繆雪欽，王紅日*，高美云，郭彩鳳，胡繼芬，張坤木

1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；

2福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州350005

產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PPSUI）的現(xiàn)象在臨床上非常普遍，是指繼發(fā)于懷孕和分娩的女性壓力性尿失禁［1］。據(jù)流行病學(xué)報(bào)道，PPSUI的患病率為10%～60%［2-3］。PPSUI給患者帶來生理不適和心理負(fù)擔(dān)，影響日常生活、工作和社會(huì)交際等，但僅有25%患者接受治療［4］。隨著我國(guó)二孩政策的放開，PPSUI的患病率將隨著懷孕及分娩次數(shù)的增多而較前升高，但目前在治療上仍沒有較理想的方法。PPSUI屬于中醫(yī)“產(chǎn)后遺尿”“產(chǎn)后小便不禁”的范疇［5-6］。證型有氣虛型、腎陽(yáng)虛型和產(chǎn)傷型等，其中以腎陽(yáng)虛型多見。金匱腎氣丸是治療腎陽(yáng)虛型PPSUI的經(jīng)典方，目前對(duì)金匱腎氣丸的研究主要集中在療效的觀察指標(biāo)上，少有從盆底肌肌電位研究其作用機(jī)制。本課題從盆底肌肌電位來探討金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療腎陽(yáng)虛型PPSUI的效果和機(jī)制，為促進(jìn)產(chǎn)后盆底康復(fù)尋找更好的方法。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的壓力性尿失 禁（stress urinary incontinence，SUI）定 義［7］：腹 部壓力突然升高會(huì)導(dǎo)致尿液非自愿流出，而不是由逼尿肌的收縮或膀胱壁對(duì)尿液的壓力引起。同時(shí)有明確的病史、指壓試驗(yàn)和尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性。根據(jù)中國(guó)“女性SUI診斷和治療指南（2017年）”［8］的分度法：①咳嗽或噴嚏時(shí)發(fā)生尿失禁，無需用尿墊為輕度；②跑步、跳躍、快步走等日常活動(dòng)時(shí)發(fā)生尿失禁，需要使用尿墊為中度；③輕度活動(dòng)、臥姿改變時(shí)發(fā)生尿失禁為重度。根據(jù)談?dòng)轮骶幍摹吨嗅t(yī)婦科學(xué)》［9］，中醫(yī)辨證符合腎陽(yáng)虛證：產(chǎn)后小便次數(shù)增多，甚至白晝達(dá)到數(shù)十次，或小便失禁自遺，尿色清，面色晦暗，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為SUI；②年齡18～45歲；③足月順產(chǎn)后約42 d發(fā)??；④自愿參與本研究課題，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①陰道出血或炎癥；②胸部有心臟起搏器者置入者；③泌尿系統(tǒng)感染；④慢性咳嗽、便秘史；⑤對(duì)該藥物過敏者。

1.2 一般資料

選擇2018年7月—2020年3月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院分娩后約42 d復(fù)查且確診為腎陽(yáng)虛型PPSUI的足月順產(chǎn)患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各35例。本研究方案經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理號(hào)：SPHFJP-K2019016-04）。收集臨床基本資料，包括年齡、孕前BMI、孕期增加體質(zhì)量、產(chǎn)次、分娩周數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后就診天數(shù)、新生兒體質(zhì)量、會(huì)陰傷口（側(cè)切／裂傷）、PPSUI的分度、陰道前壁脫垂程度。治療前，2組在年齡、孕前BMI、孕期增加體質(zhì)量、產(chǎn)次、分娩周數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后就診天數(shù)、會(huì)陰傷口情況、陰道前壁脫垂程度、PPSUI分度相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組中均無子宮脫垂患者，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 僅使用盆底生物反饋治療，采用加拿大生產(chǎn)型號(hào)為SA9800的盆底治療儀。包括第1個(gè)療程的電刺激和肌電觸發(fā)電刺激，第2個(gè)療程的肌電觸發(fā)電刺激和Kegel模版訓(xùn)練模式，具體操作方法如下：

