王旗，汪滿金，丁龍生，花麗君

銅陵市市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000

腹股溝疝是常見的以腹腔內(nèi)臟器在腹股溝區(qū)突出為特征的外科常見病癥[1]，發(fā)病率約占0.06%，男性較為多見[2]，如未得到及時處理，疝逐漸增大造成腸梗阻，繼而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等嚴重并發(fā)癥[3]。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)破壞了腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，存在疼痛感重、復(fù)發(fā)率高、愈合慢等弊端[4]，因而采用移植人工合成材料以加強腹股溝管后壁的無張力修補術(shù)正逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，明顯減輕了病人手術(shù)相關(guān)性疼痛，并降低了腹股溝疝的復(fù)發(fā)率[5]。但術(shù)后切口感染尤其補片相關(guān)性感染是腹股溝疝無張力修補術(shù)常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人住院時間延長，醫(yī)療負擔加重，甚至危及生命[6]。基于此，為進一步探究腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染的危險因素，給臨床篩查高危人群和制定防治措施提供科學依據(jù)，本研究選取2017年1月至2019年12月因腹股溝疝于我院行無張力修補術(shù)的病人作為研究對象并納入其臨床資料，使用Logistic回歸對發(fā)生術(shù)后切口感染的獨立危險因素進行分析，并建立相關(guān)列線圖預(yù)測模型。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標準

采用回顧性分析方法，收集2017年1月至2019年12月因腹股溝疝于我院行無張力修補術(shù)的病人作為訓(xùn)練集對象。入選標準：(1)臨床和所需資料完整；(2)符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》中的診斷標準[7]。排除標準：(1)認知功能和溝通障礙者；(2)腹股溝雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝或嵌頓疝者；(3)嚴重心、肺、肝、腎等功能不全者；(4)入院前已發(fā)生感染者。共納入188例腹股溝疝病人，年齡為(63.2±11.5)歲(18～88歲)。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中的相關(guān)規(guī)定[8]對病人進行分組，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，發(fā)生感染的病人14例，未感染的病人174例，分別設(shè)為感染組和未感染組。另按照相同標準選取2016年1月至2016年12月我院的67例腹股溝疝病人作為驗證集。本次研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會審批通過[銅醫(yī)倫審(2016)第(002)號]。

所有病人均由同一手術(shù)團隊進行手術(shù)，術(shù)前給予麻醉，切開皮膚、皮下腹外斜肌腱膜，充分游離出精索，將準備好的填充物置入疝環(huán)缺損，再用纖維網(wǎng)片縫合于腹股溝管腹壁，最后重建外環(huán)口將切口逐層安全關(guān)閉。

二、觀察指標

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取所有納入腹股溝疝病人的臨床資料，并做回顧性分析。具體納入資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥、疝類型、疝囊大小、補片類型、手術(shù)時間、麻醉方式、預(yù)防性應(yīng)用抗生素和急診手術(shù)。

三、統(tǒng)計學分析

試驗數(shù)據(jù)采用SPSS(22.0版)統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。篩選獨立危險因素選用Logistic回歸方程，列線圖采用R(R3.5.3)軟件包，應(yīng)用rms程序包，建立列線圖預(yù)測模型。同時應(yīng)用caret程序包進行Bootstrap法做內(nèi)部驗證，外部驗證通過驗證集完成。采用rms程序包計算一致性指數(shù)(C-index，C指數(shù))。采用ROCR及rms程序包作受試者工作特征(ROC)曲線。

結(jié) 果

一、兩組臨床資料單因素分析

兩組病人性別、吸煙史、高血壓、冠心病、疝類型、疝囊大小、補片類型、麻醉方式和預(yù)防性應(yīng)用抗生素等信息差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而年齡、BMI、糖尿病、低蛋白血癥、手術(shù)時間和急診手術(shù)等資料差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，詳見表1。

