李文軍 綜述 唐燁暉 審校

吉首大學(xué)附屬第四醫(yī)院老年病科，湖南 懷化418000

目前，中國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，老年人群的醫(yī)療保健任務(wù)日漸突出。老年人身體機(jī)能退化，動(dòng)脈血管逐漸硬化，心腦血管疾病高發(fā)，有別于其他年齡階段人群，老年人心血管疾病的診治有其特殊性。結(jié)合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)研究報(bào)告，1990—2015年，心血管疾病是全球范圍內(nèi)引起死亡的主要原因。老年心血管疾病患者中很大部分人需要接受介入診療，由于各種因素影響，近期國(guó)內(nèi)外發(fā)起的經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈冠脈介入診療操作在老年女性患者中的推廣力度還不夠，需要結(jié)合大量臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)給出有力的推薦。

1 冠脈介入技術(shù)入路的發(fā)展歷程

1929年德國(guó)醫(yī)生WENNERFORSΜAN在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查，揭開(kāi)了介入心臟病學(xué)的序幕，1947年SRANDER經(jīng)切開(kāi)橈動(dòng)脈進(jìn)行了胸主動(dòng)脈造影術(shù)，點(diǎn)燃了經(jīng)橈動(dòng)脈血管介入的星星之火[1]。1958年ΜASON SONES首次通過(guò)肱動(dòng)脈切開(kāi)，逆行插入特制的尖端呈弧形的導(dǎo)管，置入左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口行冠脈造影術(shù)，開(kāi)啟了冠狀動(dòng)脈介入診療新篇章。1964年，LUCIEN CAΜPEAU在魁北克蒙特利爾心臟研究所開(kāi)始進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影研究時(shí)，避開(kāi)ΜASON SONES描述的肱動(dòng)脈近端入路，選擇橈動(dòng)脈起點(diǎn)以遠(yuǎn)2～3 cm的位置作為手術(shù)切入點(diǎn)，之后嘗試經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈路徑取代動(dòng)脈切開(kāi)手術(shù)路徑，先后通過(guò)腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈等入路反復(fù)嘗試，在20多年后終于發(fā)明了橈動(dòng)脈路徑經(jīng)皮冠脈造影術(shù)[2]。1986年LUCIEN CAΜPEAU對(duì)100例患者由橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行了經(jīng)皮冠脈造影術(shù)，且將研究成果于1989年公開(kāi)發(fā)表。之后直到1992年，KIEΜENEIJ首次報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療技術(shù)，引領(lǐng)介入心臟病學(xué)進(jìn)入了又一個(gè)新的發(fā)展階段。KIEΜENEIJ之所以提倡經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈診療，因?yàn)榕c股動(dòng)脈路徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑已被證實(shí)引起的并發(fā)癥更少，允許更早的下床移動(dòng)，為病人提供更大的術(shù)后舒適性，能減少出血和各種原因引起的不良臨床事件[1]。目前經(jīng)橈動(dòng)脈路徑冠脈介入診療已經(jīng)成為指南的首選推薦[3]。盡管經(jīng)典(腕部)橈動(dòng)脈路徑(trans-radial approach，TRA)冠脈介入診療技術(shù)穿刺并發(fā)癥并不常見(jiàn)，但仍然存在不少血管并發(fā)癥，如橈動(dòng)脈痙攣、血栓性閉塞、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、骨筋膜綜合征等[4-7]。

經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑(distal trans-radial approach,d TRA)冠脈介入診療技術(shù)興起以來(lái)，不斷受到國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注，在外周及腦血管介入中的應(yīng)用也可見(jiàn)報(bào)道[8]，巴西及意大利等國(guó)家已將其作為冠脈介入的指南推薦[9]，但國(guó)內(nèi)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑冠脈介入診療技術(shù)仍僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展[10]。經(jīng)典的經(jīng)腕部橈動(dòng)脈冠脈介入診療術(shù)后，橈動(dòng)脈血管腔會(huì)變小[11]，且存在一定的閉塞風(fēng)險(xiǎn)。左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路技術(shù)在多次經(jīng)典橈動(dòng)脈介入診療術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的患者中無(wú)疑是最佳的替代技術(shù)。國(guó)內(nèi)近年來(lái)也有少許機(jī)構(gòu)逐漸開(kāi)展經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑冠脈介入診療，但以遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈冠脈造影檢查居多，對(duì)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入治療仍保持謹(jǐn)慎態(tài)度。最近國(guó)內(nèi)有醫(yī)院報(bào)道首次使用6F橈動(dòng)脈鞘管，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑給一位年輕冠心病患者植入支架并獲得了滿意效果[10]。國(guó)外也有研究報(bào)道使用7F鞘管及導(dǎo)管經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠脈介入診療手術(shù)成功且無(wú)明顯并發(fā)癥[12]。即使同側(cè)近端橈動(dòng)脈閉塞，仍然有進(jìn)行經(jīng)該側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑介入機(jī)會(huì)，也有報(bào)道經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑開(kāi)通近端橈動(dòng)脈閉塞段完成冠脈介入診療先例[13]?？梢?jiàn)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑對(duì)于介入治療常用的6F、7F導(dǎo)管使用起來(lái)并無(wú)阻礙，能夠滿足絕大部分冠脈介入診療操作的要求。有文獻(xiàn)報(bào)道稱遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與腕部橈動(dòng)脈大小并無(wú)顯著差異[14]，腕部橈動(dòng)脈可以實(shí)施的介入項(xiàng)目推廣到遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈理論上可行。