2.1.1.1 電刺激 患者排空膀胱，取30°仰臥位，雙下肢稍外展，使全身處于放松狀態(tài)，減少大腿及腹部肌肉收縮的影響。分別在下腹部和髂前上棘處用乙醇涂搽去脂，貼上電極片，將消毒后的電極輕輕插入陰道內(nèi)，電極兩側(cè)金屬電材料緊貼陰道壁兩側(cè)，電極圓環(huán)置于陰道口。電流強(qiáng)度0～150 mA，頻率5～100 Hz，刺激電流強(qiáng)度由0 mA開始，以不同頻率以及安全的脈寬，每次0.5 mA單位逐漸增加至產(chǎn)婦自覺盆底肌有麻脹感但不能讓患者有疼痛感，從而提高對(duì)盆底肌肉的本體感覺，提升神經(jīng)興奮性。

2.1.1.2 肌電觸發(fā)電刺激 在肌電觸發(fā)模式下，根據(jù)生物刺激反饋儀反饋的結(jié)果，指導(dǎo)產(chǎn)婦主動(dòng)收縮盆底肌的力量進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。

2.1.1.3 Kegel模版訓(xùn)練模式 在Kegel模版訓(xùn)練模式下，根據(jù)患者適合的肌電位，交替選擇慢肌訓(xùn)練模版或快肌訓(xùn)練模版進(jìn)行訓(xùn)練。

以上3種操作方法每項(xiàng)持續(xù)時(shí)間均為15 min，總計(jì)為30 min，隔天1次，10次為1個(gè)療程，隔30 d行第2個(gè)療程。

2.1.2 治療組 在采取盆底生物反饋治療期間，同時(shí)口服金匱腎氣丸水蜜丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，360丸／瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020147），每次5 g（25粒），每日2次，飯后30 min服用，20 d為1個(gè)療程，間隔30 d服用第2個(gè)療程。共2個(gè)療程。

2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和總有效率

治療前后分別記錄2組盆底肌肌電位、1 h漏尿量、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷（Short Form of International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICI-Q-SF）的分值，并進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。同時(shí)記錄2組有關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.2.1 盆底肌肌電位 采用盆底表面肌電Glazer方法測(cè)定盆底肌肌電位：分別記錄前靜息電位（參考值2～4μV），評(píng)估休息時(shí)盆底肌肉的張力；Ⅱ型肌肌電位（參考值35～45μV），5次快速收縮最大值的均值，評(píng)估Ⅱ型肌的肌力；Ⅰ型肌肌電位（參考值30～40μV），5次持續(xù)10 s收縮的均值，評(píng)估Ⅰ型肌的肌力；Ⅰ型肌肌耐力電位（參考值25～35μV），1次持續(xù)60 s收縮的均值，評(píng)估Ⅰ型肌的肌耐力；后靜息電位（參考值2～4μV），評(píng)估結(jié)束后盆底肌群在休息狀態(tài)下的張力。

2.2.2 1 h尿墊試驗(yàn) 測(cè)試時(shí)間共1 h，期間患者不能排尿。預(yù)先墊上統(tǒng)一規(guī)格的衛(wèi)生巾。測(cè)試前期15 min內(nèi)喝完500 mL礦泉水，接著走路30 min（包括上下1層樓梯1次），第45分鐘開始，坐下、站起10次，用力咳嗽10次，原位置跑步1 min，從地面撿起東西5次，并洗手1 min。測(cè)試前后衛(wèi)生巾質(zhì)量之差為漏尿量。

2.2.3 ICI-Q-SF分值 分別于治療前后收集患者ICI-Q-SF問卷調(diào)查，內(nèi)容包括漏尿的頻數(shù)、漏尿的量及對(duì)生活質(zhì)量影響的程度?？偡譃?1分，最低為0分。分值與患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即得分越高，尿失禁的程度越嚴(yán)重，對(duì)生活的不利影響越大，反之越小。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)“女性SUI診斷和治療指南（2017年）”［8］，依據(jù)癥狀好轉(zhuǎn)情況和客觀監(jiān)測(cè)項(xiàng)目來判斷療效。①無效：在腹壓升高（例如咳嗽）時(shí)尿液漏出，與治療前相比，1 h尿墊測(cè)試中尿液漏出減少＜50%；②改善：腹壓升高（例如咳嗽）時(shí)尿液漏出，與治療前相比，1 h尿墊測(cè)試中尿液漏出減少≥50%；③治愈：腹壓升高（例如咳嗽）時(shí)，尿液不會(huì)漏出。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 24.0版軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)量資料服從正態(tài)分布用（±s）表示，通過t檢驗(yàn)（正態(tài)分布時(shí)）和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)時(shí)）進(jìn)行組間比較；組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后盆底肌肌電位比較

