繆雪欽，王紅日*，高美云，郭彩鳳，胡繼芬，張坤木

1福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；

2福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建 福州350005

產后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PPSUI）的現(xiàn)象在臨床上非常普遍，是指繼發(fā)于懷孕和分娩的女性壓力性尿失禁［1］。據流行病學報道，PPSUI的患病率為10%～60%［2-3］。PPSUI給患者帶來生理不適和心理負擔，影響日常生活、工作和社會交際等，但僅有25%患者接受治療［4］。隨著我國二孩政策的放開，PPSUI的患病率將隨著懷孕及分娩次數的增多而較前升高，但目前在治療上仍沒有較理想的方法。PPSUI屬于中醫(yī)“產后遺尿”“產后小便不禁”的范疇［5-6］。證型有氣虛型、腎陽虛型和產傷型等，其中以腎陽虛型多見。金匱腎氣丸是治療腎陽虛型PPSUI的經典方，目前對金匱腎氣丸的研究主要集中在療效的觀察指標上，少有從盆底肌肌電位研究其作用機制。本課題從盆底肌肌電位來探討金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療腎陽虛型PPSUI的效果和機制，為促進產后盆底康復尋找更好的方法。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 根據國際尿控協(xié)會的壓力性尿失 禁（stress urinary incontinence，SUI）定 義［7］：腹 部壓力突然升高會導致尿液非自愿流出，而不是由逼尿肌的收縮或膀胱壁對尿液的壓力引起。同時有明確的病史、指壓試驗和尿墊試驗陽性。根據中國“女性SUI診斷和治療指南（2017年）”［8］的分度法：①咳嗽或噴嚏時發(fā)生尿失禁，無需用尿墊為輕度；②跑步、跳躍、快步走等日?；顒訒r發(fā)生尿失禁，需要使用尿墊為中度；③輕度活動、臥姿改變時發(fā)生尿失禁為重度。根據談勇主編的《中醫(yī)婦科學》［9］，中醫(yī)辨證符合腎陽虛證：產后小便次數增多，甚至白晝達到數十次，或小便失禁自遺，尿色清，面色晦暗，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌質淡，苔薄白，脈沉細。

1.1.2 納入標準 ①確診為SUI；②年齡18～45歲；③足月順產后約42 d發(fā)?。虎茏栽竻⑴c本研究課題，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①陰道出血或炎癥；②胸部有心臟起搏器者置入者；③泌尿系統(tǒng)感染；④慢性咳嗽、便秘史；⑤對該藥物過敏者。

1.2 一般資料

選擇2018年7月—2020年3月在福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院分娩后約42 d復查且確診為腎陽虛型PPSUI的足月順產患者70例，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各35例。本研究方案經福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理號：SPHFJP-K2019016-04）。收集臨床基本資料，包括年齡、孕前BMI、孕期增加體質量、產次、分娩周數、第二產程時間、產后就診天數、新生兒體質量、會陰傷口（側切／裂傷）、PPSUI的分度、陰道前壁脫垂程度。治療前，2組在年齡、孕前BMI、孕期增加體質量、產次、分娩周數、第二產程時間、新生兒體質量、產后就診天數、會陰傷口情況、陰道前壁脫垂程度、PPSUI分度相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組中均無子宮脫垂患者，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 僅使用盆底生物反饋治療，采用加拿大生產型號為SA9800的盆底治療儀。包括第1個療程的電刺激和肌電觸發(fā)電刺激，第2個療程的肌電觸發(fā)電刺激和Kegel模版訓練模式，具體操作方法如下：

2.1.1.1 電刺激 患者排空膀胱，取30°仰臥位，雙下肢稍外展，使全身處于放松狀態(tài)，減少大腿及腹部肌肉收縮的影響。分別在下腹部和髂前上棘處用乙醇涂搽去脂，貼上電極片，將消毒后的電極輕輕插入陰道內，電極兩側金屬電材料緊貼陰道壁兩側，電極圓環(huán)置于陰道口。電流強度0～150 mA，頻率5～100 Hz，刺激電流強度由0 mA開始，以不同頻率以及安全的脈寬，每次0.5 mA單位逐漸增加至產婦自覺盆底肌有麻脹感但不能讓患者有疼痛感，從而提高對盆底肌肉的本體感覺，提升神經興奮性。

2.1.1.2 肌電觸發(fā)電刺激 在肌電觸發(fā)模式下，根據生物刺激反饋儀反饋的結果，指導產婦主動收縮盆底肌的力量進行實時調整。

2.1.1.3 Kegel模版訓練模式 在Kegel模版訓練模式下，根據患者適合的肌電位，交替選擇慢肌訓練模版或快肌訓練模版進行訓練。

以上3種操作方法每項持續(xù)時間均為15 min，總計為30 min，隔天1次，10次為1個療程，隔30 d行第2個療程。

2.1.2 治療組 在采取盆底生物反饋治療期間，同時口服金匱腎氣丸水蜜丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，360丸／瓶，批準文號：國藥準字Z11020147），每次5 g（25粒），每日2次，飯后30 min服用，20 d為1個療程，間隔30 d服用第2個療程。共2個療程。

