趙芳芳，魏宏艷，段楠，梁竹茹，宗惠

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024 2 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西晉中 030619

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）是婦科常見的疾病，指的是子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜和宮體肌層以外的地方生長所造成的疾病，簡稱“內(nèi)異癥”。內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展與不孕有密切的聯(lián)系，有研究顯示，其不孕的發(fā)生率在40%左右[1]，而且可能影響妊娠的任何階段，引起流產(chǎn)[2]。目前內(nèi)異癥不孕的發(fā)病機(jī)制尚不完全一致，可能與盆腔解剖結(jié)構(gòu)、盆腔微環(huán)境、免疫因子、子宮內(nèi)膜容受性等相關(guān)[3]。針對子宮內(nèi)膜異位癥不孕的治療，臨床多采用期待療法、腹腔鏡手術(shù)、藥物治療以及輔助生殖技術(shù)等等[4]。但這些方法復(fù)發(fā)率高、妊娠率低，療效不理想，所以如何提高內(nèi)異癥患者的妊娠率是醫(yī)學(xué)亟待解決的難題。中醫(yī)藥辨證論治內(nèi)異癥不孕具有明確的療效[5]。證候是疾病的病理概括，也是病機(jī)的外在反應(yīng)，通過現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，提取中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥不孕的相關(guān)證候要素，可以為臨床診療提供相對客觀的依據(jù)，建立操作性強(qiáng)的中醫(yī)辨證理論體系，從而提高辨證的準(zhǔn)確度和療效[6]。

資料與方法

1 文獻(xiàn)來源及檢索策略

檢索中國期刊全網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020年06月13日。以“不孕、不孕癥”“子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)異癥、EMT”“中醫(yī)、中藥、中醫(yī)學(xué)、祖國醫(yī)學(xué)”為檢索詞，檢索關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥致不孕癥相關(guān)中醫(yī)證型文獻(xiàn)。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)或中西醫(yī)辨證治療子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的臨床觀察或研究類文獻(xiàn)或醫(yī)案類文獻(xiàn)；②研究具有明確的子宮內(nèi)膜異位癥不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；③組方用藥明確；④資料完整可靠。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①實驗類、綜述類、系統(tǒng)評價類或單純理論研究類文獻(xiàn)；②研究對象合并其他導(dǎo)致不孕疾病的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表或重復(fù)引用的文獻(xiàn)，只取其中一篇；

4 資料處理

根據(jù)“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》對文獻(xiàn)中的證型進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，例如“寒凝瘀滯”規(guī)范后為“寒凝血瘀”。并借鑒朱文鋒教授所著《證候辨證學(xué)》[7]對證候要素進(jìn)行分解，將復(fù)合證候分解為單證候，例如“肝郁血瘀”可分為病性證候要素“氣滯”“血瘀”和病位證候要素“肝”；“腎虛”可根據(jù)文獻(xiàn)中的描述分為“腎陰虛”“腎陽虛”或“腎氣虛”，如果文中未明確指出，則按“腎虛”保留；“血瘀證”作為單證候，直接作為病性類證候要素處理。對于藥物名稱的規(guī)范，借鑒“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中的記載，例如“元胡”規(guī)范為“延胡索”；“生白術(shù)”“炒白術(shù)”統(tǒng)稱為“白術(shù)”。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData3.1軟件建立子宮內(nèi)膜異位癥致不孕中醫(yī)證候要素研究及用藥規(guī)律數(shù)據(jù)庫，由2位研究者獨立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并在完成后進(jìn)行二次核對及修改，錄入完成后導(dǎo)出Excel表格并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、規(guī)范及拆分。應(yīng)用SPSS22.0對證型、證素及藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，并對高頻藥物進(jìn)行聚類分析。

結(jié)果

1 一般資料

一共檢索出884篇文獻(xiàn)，其中知網(wǎng)533篇、萬方147篇、維普204篇，篩除重復(fù)264篇，一稿多投15篇，剩余605篇。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對符合要求文獻(xiàn)進(jìn)行下載，共下載191篇。精讀已下載的191條文獻(xiàn)，最終納入65篇。

