肖仔仙，陳 謙，孟殿懷*

1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；

2南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京210000

腦卒中患者發(fā)生跌倒的最重要的風險因素之一是平衡能力下降，所以在臨床治療、護理以及社區(qū)康復中，評定腦卒中患者的平衡能力對于判定患者疾病嚴重程度、預后，制定康復方案以及評價康復效果，最終促進患者的康復和提高其生活質量，都具有十分重要的意義［1］。姿勢是影響人體平衡的重要因素之一［2-4］，其中支撐面積對人體平衡功能更加重要。一般而言，在站立和步行時，支撐面積可以指雙腳及其之間的面積；對個體而言，站立位雙足間的距離與支撐面積之間有一定的相關性。陳謙和孟殿懷［5］前期的研究表明，健康青年人在靜態(tài)站立時，雙下肢間有最適距離，在這種距離下，站立靜態(tài)平衡功能最佳。對于腦卒中患者而言，是否仍有類似的表現呢？如果有，在臨床對相應患者進行站立平衡的康復治療中注意保持雙下肢間一定的距離就顯得尤為重要。本研究重點探討腦卒中偏癱恢復期患者不同雙足間距離對其靜態(tài)平衡參數的影響，旨在為臨床腦卒中患者平衡功能訓練提供理論基礎。

1 研究對象

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①符合1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準［6］，并經頭顱CT或MRI檢查證實；②年齡18～80歲；③首次、單側發(fā)病，病程0.5～6個月；④病情穩(wěn)定，認知正常［簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）＞24分］，可接受連續(xù)性指令；⑤能夠獨立無輔助站立30 s以上；⑥簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①合并嚴重器質性疾病如骨折、惡性高血壓、惡性腫瘤等；②有影響站立平衡的中度以上的肢體疼痛、視力障礙等；③偏側空間忽視或偏盲；④小腦病變或影響雙側肢體功能的腦干病變；⑤嚴重精神疾病；⑥已經妊娠或準備近期妊娠女性。

1.2 一般資料

研究對象為2017年2月—2019年6月期間在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）棲霞康復院區(qū)住院的腦卒中患者。使用Stata V15.1統(tǒng)計軟件進行樣本量估算，根據檢驗水準α＝0.05，每組樣本量n＝30，效應量0.40，計算的power為93%，可以滿足研究要求。共選取受試者30例，其中男17例，女13例；平均年齡（57.93±13.16）歲；平均體質量（66.28±13.82）kg；平均身高（165.79±8.23）cm；平均下肢長度（79.03±6.28）cm；腦出血10例，腦梗死20例；癱瘓側左側13例，右側17例；平均病程（3.23±2.81）個月。

2 方 法

2.1 評價方法

本研究靜態(tài)平衡功能評估采用意大利Tecnobody公司生產的Pro-Kin平衡評估訓練儀（型號PK-245），評估踏板的直徑為50 cm［7］。評估前向受試者清晰解釋評估的方式、流程、目的和注意事項，確保患者充分理解，并能夠充分配合。在整個評估過程中保持周圍環(huán)境的安靜。

將平衡儀自帶的4個靜止鎖置于平衡板下方，將平衡板固定，使評估系統(tǒng)由動態(tài)平衡評估轉為靜態(tài)平衡評估。受試者雙上肢自然下垂放于身體兩側，雙足弓最高點對應Pro-Kin平衡評估訓練儀踏板上的A3-A7位置，雙眼平視前方，盡量保持上身穩(wěn)定。測試體位分3種（圖1）：①雙足并立，雙足內側緊貼，并攏站立；②雙足分開50 cm位（雙足外側緣間距離50 cm）站立；③最適距離，自由選擇雙足間距離站立，以自我感覺舒適為度，并要求不能超出踏板范圍。同時觀察睜眼和閉眼2種狀態(tài)下的靜態(tài)平衡功能。每種狀態(tài)評估30 s，中間休息30 s。

通過Pro-Kin軟件的靜態(tài)評估模塊進行姿勢控制能力評估，可獲得壓力中心（center of pressure，COP）的相關參數，包括前后擺動幅度標準差、左右擺動幅度標準差、前后平均運動速度、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度等6個量化指標。以上指標均能反映人體平衡功能情況，一般而言，其數值越小表明受試者平衡穩(wěn)定性越好［2］。

