熊明月，唐妍妍，曹黎花，黃 典，李曉丹，譚 潔

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙410208；

2永州市中心醫(yī)院，湖南 永州425000；

3海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?60106

腦卒中常伴意識障礙、認(rèn)知障礙、肢體運(yùn)動障礙、言語障礙、情緒障礙等問題，是人類致殘的首要病因［1］。急性卒中患者中失語癥發(fā)生率約為16.6%［2］，卒中后失語癥（post-stroke aphasia，PSA）是指卒中導(dǎo)致語言中樞受損而出現(xiàn)的患者自發(fā)講話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫等6個部分語言能力的受損或者喪失，進(jìn)而導(dǎo)致日常溝通及活動受阻［3］。根據(jù)流暢度表現(xiàn)可分為流暢性失語及非流暢性失語，目前，臨床上針對非流暢性失語癥常見干預(yù)措施包括言語-語言訓(xùn)練、中西藥物、高壓氧、非侵入性腦部刺激、針灸等綜合手段，但仍存在治療延續(xù)性欠佳，依從性不足，整體康復(fù)效果欠佳［4］。近年來，頭針結(jié)合中醫(yī)理論與大腦皮層功能定位頭皮投影理論，取得較好的臨床療效，涌現(xiàn)諸多學(xué)派如焦氏、方氏頭針。近幾年歐美研究人員亦開始將移動設(shè)備如平板電腦引入失語癥康復(fù)領(lǐng)域，通過開發(fā)相關(guān)軟件進(jìn)行失語癥遠(yuǎn)程管理及家庭延續(xù)性治療，是未來失語癥治療的發(fā)展趨勢之一［5］。本研究利用智能手機(jī)這一移動設(shè)備導(dǎo)入訓(xùn)練素材及下載相關(guān)應(yīng)用程序，為失語癥患者設(shè)計相關(guān)言語訓(xùn)練項(xiàng)目，并結(jié)合頭針進(jìn)行臨床干預(yù)，以期探索一種適宜基層開展的新型失語癥綜合療法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中國腦血管疾病分類之腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)頭部影像學(xué)結(jié)果確診。②非流暢性失語癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照西方失語癥成套測驗(yàn)（the western aphasia battery，WAB）各項(xiàng)評分確定為失語癥，且分型屬于非流暢性失語，即言語流暢度評分為0～4分。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①18～70歲，呼吸、脈搏及血壓等基本情況穩(wěn)定，意識清醒且能配合言語評估及治療，卒中發(fā)生1周以上、6個月以內(nèi)；②經(jīng)WAB評估確定為非流暢性失語癥；③初次發(fā)病或多次發(fā)病不伴言語障礙；④不伴帕金森、血管性癡呆等疾?。虎莅l(fā)病前有使用智能手機(jī)的經(jīng)驗(yàn)，且能完成模擬訓(xùn)練。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病前從未接觸普通話的少數(shù)民族或山區(qū)人群；②多次發(fā)病且遺留語言功能障礙；③合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或焦慮抑郁等情緒；④合并明顯視聽覺問題；⑤不能配合語言功能檢查者；⑥存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)并發(fā)癥、不良事件或特殊反應(yīng)，不宜繼續(xù)實(shí)驗(yàn)；②中途停止治療。

1.2 一般資料

選取永州市中心醫(yī)院2020年2—12月門診及住院治療的腦卒中后非流暢性失語癥患者46例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組各23例，觀察組1例因跌倒骨折退出治療，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，對照組2例因個人原因中途停止治療，1例轉(zhuǎn)縣級醫(yī)院治療，最終分別納入20例。2組一般情況包括年齡、病程、性別、職業(yè)、臨床診斷及受教育程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)永州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 2組根據(jù)障礙情況給予PT、OT及物理治療等綜合康復(fù)，促進(jìn)患者整體功能恢復(fù)。針對語言障礙，對照組依次進(jìn)行常規(guī)言語訓(xùn)練及頭針治療。