2 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑介入的優(yōu)勢(shì)

解剖上標(biāo)準(zhǔn)的橈動(dòng)脈入口位于前臂前側(cè)的遠(yuǎn)端三分之一，其位置介于皮膚和橈骨之間，容易穿刺和壓迫。橈動(dòng)脈由三部分組成，一部分在前臂，另一部分在手腕，第三部分在手掌部，手掌部橈動(dòng)脈血管掌淺支起自前臂的橈動(dòng)脈，繞過(guò)腕關(guān)節(jié)與尺動(dòng)脈的末端吻合，形成掌淺弓。橈動(dòng)脈沿著前臂橈側(cè)通向腕關(guān)節(jié)，然后向后旋轉(zhuǎn)，繞過(guò)腕骨的外側(cè)，在解剖學(xué)上的“鼻煙窩”處，通過(guò)拇指和食指之間進(jìn)入手掌，達(dá)到手的尺側(cè)與尺動(dòng)脈的掌深支匯合，形成掌深弓[14，21]。掌深弓主要形成于橈動(dòng)脈的末端，尺動(dòng)脈通過(guò)掌深支與橈動(dòng)脈吻合，掌淺弓主要由尺動(dòng)脈末端與橈動(dòng)脈吻合形成?？梢?jiàn)手部的組織有掌深弓和掌淺弓雙重供血，選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺能減少手部缺血并發(fā)癥及血管閉塞、骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[5，15]。說(shuō)明經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈冠脈介入診療技術(shù)較經(jīng)典橈動(dòng)脈途徑似乎更安全。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑作為一種新的介入診療技術(shù)入路近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外一些先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也得到了一定程度的開(kāi)展，雖然國(guó)內(nèi)這方面的報(bào)道文獻(xiàn)仍不多，但研究者發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的穿刺技術(shù)除了患者體位、穿刺點(diǎn)定位等略有不同以外，其余均與腕部橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)相似[6]。與經(jīng)典橈動(dòng)脈路徑相比，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑介入診療技術(shù)在近期國(guó)內(nèi)外研究中表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。土耳其學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑冠脈造影患者很少發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，提示選用該入路可在一定程度上避免橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生[1]。在經(jīng)典橈動(dòng)脈路徑冠脈介入診療術(shù)后，穿刺部位血腫壓迫處理不恰當(dāng)時(shí)，可導(dǎo)致血管性閉塞、血腫、動(dòng)靜脈瘺、骨筋膜室綜合征等不良后果。而對(duì)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑而言，其穿刺部位在手背部解剖“鼻煙窩”處，此處橈動(dòng)脈位置相對(duì)較表淺，按壓止血較為方便，有助于減少相關(guān)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。在經(jīng)典腕部橈動(dòng)脈路徑介入診療操作過(guò)程中，患者需要長(zhǎng)期伸直前臂且保持稍外翻狀態(tài)，手掌向上使腕部橈動(dòng)脈介入鞘管可視，長(zhǎng)時(shí)間操作時(shí)容易引起患者姿勢(shì)僵硬不適，甚至不配合，患者不經(jīng)意間的手部翻動(dòng)容易干擾手術(shù)。與之相比，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑介入時(shí)，患者手掌處于自然向下位置，姿勢(shì)相對(duì)舒適，更易于耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。在處理復(fù)雜冠脈病變及慢性閉塞病變時(shí)其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)的更加明顯。此外，在經(jīng)典橈動(dòng)脈介入術(shù)后，為了避免并發(fā)癥，患者腕部需制動(dòng)6～12 h，影響術(shù)后活動(dòng)，對(duì)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑介入手術(shù)患者而言，術(shù)后腕部關(guān)節(jié)無(wú)需制動(dòng)，并且遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)表淺易壓迫，輕微壓迫便可止血，術(shù)后壓迫時(shí)間也可相應(yīng)縮短，可以改善患者術(shù)后的體驗(yàn)。