2.2 統(tǒng)計學方法

采用Stata V15.1統(tǒng)計軟件進行數據分析。在睜眼和閉眼狀態(tài)下，計量數據通過Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布以（±s）表示，3組組間差異性檢驗采用單因素方差分析（one-way ANOVA），并進一步進行兩兩比較，方差齊性采用SNK-q檢驗進行多重比較；方差不齊則采用Tamhane's T2參數進行多重比較。偏態(tài)分布數據則以中位數（四分位數間距）表示，組間差異性檢驗采用Kruskal-Wallis H檢驗，并進一步采用Bonferroni法兩兩比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 正態(tài)性檢驗結果

Kolmogorov-Smirnov檢驗發(fā)現，所有參數均不滿足正態(tài)分布（P＜0.05），均采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述。

3.2 不同雙足間距離對靜態(tài)站立平衡功能的影響

雙足最適距離站立時，雙側足跟間距離（17.98±2.65）cm，雙側足尖間距離為（21.89±5.12）cm。在睜眼狀態(tài)和閉眼時，3種不同站立狀態(tài)下的各種靜態(tài)平衡功能參數對比參見表1。

圖1 3種不同站立體位測試圖Figure 1 Test diagram of three different standing positions

由表1可知：①在睜眼狀態(tài)下，雙足分開50 cm站立時，左右擺動幅度標準差、前后平均運動速度、運動橢圓面積等參數顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足分開50 cm站立時，左右擺動幅度標準差、運動橢圓面積、運動長度等參數顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）。②在睜眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時，左右擺動幅度標準差、前后平均運動速度、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度參數顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時，左右擺動幅度標準差、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度等參數顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）。③在睜眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時，左右平均運動速度和運動長度參數顯著小于雙足分開50 cm站立狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時，左右平均運動速度和運動橢圓面積參數顯著小于雙足分開50 cm站立狀態(tài)（P＜0.05）。

表1 腦卒中偏癱恢復期患者在睜眼和閉眼狀態(tài)下不同足間距離靜態(tài)站立平衡功能結果（±s）Table 1 Results of static standing balance assessment with different distances between two feet in convalescent hemiplegic stroke patients with eyes open and eyes closed（±s）

表1 腦卒中偏癱恢復期患者在睜眼和閉眼狀態(tài)下不同足間距離靜態(tài)站立平衡功能結果（±s）Table 1 Results of static standing balance assessment with different distances between two feet in convalescent hemiplegic stroke patients with eyes open and eyes closed（±s）

注：與雙足并攏站立比較，1）P＜0.05；與雙足分開50 cm站立比較，2）P＜0.05。Note:Compare with feet together,1)P＜0.05;Compared with feet 50 cm apart,2)P＜0.05.

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4 討 論

人體保持平衡處于一種穩(wěn)定狀態(tài)的能力與人體質量中心的位置和人體支撐面的面積2個方面有關［8］。根據支撐面的情況，平衡可分為點支撐、線支撐和面支撐［9］。點支撐是不穩(wěn)定平衡；線支撐平衡沿軸線方向和非軸線方向有很大的差異，一般也視為不穩(wěn)定平衡；面支撐是穩(wěn)定平衡，當其支撐面不是一個圓形時，則其平衡的穩(wěn)定性具有各向不同性。

本研究結果顯示，對于腦卒中偏癱患者，在睜眼狀態(tài)下，雙足分開50 cm站立時，前后平均運動速度、左右擺動幅度標準差、運動橢圓面積等參數顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足分開50 cm站立時，左右擺動幅度標準差、運動橢圓面積、運動長度等參數顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；同時，在睜眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時，左右擺動幅度標準差、前后平均運動速度、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度等參數顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時，左右擺動幅度標準差、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度等參數顯著小于雙足并攏狀態(tài)（P＜0.05）。該結果提示，無論是在閉眼還是睜眼狀態(tài)下，雙足并攏站立時大部分COP參數均顯著大于其他2種狀態(tài)。從支撐面積角度而言，當人體正常雙足站立時，應該是屬于面支撐的一種，但其支撐面又不屬于完全的圓形，而是呈現兩側大、前后小的橢圓形區(qū)域。如果我們改變左右側足間的距離大小，會對靜態(tài)站立平衡產生較大的影響。所以雙足并攏站立時，支撐面積顯著小于雙足分開50 cm站立和雙足最適距離站立，其平衡能力相對較差。