2.1.1.1 常規(guī)言語訓(xùn)練：包括利用教具、圖卡等在治療室內(nèi)進(jìn)行的一對一口顏面動作、聽理解、復(fù)述、命名、日常溝通、閱讀及書寫訓(xùn)練。每次30 min，1次／d，5次／周，共治療4周。

2.1.1.2 頭針治療：參照焦氏頭針功能分區(qū)理論體系及《針灸技術(shù)操作規(guī)范第二部分：頭針》進(jìn)行規(guī)范定位治療。分別針刺言語一、二、三區(qū)，由前后正中線中點(diǎn)向后移0.5 cm，隨后連接至眉枕線與鬢角發(fā)際前緣相交處，此區(qū)下2／5部分即為言語一區(qū)；頂骨結(jié)節(jié)下2 cm處引3 cm長直線，使其平行于前后正中線，此即為言語二區(qū)；由耳尖直上1.5 cm，向前后各引2 cm水平線為暈聽區(qū)，暈聽區(qū)中點(diǎn)向后引4 cm長水平線為言語三區(qū)。具體操作流程如下：患者取適宜體位，暴露相應(yīng)頭皮，常規(guī)消毒，然后采用華佗牌0.3 mm×40 mm規(guī)格不銹鋼針，針體與頭皮呈30度角快速進(jìn)入，當(dāng)針尖到達(dá)帽狀腱膜下層時行捻轉(zhuǎn)手法2 min（200 r／min），后使針與頭皮平行深入3～5 cm，再行提插手法2 min，最后留針30 min，1次／d，5次／周，共治療4周。

2.1.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加智能手機(jī)言語訓(xùn)練，每日1次，共50 min。在第1次失語癥評估結(jié)束后，言語治療師對家屬進(jìn)行智能手機(jī)言語訓(xùn)練督導(dǎo)培訓(xùn)，并完成1次治療室內(nèi)模擬訓(xùn)練，確保家屬及患者掌握訓(xùn)練形式。發(fā)放訓(xùn)練考勤卡，用于家屬對照完成訓(xùn)練內(nèi)容，記錄每日訓(xùn)練時長及訓(xùn)練次數(shù)，治療師于次日對照考勤卡確認(rèn)前1 d訓(xùn)練完成情況。具體訓(xùn)練項(xiàng)目包括口顏面動作訓(xùn)練、表達(dá)訓(xùn)練及交流訓(xùn)練，家屬在適宜時間提供手機(jī)，提示患者開始訓(xùn)練，并確保訓(xùn)練不受外界干擾，同時在患者停頓時給予適當(dāng)提示。為避免訓(xùn)練內(nèi)容與評估項(xiàng)目吻合而干擾評估結(jié)果造成偏倚，所有視頻錄制的訓(xùn)練項(xiàng)目均制成對應(yīng)圖片，在2組的常規(guī)訓(xùn)練中同步進(jìn)行。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.1.2.1 口顏面動作訓(xùn)練 針對存在口顏面失用及言語失用的患者，言語治療師分別錄制口顏面動作視頻如張嘴、咂唇、伸舌、鼓腮等，言語輪替動作如“a、i、u”“ba-da-la”“哥哥-弟弟”等，患者對照視頻進(jìn)行模仿練習(xí)，每次10 min，1次／d，共訓(xùn)練2周（第1～2周）。

2.1.2.2 表達(dá)訓(xùn)練 將日常生活涉及的用品及活動（包括一日三餐、水果、衣物、電器、日常用品、交通工具、洗漱、休閑娛樂）分別以情景視頻形式提前錄制，共120條，分成4組，并分次導(dǎo)入家屬手機(jī)內(nèi)，在家屬引導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練?；颊吒S每個視頻語音復(fù)述5次，每日完成30個視頻練習(xí)，1次／d，每次20 min，每周更換1次訓(xùn)練內(nèi)容，共訓(xùn)練4周。