二、多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以術(shù)后感染情況為因變量，以感染組和未感染組單因素分析中有統(tǒng)計學意義的6個項目(年齡、BMI、糖尿病、低蛋白血癥、手術(shù)時間和急診手術(shù))為自變量，進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果表明：步驟1中發(fā)現(xiàn)BMI項的P值(0.569)大于0.05，因此予以剔除，最后納入腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染的獨立危險因素為：年齡≥60歲[OR=6.638，95%CI(1.521,28.966)]，糖尿病[OR=7.924，95%CI(1.891,33.201)]，低蛋白血癥[OR=5.136，95%CI(1.086,24.294)]，手術(shù)時間≥30 min[OR=7.354，95%CI(1.565,34.551)]及急診手術(shù)[OR=8.294，95%CI(1.903,36.158)]，均P<0.05,結(jié)果顯示均與術(shù)后切口感染高度相關(guān)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

三、預(yù)測腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染的列線圖風險模型的建立

本研究基于篩選出的獨立危險因素，建立預(yù)相關(guān)列線圖預(yù)測模型，見圖1。并對該模型進行驗證，內(nèi)部驗證采用Bootstrap法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次)，外部驗證通過驗證集完成。校正曲線驗證顯示訓(xùn)練集和驗證集預(yù)測值同實測值均基本一致，見圖2。ROC曲線驗證顯示內(nèi)外部驗證的C指數(shù)分別為0.904和0.854，見圖3。C指數(shù)越接近1表明預(yù)測能力越好，說明本研究列線圖模型具有良好的預(yù)測能力。

圖1 預(yù)測腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染的列線圖風險模型的建立

圖2 列線圖模型預(yù)測腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染風險的驗證 A.訓(xùn)練集的校正曲線；B.驗證集的校正曲線

討 論

腹股溝疝是臨床常見的外科病癥，據(jù)報道[9]，男性患腹股溝疝的終身風險為27%～43%，女性為3%～6%。目前疝修補術(shù)是最有效的治療手段，傳統(tǒng)的疝修補術(shù)是將腹股溝區(qū)不同的解剖結(jié)構(gòu)組織和解剖層次生硬縫合，這種手術(shù)方式既會增加病人的手術(shù)疼痛感，又達不到真正的組織愈合。隨著醫(yī)療技術(shù)和生物材料的不斷進步，采用補片材料植入性技術(shù)的無張力修補術(shù)正逐漸取代了傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，并在臨床上證明具有創(chuàng)傷小、疼痛感輕、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢[10]，但術(shù)后切口感染仍是影響無張力疝修補術(shù)治療效果和病人預(yù)后的重要因素。本次研究中腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染的發(fā)生率為7.45%(14/188)，與李澤等[11]報道的中國急診腹部手術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率(7.5%)相近，但明顯低于彭海波[12]報道中傳統(tǒng)疝修補術(shù)的切口感染率(16.7%)，說明行無張力修補術(shù)較傳統(tǒng)疝修補具有降低術(shù)后切口感染率的優(yōu)勢，但仍然存在一定的感染風險。無張力疝修補術(shù)后切口感染的原因主要有：(1)病人自身。年老、肥胖、糖尿病、低蛋白血癥及其他免疫系統(tǒng)疾病等諸多因素可導(dǎo)致病人機體免疫功能低下，全身健康狀態(tài)較差，易受到病原微生物侵襲。(2)醫(yī)源性感染。術(shù)前皮膚、器械、敷料等消毒不徹底，術(shù)中切口局部止血不徹底，補片放置不合理等原因，導(dǎo)致出現(xiàn)血腫、無效腔或異物殘留等現(xiàn)象，從而易繼發(fā)感染[13]。