2.2 監(jiān)測指標和總有效率

治療前后分別記錄2組盆底肌肌電位、1 h漏尿量、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷（Short Form of International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICI-Q-SF）的分值，并進行臨床療效評價。同時記錄2組有關不良反應的發(fā)生情況。

2.2.1 盆底肌肌電位 采用盆底表面肌電Glazer方法測定盆底肌肌電位：分別記錄前靜息電位（參考值2～4μV），評估休息時盆底肌肉的張力；Ⅱ型肌肌電位（參考值35～45μV），5次快速收縮最大值的均值，評估Ⅱ型肌的肌力；Ⅰ型肌肌電位（參考值30～40μV），5次持續(xù)10 s收縮的均值，評估Ⅰ型肌的肌力；Ⅰ型肌肌耐力電位（參考值25～35μV），1次持續(xù)60 s收縮的均值，評估Ⅰ型肌的肌耐力；后靜息電位（參考值2～4μV），評估結束后盆底肌群在休息狀態(tài)下的張力。

2.2.2 1 h尿墊試驗 測試時間共1 h，期間患者不能排尿。預先墊上統(tǒng)一規(guī)格的衛(wèi)生巾。測試前期15 min內喝完500 mL礦泉水，接著走路30 min（包括上下1層樓梯1次），第45分鐘開始，坐下、站起10次，用力咳嗽10次，原位置跑步1 min，從地面撿起東西5次，并洗手1 min。測試前后衛(wèi)生巾質量之差為漏尿量。

2.2.3 ICI-Q-SF分值 分別于治療前后收集患者ICI-Q-SF問卷調查，內容包括漏尿的頻數、漏尿的量及對生活質量影響的程度?？偡譃?1分，最低為0分。分值與患者的生活質量呈負相關，即得分越高，尿失禁的程度越嚴重，對生活的不利影響越大，反之越小。

2.2.4 療效判定標準 參照中國“女性SUI診斷和治療指南（2017年）”［8］，依據癥狀好轉情況和客觀監(jiān)測項目來判斷療效。①無效：在腹壓升高（例如咳嗽）時尿液漏出，與治療前相比，1 h尿墊測試中尿液漏出減少＜50%；②改善：腹壓升高（例如咳嗽）時尿液漏出，與治療前相比，1 h尿墊測試中尿液漏出減少≥50%；③治愈：腹壓升高（例如咳嗽）時，尿液不會漏出。

2.3 統(tǒng)計學方法

所有數據的統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0版軟件。計數資料以百分率（%）表示，通過χ2檢驗進行組間比較；計量資料服從正態(tài)分布用（±s）表示，通過t檢驗（正態(tài)分布時）和非參數秩和檢驗（非正態(tài)時）進行組間比較；組內比較用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后盆底肌肌電位比較

治療前，2組盆底肌肌電位差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組Ⅱ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌電位和Ⅰ型肌肌耐力電位高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后盆底肌肌電位比較（±s） μVTable 2 Comparison of pelvic floor muscle myoelectric potential between the two groups before and after treatment（±s） μV

表2 2組治療前后盆底肌肌電位比較（±s） μVTable 2 Comparison of pelvic floor muscle myoelectric potential between the two groups before and after treatment（±s） μV

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3.2 2組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量和ICI-QSF問卷調查分值比較

治療前2組測試的漏尿量相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組測試的漏尿量低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組與對照組相比漏尿量下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前2組ICI-Q-SF問卷調查分值相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組問卷調查分值低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組較對照組分值下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后漏尿量及ICI-Q-SF問卷調查分值比較（±s）Table 3 Comparison of urine leakage volume and ICI-Q-SF questionnaire survey scores between two groups before and after treatment（±s）

表3 2組治療前后漏尿量及ICI-Q-SF問卷調查分值比較（±s）Table 3 Comparison of urine leakage volume and ICI-Q-SF questionnaire survey scores between two groups before and after treatment（±s）

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3.3 2組療效比較

對照組總有效率為65.80%，治療組總有效率為88.60%，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組療效比較（n，%）Table 4 Comparison of efficacy between two groups（n，%）

3.4 2組不良反應和隨訪情況比較

2組均未見明顯的不良反應。治療后半年隨訪，治療70例均完成隨訪。治療組的PPSUI輕度34例，中度1例；對照組的PPSUI輕度29例，中度6例；2組相比，治療組的PPSUI嚴重程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組ICI-QSF問卷調查分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療后隨訪情況比較（±s）Table 5 Comparison of the follow-up situation between two groups after treatment（±s）

表5 2組治療后隨訪情況比較（±s）Table 5 Comparison of the follow-up situation between two groups after treatment（±s）