2.1.2.3 交流板訓(xùn)練 通過智能手機(jī)圖片存儲系統(tǒng)為患者提供電子溝通交流板，包括生活場景（進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移、行走及娛樂）、訓(xùn)練場景（運(yùn)動治療、作業(yè)治療、語言治療、輸液、高壓氧、針灸及理療）、相關(guān)家庭人物及醫(yī)務(wù)人員，家屬根據(jù)言語治療師設(shè)計的主題出示交流板供患者進(jìn)行輔助表達(dá)，20 min／d，共訓(xùn)練4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 WAB語言功能評估 選取WAB言語項(xiàng)目中的聽理解、命名、復(fù)述、自發(fā)言語及失語商（Aphasia Quotient，AQ）作為觀察指標(biāo)，失語商＝（聽理解／20＋自發(fā)言語＋命名／10＋復(fù)述／10）×2，反映失語患者整體語言能力，正常AQ為98.4～99.6分，AQ＜93.8分為失語癥。通過以上指標(biāo)評估失語癥患者各項(xiàng)語言功能的改善情況，得分越高，代表語言能力越好。

2.2.2 BDAE失語嚴(yán)重程度分級 言語治療師根據(jù)患者整體語言表現(xiàn)采用波士頓診斷性失語癥檢查（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）嚴(yán)重程度分級進(jìn)行失語程度評定，通過分級變化來判斷語言功能改善情況。具體分為0～5級：①表達(dá)、理解均存在明顯障礙為0級，語言障礙最為嚴(yán)重；②可說出或理解少量詞匯為1級；③能理解或表達(dá)簡單短語，但有明顯語法錯誤為2級；④日常用語的理解和表達(dá)無明顯錯誤為3級；⑤對復(fù)雜談話理解困難，可以較好表達(dá)自己意愿，但言語不流暢為4級；⑥有極輕微理解或表達(dá)障礙，僅自己能察覺為5級。

2.2.3 CADL-T 通過實(shí)用性語言交流能力檢查（communication activities of daily living test，CADLT）評估患者治療前后的實(shí)用性日常溝通能力，共34個分測項(xiàng)目，每個項(xiàng)目均為0～4分，總分為136分，得分越高，代表實(shí)用性交流能力越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法進(jìn)行差異性分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用（M，Quartile）描述，使用非參數(shù)檢驗(yàn)（2組別使用u檢驗(yàn)，治療前后使用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)）進(jìn)行差異性分析。對于計數(shù)資料，使用頻數(shù)的形式進(jìn)行描述，使用χ2分析法（包括連續(xù)性校正法）。等級資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，本次檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后WAB各項(xiàng)評分比較

治療前，2組自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、AQ各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療前后組內(nèi)比較，自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、AQ等各項(xiàng)得分明顯高于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前后組內(nèi)復(fù)述、命名及AQ得分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但自發(fā)言語及聽理解得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組間各項(xiàng)得分比較，觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后WAB各項(xiàng)評分及AQ值比較（M，Quartile） 分Table 2 Comparison of WAB scores between two groups before and after treatment（M，Quartile）S cores

3.2 2組治療前后BDAE嚴(yán)重程度分級比較

治療前，2組BDAE分級分布，觀察組中有4例為0級，10例為1級，6例為2級；對照組中有6例為0級，9例為1級，4例為2級，1例為3級，2組分布情況經(jīng)差異檢驗(yàn)得出Z＝-0.554，P＝0.620，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。觀察組治療后共有1例為0級，1例為1級，8例為2級，5例為3級，5例為4級；對照組共有3例為0級，4例1級，8例為2級，3例為3級，2例為4級，2組分布情況經(jīng)差異檢驗(yàn)得出Z＝-2.030，P＝0.042，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后觀察組失語嚴(yán)重程度分級明顯優(yōu)于對照組。

3.3 2組治療前后CADL-T評分比較

觀察組治療前后CADL-T得分進(jìn)步明顯，對比分析Z＝-3.922，P＝0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療前后CADL-T得分稍有改善，對比分析Z＝-1.403，P＝0.161，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前，2組CADL-T得分進(jìn)行差異組間比較，Z＝-0.291，P＝0.301，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；治療后組間比較，Z＝-4.099，P＝0.001，觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 2組治療前后BDAE嚴(yán)重程度分級比較（n，%）Table 3 Comparison of BDAE severity grade between two groups before and after treatment（n，%）