3 左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路選擇

在國(guó)內(nèi)的橈動(dòng)脈介入診療操作中，右側(cè)徑向入路通常作為首選。因?yàn)樽髠?cè)徑向入路對(duì)操作者來(lái)說(shuō)要前傾身體操作，容易姿勢(shì)疲勞且增加放射暴露，選擇左側(cè)經(jīng)典橈動(dòng)脈路徑介入操作時(shí)，左前臂需外翻，長(zhǎng)期保持外翻姿勢(shì)容易造成患者前臂肌肉酸痛等不適。在采用遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路時(shí)是否仍然右側(cè)優(yōu)先？雖然目前沒(méi)有形成統(tǒng)一的學(xué)術(shù)意見(jiàn)。但左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑似乎更加可行，因?yàn)檫h(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路已經(jīng)改變了左側(cè)橈動(dòng)脈入路時(shí)手臂外翻不適的劣勢(shì)，同時(shí)對(duì)于大部分“右利手”患者而言，介入術(shù)后右手腕關(guān)節(jié)能自由活動(dòng)，保持了基本功能，進(jìn)一步提高了術(shù)后的舒適性。在國(guó)外經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑冠脈介入診療技術(shù)的研究中，有許多采用經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑[12-13，17]，患者手掌大多自然向下放置在左側(cè)或者右側(cè)腹股溝附近，不容易姿勢(shì)疲勞，可以耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)[15]。選擇經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑冠脈介入對(duì)于中國(guó)患者人群來(lái)說(shuō)理應(yīng)更加有利，對(duì)于習(xí)慣于右側(cè)入路的中國(guó)冠脈介入術(shù)者而言，左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路還需積極推廣。

4 老年女性患者遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路選擇

有資料顯示，人體橈動(dòng)脈血管相對(duì)細(xì)小，中國(guó)漢族人群橈動(dòng)脈的平均直徑為3.04 mm×0.43 mm，其中男性為(3.12 mm×0.41 mm，女性為(2.75 mm×0.38 mm，而遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈屬橈動(dòng)脈分支，血管直徑可能更小，鼻煙窩處遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑約為2.5 mm(范圍1.5～4.1 mm)[18-20]?；蛟S考慮到女性患者身材較矮小，血管相對(duì)較小而穿刺難度更大等原因，在國(guó)內(nèi)外關(guān)于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的研究報(bào)道中，受試對(duì)象多為男性[21]，部分試驗(yàn)受試對(duì)象男性占比達(dá)80%以上，將身材偏小的女性患者剔除在受試人群之外。尤其是老年女性患者多伴有血管動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性較差，血管搏動(dòng)較弱或合并有房顫等心律失常，更加增加了穿刺難度，使經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑冠脈介入在老年女性患者中推廣更加困難。但檢索發(fā)現(xiàn)國(guó)外有研究表明身高體重因素并不是影響橈動(dòng)脈直徑大小的要素，而相關(guān)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入研究中并未發(fā)現(xiàn)性別與手術(shù)成功率有確切關(guān)聯(lián)[22]。盡管遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入技術(shù)較經(jīng)典橈動(dòng)脈路徑開(kāi)展較晚，穿刺難度較大，但參與研究術(shù)者熟練掌握了經(jīng)典橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后，隨著穿刺熟練度逐漸提高可以克服遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺難點(diǎn)[23]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率相對(duì)經(jīng)典橈動(dòng)脈低，但對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程成功率無(wú)顯著差異[24]。對(duì)穿刺難度太大的患者可以選擇在超聲引導(dǎo)下行穿刺，將大大提高穿刺成功率且減少并發(fā)癥[8]。但常規(guī)使用超聲無(wú)疑會(huì)增加患者費(fèi)用，需謹(jǐn)慎采取。

5 結(jié)語(yǔ)

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有小規(guī)模研究表明遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療技術(shù)安全可行，但在特殊人群當(dāng)中的安全性并無(wú)進(jìn)一步的研究證據(jù)。老年女性這一特殊群體的經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入診療是否安全可靠？目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)無(wú)相關(guān)研究解釋。臨床工作中面對(duì)低體重的老年女性患者人們通常會(huì)想當(dāng)然的認(rèn)為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路不合適，但是事實(shí)并非就是如此。在經(jīng)典橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療當(dāng)中，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈路徑是常規(guī)入路，但隨著遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)的推廣，對(duì)于大多數(shù)的“右利手”患者而言，改用左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑理論上更加合適。目前國(guó)內(nèi)的冠脈介入術(shù)者偏好于右側(cè)經(jīng)典橈動(dòng)脈入路，在將來(lái)的“遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入診療時(shí)代”似乎可以考慮左側(cè)入路優(yōu)先。但老年女性患者經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈冠脈介入診療技術(shù)的安全可行性還無(wú)定論，需試驗(yàn)數(shù)據(jù)解答疑問(wèn)，以便遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入診療技術(shù)的全面推廣。