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4 討 論

4.1 PPSUI的肌電生理及病因

女性盆底功能障礙又稱盆底缺陷，是各種病因導致盆底支撐薄弱，進而盆腔臟器移位和功能異常的疾病，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂和性功能障礙，其中壓力性尿失禁最常見［10］。妊娠和分娩是PPSUI首要的獨立危險因素。因PPSUI患者盆底肌肉的損傷最初體現(xiàn)在肌電生理方面的變化，因此盆底肌電生理指標可作為預防或治療PPSUI的評價指標［11］。基于盆底肌電生理的康復治療可用于恢復和加強盆底組織的功能，故用肌電生理方法來促進PPSUI康復是可靠的手段。目前利用盆底肌電生理的檢測項目有盆底肌肉的緊張度、肌電位、疲勞度等；盆底康復治療有陰道啞鈴、生物反饋、磁療等［12-14］。本實驗用盆底生物反饋聯(lián)合金匱腎氣丸治療腎陽虛型PPSUI，探討盆底肌肌電位變化及治療有效率，為腎陽虛型PPSUI尋找更佳的治療方法。

女性發(fā)生PPSUI的病因最可能是妊娠與分娩，與妊娠期激素分泌和子宮增大導致盆底肌肉松弛、神經損傷有關；再者分娩，尤其第二產程會直接導致膀胱頸位置改變，引起壓力傳導障礙，是導致產后發(fā)生PPSUI的主要原因；同時分娩可直接改變盆底解剖，削弱尿道周圍結構的支持力，降低尿道閉合壓力，從而增加PPSUI的風險。研究表明，順娩比剖宮娩更易引起尿失禁，PPSUI主要發(fā)生于順娩的 產 婦［15-16］。

4.2 腎陽虛型PPSUI的中醫(yī)認識

PPSUI以腎陽虛型多見，由于素體稟賦薄弱，元氣不足，加之分娩時損傷腎氣，以致腎陽不振，氣化失司，膀胱氣化不利，引起小便不禁。氣虛攝納無權，引起小便不禁，均歸虛證?！吨T病源候論》中有描述“因產用氣，傷于膀胱，而冷氣入胞囊，胞囊缺漏不禁小便，故遺尿”。《素問·宣明五氣論》記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！北静〔∥辉诎螂?，而膀胱的貯尿功能取決于腎氣的固攝。腎氣不足，膀胱失約導致遺尿，甚至小便不禁，故治療關鍵在于補腎陽為主。金匱腎氣丸為東漢張仲景《金匱要略》中的補腎代表方，主要應用于腎氣不足兼有腎陰陽皆不足之證［17-18］。補陰與補陽藥并用，“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”［18］。方中諸藥合用，使腎氣旺，則固攝有權，膀胱開合適度，遺尿自可得治?，F(xiàn)代醫(yī)學闡明，金匱腎氣丸具有促進微循環(huán)、增強免疫力、延緩衰老和類性激素的功能［19］，因此，金匱腎氣丸可用治療腎陽虛型PPSUI。

4.3 金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療腎陽虛型PPSUI的效果更佳

本研究對評估患者臨床癥狀的漏尿量和評估生活質量影響程度的ICI-Q-SF問卷調查分值進行對比，發(fā)現(xiàn)治療組的漏尿量、ICI-Q-SF問卷調查分值小于對照組。由此可見金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療可減少漏尿量，降低ICI-Q-SF問卷調查分值，減輕臨床癥狀和提高近期的生活質量。治療組總有效率高于對照組，亦表明金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療可以提高腎陽虛型PPSUI的臨床總有效率。2組治療后半年隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組的壓力性尿失禁嚴重程度和ICI-Q-SF問卷調查分值低于對照組，由此可見金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療腎陽虛型PPSUI的效果更持久，能改善患者遠期的生活質量。鄒純純等［20］在治療女性SUI中發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸聯(lián)合盆底治療儀的治愈率高于單用盆底治療儀。劉茂芳等［21］用補中益氣湯聯(lián)合電刺激和生物反饋治療產后盆底功能障礙性疾病，比僅用電刺激和生物反饋治療更能減輕臨床癥狀。臨床上還有通過針灸、雷火灸、耳穴療法等中醫(yī)方法聯(lián)合盆底康復訓練治療PPSUI，能有效緩解尿失禁，提高有效率［5，22］。故在臨床診療中應該重視中西醫(yī)結合，多用中藥或中醫(yī)外科治法聯(lián)合盆底康復訓練進行綜合治療，來改善PPSUI的預后。

4.4 金匱腎氣丸治療腎陽虛型PPSUI可能的機制

盆底肌肌電位是一種客觀量化的參數來評估盆底肌功能的受損情況，能夠準確地反映盆底肌的肌力和疲勞等特性。本實驗發(fā)現(xiàn)治療后，治療組的Ⅱ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌耐力電位均大于對照組，可見加用金匱腎氣丸可以提高盆底肌肌電位，盆底肌肌電位反應的是盆底肌的肌力，推測增強肌力可加固尿道周圍的支持力，提高尿道閉合壓力，使尿失禁癥狀得到改善。由此可猜測金匱腎氣丸治療腎陽虛型PPSUI機制可能是通過增強盆底肌肉的力量，改善盆底功能。

綜上所述，金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療腎陽虛型PPSUI優(yōu)于單純盆底生物反饋治療，改善患者預后，值得臨床推廣使用。金匱腎氣丸治療腎陽虛型PPSUI機制可能是通過提高盆底肌的肌力改善盆底功能。