表4 2組治療前后CADL-T評分比較（M，Quartile） 分Table 4 Comparison of CADL-T scores between two groups before and after treatment（M，Quartile）S cores

4 討 論

失語癥作為腦血管病后常見并發(fā)癥，多因大腦語言功能區(qū)和相關(guān)語言網(wǎng)絡(luò)受到損害所致［7］，因此治療關(guān)鍵應(yīng)在腦部。中醫(yī)認(rèn)為頭為精明之府、諸陽之會，“靈機(jī)記性在腦者”，頭部腧穴與言語功能密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究表明，針刺語言中樞和病灶部位的頭皮投影區(qū)，可改善病灶部位及語言區(qū)域血液供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，激活語言中樞，最終恢復(fù)其神經(jīng)傳導(dǎo)通路［8］。焦氏頭針根據(jù)腦功能解剖將頭部刺激區(qū)分為13區(qū)，本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用焦氏頭針定位理論對非流暢性失語癥患者進(jìn)行頭針治療，因此2組治療后復(fù)述、命名及AQ值均有不同程度提升，與劉薇等［9-10］研究結(jié)果一致。

失語癥現(xiàn)代康復(fù)新技術(shù)層出不窮，但言語訓(xùn)練仍是治療失語癥最基礎(chǔ)且有效的方式之一。研究已證明失語癥訓(xùn)練效果在一定程度上與訓(xùn)練強(qiáng)度呈正相關(guān)，但在目前我國失語癥治療維持每天1次，30 min／次，且大部分地區(qū)醫(yī)保政策不涵蓋語言訓(xùn)練的情況下，如何有效提高失語癥訓(xùn)練強(qiáng)度及深度是亟須解決的問題。

4.1 智能手機(jī)言語訓(xùn)練結(jié)合頭針可改善失語癥患者自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名及AQ得分

受年齡及文化水平等影響，目前我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的失語癥患者極少部分能在醫(yī)院和家中使用計算機(jī)、平板電腦和智能手機(jī)進(jìn)行言語訓(xùn)練［11］。GUO等［12］利用iPad的Access2Aphasia軟件進(jìn)行的失語癥遠(yuǎn)程評估與面對面評估結(jié)果進(jìn)行比較，具有高度一致性，提示未來失語癥評估與治療的模式將逐步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程化。KURLAND等［13-14］對慢性失語癥患者進(jìn)行了基于iPad的家庭訓(xùn)練，通過在iBooks作者中創(chuàng)建文本，在圖片、文字和視頻中添加語義、音位和正字法線索為患者提供訓(xùn)練，結(jié)果報告不同程度失語患者均得到提高，提示iPad在個性化的家庭實(shí)踐中有很大的潛力來維持和加強(qiáng)傳統(tǒng)失語癥的康復(fù)效果。同時已有學(xué)者利用Neolexon?軟件對早期失語癥進(jìn)行多中心對照研究干預(yù)，探索移動設(shè)備在早期失語癥訓(xùn)練中的價值［15］。國內(nèi)暫無關(guān)于移動設(shè)備技術(shù)運(yùn)用于失語癥康復(fù)領(lǐng)域的臨床研究?？紤]到本地失語癥患者年齡跨度大、受教育程度低以及家屬參與訓(xùn)練的質(zhì)量控制問題，本研究根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用裆盍?xí)慣設(shè)計基礎(chǔ)口顏面動作、日常圖片及動作視頻訓(xùn)練內(nèi)容，通過智能手機(jī)這一移動設(shè)備為40例亞急性期非流暢性失語癥患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練4周，每周更新訓(xùn)練內(nèi)容，通過考勤卡確保所有患者均完成20次訓(xùn)練。在本次研究中對照組自發(fā)言語及聽理解改善不明顯，符合以往臨床研究，提示傳統(tǒng)治療手段對于失語癥患者的自發(fā)言語及聽理解改善有限。相比之下，觀察組的自發(fā)言語、聽理解改善明顯，同時治療后觀察組的復(fù)述、命名及AQ得分明顯高于對照組，其機(jī)制可能為：①該方式大大增加了語言訓(xùn)練強(qiáng)度及維度，不造成額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者及家屬依從性強(qiáng)；②人類核心鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system，MNS）與大腦核心語言功能區(qū)重疊，當(dāng)觀看具有現(xiàn)實(shí)意義且能被理解的動作時可激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，激活語義理解、詞匯提取及輸出通路［16-18］。本研究中智能手機(jī)言語訓(xùn)練中的日常常見動作視頻的觀看、復(fù)述及命名有效地激活了各語言通路，因而有效提升了患者自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名以及AQ值，一定程度上改善了BDAE分級。