本研究結果顯示，對于腦卒中偏癱患者在睜眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時，左右平均運動速度和運動長度參數顯著小于雙足分開50 cm站立狀態(tài)（P＜0.05）；在閉眼狀態(tài)下，雙足最適距離站立時，左右平均運動速度和運動橢圓面積參數顯著小于雙足分開50 cm狀態(tài)（P＜0.05）。該結果提示，雙足最適距離站立時，主要的COP參數要優(yōu)于雙足分開50 cm站立。在人體平衡中，人體可通過肢體在與支撐面平行的平面內的相對運動，獲得一定的平衡調節(jié)能力，這也是人體不同于剛體的調節(jié)能力。這個調節(jié)能力的大小與人體關節(jié)和肌肉的分布，以及個體的訓練程度密切相關?？紤]到骨盆與下肢主要關節(jié)肌肉的收縮特性，其應該有著合適的關節(jié)角度才有利于穩(wěn)定性保持，從而影響整體站立平衡功能。因此，人體站立位下肢應該有著合適的距離，在此距離下（即支撐面積），下肢各主要關節(jié)最容易發(fā)揮其功能，從而有利于平衡功能的維持，這與我們前期在健康青年人群中的研究結果是一致的［5］。

對于腦卒中偏癱患者，雙下肢最適距離站立時，靜態(tài)站立平衡功能相對最好。要想獲得較佳的靜態(tài)站立平衡功能，其站立位雙足最適距離為：雙側足跟間距離（17.98±2.65）cm，雙側足尖間距離為（21.89±5.12）cm。當然，具體的數值個體間應該有一定的差異，因此，不能僵化地直接參考雙足間距離絕對值；但從臨床站立平衡訓練治療角度而言，在0～50 cm間為每一位患者選擇一個相對合適的距離，就顯得尤為必要。

人體的多環(huán)節(jié)鏈狀結構使人體重心可以在一定的空間范圍調節(jié)變動，是人體平衡能承受較大的干擾（與相當的剛體比）而維持的物質基礎。人體一旦意識到平衡有破壞的可能或感知到正在被破壞的過程中，將在中樞神經系統(tǒng)的支配下，感覺干擾的性質、強度、方向，結合以往經驗，權衡平衡破壞的后果，相應地改變環(huán)節(jié)空間狀態(tài)，從而恢復新的平衡［10-12］。因此，在這一過程中，人體環(huán)節(jié)的調整能力或順應性就會對平衡產生一定的影響。簡單而言，人體站立時的穩(wěn)定性越好，需要肢體肌肉尤其是下肢肌肉付出的力相對就越小；人體站立時的穩(wěn)定性越差，肌肉就要付出更多的力幫助維持平衡。因此，人體站立時雙下肢之間的距離增大時，理論上應該增加支撐面積，這有助于增加平衡；但同時，當下肢之間的距離超出一定的范圍時，可能需要肌肉額外的收縮以保持關節(jié)的穩(wěn)定，這不利于平衡的維持。對于腦卒中偏癱患者，由于其偏側肢體癱瘓，導致其下肢肌肉的調節(jié)能力減弱，因此在雙足不同距離位站立時，更容易對靜態(tài)站立平衡功能產生影響。

當然，影響靜態(tài)站立平衡功能的因素還有很多，除與雙足間距離有關外，還與腦卒中的輕重程度、足底壓力［13］、下肢及軀干的肌肉力量［14］、前庭功能、卒中前的運動水平、年齡、深淺感覺、視覺和認知狀況［15-16］等因素有關，需要進行綜合考慮。未來我們將進一步進行研究，以探索出適合每一位患者的個性化因素和參考距離，更好地為患者服務。