治療前，2組盆底肌肌電位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組Ⅱ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌電位和Ⅰ型肌肌耐力電位高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后盆底肌肌電位比較（±s） μVTable 2 Comparison of pelvic floor muscle myoelectric potential between the two groups before and after treatment（±s） μV

表2 2組治療前后盆底肌肌電位比較（±s） μVTable 2 Comparison of pelvic floor muscle myoelectric potential between the two groups before and after treatment（±s） μV

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3.2 2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量和ICI-QSF問卷調(diào)查分值比較

治療前2組測(cè)試的漏尿量相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組測(cè)試的漏尿量低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組與對(duì)照組相比漏尿量下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前2組ICI-Q-SF問卷調(diào)查分值相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組問卷調(diào)查分值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組較對(duì)照組分值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后漏尿量及ICI-Q-SF問卷調(diào)查分值比較（±s）Table 3 Comparison of urine leakage volume and ICI-Q-SF questionnaire survey scores between two groups before and after treatment（±s）

表3 2組治療前后漏尿量及ICI-Q-SF問卷調(diào)查分值比較（±s）Table 3 Comparison of urine leakage volume and ICI-Q-SF questionnaire survey scores between two groups before and after treatment（±s）

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3.3 2組療效比較

對(duì)照組總有效率為65.80%，治療組總有效率為88.60%，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組療效比較（n，%）Table 4 Comparison of efficacy between two groups（n，%）

3.4 2組不良反應(yīng)和隨訪情況比較

2組均未見明顯的不良反應(yīng)。治療后半年隨訪，治療70例均完成隨訪。治療組的PPSUI輕度34例，中度1例；對(duì)照組的PPSUI輕度29例，中度6例；2組相比，治療組的PPSUI嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組ICI-QSF問卷調(diào)查分值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療后隨訪情況比較（±s）Table 5 Comparison of the follow-up situation between two groups after treatment（±s）

表5 2組治療后隨訪情況比較（±s）Table 5 Comparison of the follow-up situation between two groups after treatment（±s）

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4 討 論

4.1 PPSUI的肌電生理及病因

女性盆底功能障礙又稱盆底缺陷，是各種病因?qū)е屡璧字伪∪?，進(jìn)而盆腔臟器移位和功能異常的疾病，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂和性功能障礙，其中壓力性尿失禁最常見［10］。妊娠和分娩是PPSUI首要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因PPSUI患者盆底肌肉的損傷最初體現(xiàn)在肌電生理方面的變化，因此盆底肌電生理指標(biāo)可作為預(yù)防或治療PPSUI的評(píng)價(jià)指標(biāo)［11］?；谂璧准‰娚淼目祻?fù)治療可用于恢復(fù)和加強(qiáng)盆底組織的功能，故用肌電生理方法來促進(jìn)PPSUI康復(fù)是可靠的手段。目前利用盆底肌電生理的檢測(cè)項(xiàng)目有盆底肌肉的緊張度、肌電位、疲勞度等；盆底康復(fù)治療有陰道啞鈴、生物反饋、磁療等［12-14］。本實(shí)驗(yàn)用盆底生物反饋聯(lián)合金匱腎氣丸治療腎陽(yáng)虛型PPSUI，探討盆底肌肌電位變化及治療有效率，為腎陽(yáng)虛型PPSUI尋找更佳的治療方法。

女性發(fā)生PPSUI的病因最可能是妊娠與分娩，與妊娠期激素分泌和子宮增大導(dǎo)致盆底肌肉松弛、神經(jīng)損傷有關(guān)；再者分娩，尤其第二產(chǎn)程會(huì)直接導(dǎo)致膀胱頸位置改變，引起壓力傳導(dǎo)障礙，是導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生PPSUI的主要原因；同時(shí)分娩可直接改變盆底解剖，削弱尿道周圍結(jié)構(gòu)的支持力，降低尿道閉合壓力，從而增加PPSUI的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，順娩比剖宮娩更易引起尿失禁，PPSUI主要發(fā)生于順娩的 產(chǎn) 婦［15-16］。