4.2 智能手機(jī)言語訓(xùn)練結(jié)合頭針可改善失語癥患者語言嚴(yán)重程度及實(shí)用性交流能力

本次研究通過指導(dǎo)及協(xié)助患者使用照相機(jī)圖片存儲系統(tǒng)進(jìn)行輔助交流，不僅從視聽途徑反復(fù)輸入刺激，強(qiáng)化語音輸入及輸出，對患者交流自信的建立亦有幫助。針對失語癥的輔助與替代溝通系統(tǒng)多以紙質(zhì)版的圖冊或字卡為主，因攜帶及保存不便，實(shí)際運(yùn)用率低。本研究嘗試通過照相機(jī)圖片系統(tǒng)將其電子化，便于制作及使用，提高實(shí)踐頻率，一定程度改變了失語癥患者的生活模式，提高了其日常溝通能力和生活質(zhì)量。因此與對照組的傳統(tǒng)治療相比，觀察組實(shí)用交流能力得到有效提升，與美國阿德勒失語癥中心相關(guān)研究結(jié)果一致，該中心在失語癥訓(xùn)練中引入iPad內(nèi)置軟件和應(yīng)用商城常見APP包括日常溝通輔助程序（如照相機(jī)）、娛樂程序（如會說話的湯姆貓）以及認(rèn)知言語輔助程序（如日歷）幫助患者進(jìn)行日常交流［19］。此外，SITREN等［20］發(fā)現(xiàn)基于移動設(shè)備的失語癥訓(xùn)練會受到患者執(zhí)行能力及視空間注意能力的影響。因此，評估及提高患者設(shè)備操作能力及認(rèn)知功能是基于移動設(shè)備進(jìn)行言語訓(xùn)練的重要方面。本研究排除具有明顯認(rèn)知障礙、視聽覺功能問題的患者，選取具備智能手機(jī)操作經(jīng)驗(yàn)且保留文字閱讀能力的患者，確?；颊吣軓拇隧?xiàng)治療中獲益。

5 小 結(jié)

綜上所述，智能手機(jī)言語訓(xùn)練結(jié)合頭針治療對腦卒中后非流暢性失語患者的自發(fā)自語、復(fù)述、聽理解、命名、AQ、BDAE失語癥嚴(yán)重程度分級及實(shí)用交流能力有明顯改善作用。隨著移動技術(shù)在失語癥評估治療領(lǐng)域的快速發(fā)展，根據(jù)患者失語癥類型、年齡、興趣及意愿選擇合適的應(yīng)用程序尤為關(guān)鍵，核心原則在于根據(jù)治療方案來選擇應(yīng)用程序，而不是讓應(yīng)用程序左右治療方案。此療法可行性高、效果明顯，值得臨床及家庭應(yīng)用，同時為未來開展失語癥遠(yuǎn)程治療、管理以及失語癥移動管理平臺開發(fā)等提供臨床支持，但本研究樣本量不足，未進(jìn)行失語癥亞型討論及遠(yuǎn)期語言功能評估，未對無效病例深入探究。未來需要多中心、大樣本量、失語癥各亞型的研究，為智能手機(jī)介導(dǎo)下的言語訓(xùn)練程序的科學(xué)設(shè)計和臨床觀察提供可靠依據(jù)。