國內(nèi)外均報道腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染的危險因素較多[14-15]，本研究通過調(diào)取病人的臨床資料并結(jié)合報道中公認的危險因子，較為全面地篩選出無張力疝修補術(shù)后切口感染的獨立危險因素：(1)年齡≥60歲。年齡≥60歲的老年人隨著年齡的漸增，各項臟器功能逐步衰退，免疫監(jiān)視功能逐漸降低，使機體免疫細胞對病原菌的清除能力下降。同時高齡病人往往合并慢性疾病較多，營養(yǎng)狀態(tài)不良，身體素質(zhì)較差，導(dǎo)致抵御外來病原微生物的侵襲能力和自身修復(fù)功能明顯下降，故老年人是術(shù)后切口感染的易感人群[16]。(2)糖尿病。糖尿病病人由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，白細胞殺菌能力降低，抗體、補體、免疫球蛋白等合成減少，造成免疫力低下。且手術(shù)刺激可使機體發(fā)生應(yīng)激進一步加重高血糖癥，促進細胞因子釋放，抑制免疫系統(tǒng)，增加機體對細菌的易感性。同時，高血糖狀態(tài)可降低纖維母細胞、肉芽組織的形成，造成切口愈合緩慢，從而更易發(fā)生感染[17]。(3)低蛋白血癥。低蛋白血癥是各種原因?qū)е碌牡撈胶?，主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，病人皮下脂肪和骨骼肌消耗顯著，免疫力功能及術(shù)后恢復(fù)能力低下，易受到病原微生物的侵襲[18]。(4)手術(shù)時間≥30 min。由于微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，手術(shù)時間越長會導(dǎo)致切口暴露時間越長，切口與外界病原微生物接觸的概率越大，同時手術(shù)復(fù)雜會使醫(yī)護人員的體力大量消耗，可能導(dǎo)致術(shù)中無菌操作不合格的概率增大，故術(shù)后切口感染率與手術(shù)時長呈正相關(guān)關(guān)系[19]。(5)急診手術(shù)。行急診手術(shù)的病人由于病情危急，醫(yī)務(wù)人員無法詳細了解病人的基礎(chǔ)疾病史和機體狀況，未能充分進行術(shù)前準備，導(dǎo)致手術(shù)具有一定的盲目性，術(shù)后切口感染率較擇期手術(shù)往往更高。本次研究中兩組病人單因素分析中BMI項差異有統(tǒng)計學意義，因BMI≥24 kg/m2的高體質(zhì)量病人體型肥胖，腹部脂肪堆積過多，血運較差，術(shù)后切口部位易發(fā)生脂肪組織無菌性壞死，脂肪液化，繼而誘發(fā)感染[20]。但Logistic回歸分析顯示其P>0.05，因予以剔除，這可能是由于本次研究納入對象均來自于單中心，同時樣本量有限，存在潛在的數(shù)據(jù)偏倚。

列線圖是一種基于多因素回歸模型，將多個臨床指標整合后繪制而成的可視化圖形。圖形主要由不同的高低線段組成，能夠使臨床科學方便地預(yù)測不良事件的發(fā)生概率[21]。本研究中根據(jù)篩選出的5項獨立危險因素(年齡≥60歲、糖尿病、低蛋白血癥、手術(shù)時間≥30 min及急診手術(shù))建立了列線圖模型，臨床人員可根據(jù)行無張力修補術(shù)的腹股溝疝病人各指標情況選擇線段端點，向上對評分線段做垂直線以獲取相應(yīng)評分值，將各項評分值求和后在總分線段上找到對應(yīng)點，并向下做垂直線即可得出術(shù)后切口感染的預(yù)測概率。經(jīng)驗證列線圖在預(yù)測操作系統(tǒng)顯示了良好的準確性，故臨床人員可以根據(jù)此次列線圖來個體化預(yù)測術(shù)后切口感染的發(fā)生率，并作好針對性的預(yù)防措施。臨床應(yīng)做好病人術(shù)前的清潔和皮膚準備，圍手術(shù)期合理使用抗生素，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，注意保護切口，在保證療效的前提下盡量縮短手術(shù)時間，對肥胖病人縫合時應(yīng)將皮下組織全層縫合，不留死腔。同時對于分值高于220分的高危病人應(yīng)予以高度重視，加強術(shù)后支持治療，及時糾正不良狀態(tài)，糖尿病病人血糖應(yīng)盡量控制在適宜范圍即5.6～11.2 mmol/L內(nèi)，并鼓勵低蛋白血癥病人補充富含蛋白食物，血漿清蛋白低于30 g/L時予以人體清蛋白制劑治療。

綜上所述，年齡≥60歲、糖尿病、低蛋白血癥、手術(shù)時間≥30 min及急診手術(shù)是腹股溝疝無張力修補術(shù)后切口感染的獨立危險因素，筆者建立的列線圖預(yù)測模型具有準確的預(yù)測能力和區(qū)分度，值得進一步推廣使用。