4.2 腎陽(yáng)虛型PPSUI的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

PPSUI以腎陽(yáng)虛型多見，由于素體稟賦薄弱，元?dú)獠蛔?，加之分娩時(shí)損傷腎氣，以致腎陽(yáng)不振，氣化失司，膀胱氣化不利，引起小便不禁。氣虛攝納無權(quán)，引起小便不禁，均歸虛證。《諸病源候論》中有描述“因產(chǎn)用氣，傷于膀胱，而冷氣入胞囊，胞囊缺漏不禁小便，故遺尿”?！端貑枴ば魑鍤庹摗酚涊d：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！北静〔∥辉诎螂?，而膀胱的貯尿功能取決于腎氣的固攝。腎氣不足，膀胱失約導(dǎo)致遺尿，甚至小便不禁，故治療關(guān)鍵在于補(bǔ)腎陽(yáng)為主。金匱腎氣丸為東漢張仲景《金匱要略》中的補(bǔ)腎代表方，主要應(yīng)用于腎氣不足兼有腎陰陽(yáng)皆不足之證［17-18］。補(bǔ)陰與補(bǔ)陽(yáng)藥并用，“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮”［18］。方中諸藥合用，使腎氣旺，則固攝有權(quán)，膀胱開合適度，遺尿自可得治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡明，金匱腎氣丸具有促進(jìn)微循環(huán)、增強(qiáng)免疫力、延緩衰老和類性激素的功能［19］，因此，金匱腎氣丸可用治療腎陽(yáng)虛型PPSUI。

4.3 金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療腎陽(yáng)虛型PPSUI的效果更佳

本研究對(duì)評(píng)估患者臨床癥狀的漏尿量和評(píng)估生活質(zhì)量影響程度的ICI-Q-SF問卷調(diào)查分值進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療組的漏尿量、ICI-Q-SF問卷調(diào)查分值小于對(duì)照組。由此可見金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療可減少漏尿量，降低ICI-Q-SF問卷調(diào)查分值，減輕臨床癥狀和提高近期的生活質(zhì)量。治療組總有效率高于對(duì)照組，亦表明金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療可以提高腎陽(yáng)虛型PPSUI的臨床總有效率。2組治療后半年隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組的壓力性尿失禁嚴(yán)重程度和ICI-Q-SF問卷調(diào)查分值低于對(duì)照組，由此可見金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療腎陽(yáng)虛型PPSUI的效果更持久，能改善患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。鄒純純等［20］在治療女性SUI中發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸聯(lián)合盆底治療儀的治愈率高于單用盆底治療儀。劉茂芳等［21］用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合電刺激和生物反饋治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病，比僅用電刺激和生物反饋治療更能減輕臨床癥狀。臨床上還有通過針灸、雷火灸、耳穴療法等中醫(yī)方法聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練治療PPSUI，能有效緩解尿失禁，提高有效率［5，22］。故在臨床診療中應(yīng)該重視中西醫(yī)結(jié)合，多用中藥或中醫(yī)外科治法聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行綜合治療，來改善PPSUI的預(yù)后。

4.4 金匱腎氣丸治療腎陽(yáng)虛型PPSUI可能的機(jī)制

盆底肌肌電位是一種客觀量化的參數(shù)來評(píng)估盆底肌功能的受損情況，能夠準(zhǔn)確地反映盆底肌的肌力和疲勞等特性。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療后，治療組的Ⅱ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌耐力電位均大于對(duì)照組，可見加用金匱腎氣丸可以提高盆底肌肌電位，盆底肌肌電位反應(yīng)的是盆底肌的肌力，推測(cè)增強(qiáng)肌力可加固尿道周圍的支持力，提高尿道閉合壓力，使尿失禁癥狀得到改善。由此可猜測(cè)金匱腎氣丸治療腎陽(yáng)虛型PPSUI機(jī)制可能是通過增強(qiáng)盆底肌肉的力量，改善盆底功能。

綜上所述，金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療腎陽(yáng)虛型PPSUI優(yōu)于單純盆底生物反饋治療，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣使用。金匱腎氣丸治療腎陽(yáng)虛型PPSUI機(jī)制可能是通過提高盆底肌的肌力改善盆底功能。