2 證候類型分布情況

從上述文獻(xiàn)中共提取病例3937例，涉及證型19個，其中出現(xiàn)頻次較高的證型為腎虛血瘀證（40.59%）、氣滯血瘀證（20.22%），具體證型分布情況見表1。

表1 證候類型分布表

3 證候要素分布情況

3937 例子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的患者中，共提取病性要素10種，合計頻次2342次，其中最常見的病性要素是血瘀（52.07%）、氣滯（15.86%）、腎虛（10.29%），具體分布情況見表2；共提取病位要素5個，最常見的病位要素是腎（96.29%），具體分布情況見表3。

表2 病性要素分布表

表3 病位要素分布表

4 藥物應(yīng)用情況

納入文獻(xiàn)中，對照組1489例有明確的藥物應(yīng)用，共涉及中藥110種，使用頻次為16076次，其中，出現(xiàn)頻次較高的藥物有菟絲子（54.20%）、丹參（54.13%）、當(dāng)歸（42.24%）等，具體藥物見表4。

表4 高頻藥物分布表

5 高頻藥物聚類分析

藥物聚類分析可以為臨床提供更為科學(xué)、有效的組方思路，將治療子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的前25味高頻藥物進(jìn)行聚類分析后，共得到6種藥物組合。分別是:第一組:莪術(shù)、三棱、皂角刺；第二組:丹參、桂枝；第三組:香附、桃仁、雞內(nèi)金；第四組:續(xù)斷、桑寄生、赤芍、菟絲子、熟地黃、枸杞子、女貞子、雞血藤、杜仲、淫羊藿；第五組:當(dāng)歸、川芎、白芍、甘草、柴胡、延胡索；第六組:牡丹皮。具體分析情況見圖1。

圖1 高頻藥物聚類分析

討論

中醫(yī)臨床診斷的模式有很多，例如六經(jīng)辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等等，這些辨證方法豐富了中醫(yī)診斷的內(nèi)涵，但正是由于這種多樣性，限制了中醫(yī)的規(guī)范化發(fā)展。證候要素主要分為病性要素和病位要素，是證候組成中的最小單元，通過對證候要素的深入研究，可以規(guī)范并簡化臨床辨證，并且加深對疾病病機(jī)的認(rèn)識[8]。

子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)其臨床特點，可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“痛經(jīng)”和“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，內(nèi)異癥的主要病機(jī)是血瘀，血瘀是內(nèi)異癥的病理基礎(chǔ)，也是貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[9]。離經(jīng)之血排出無路，蓄久成瘀，壅滯胞宮、阻礙氣血，另外，腎虛肝郁、氣血失和、沖任不調(diào)亦等使得胞脈失去濡養(yǎng)，無法攝精成孕。瘀血的形成與眾多因素相關(guān)，臨床上又常常和這些病癥同時出現(xiàn)。例如，肝主疏泄，憂怒或病久傷肝，肝郁氣滯可導(dǎo)致血瘀；心主血脈，心氣虛則無力推動血脈，血液滯而成瘀；素體脾虛或嗜食肥膩，致水濕內(nèi)生，濕聚成痰，痰濕阻滯氣機(jī)，亦可出現(xiàn)血瘀；久病耗傷氣血，氣虛則無力行血；王清任《醫(yī)林改錯·積塊論》中提到“血受寒，則凝結(jié)成塊，血受熱，則煎熬成塊”，可見寒熱兩邪都會導(dǎo)致血瘀。第九次全國中醫(yī)婦科研討會上提出內(nèi)異癥不孕的6種臨床分型，分別是腎虛血瘀、氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱灼瘀阻、痰瘀互結(jié)和氣虛血瘀[10]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)異癥不孕常見的中醫(yī)證型是腎虛血瘀（40.59%）和氣滯血瘀（20.22%），而血瘀（52.07%）和腎（96.29%）分別是最常見的病性要素和病位要素。中醫(yī)認(rèn)為，“腎藏精，主生殖”“胞脈系于腎”，腎為先天之本、生命之源，腎虛精虧，沖任血海乏源，胞宮自然難以受精成孕；肝主疏泄，若素性抑郁或易怒，使得肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，血行受阻，瘀血停滯，胞脈受阻。《諸病源候論》載，“積氣結(jié)搏于子臟，至陰陽血氣不調(diào)和，故病結(jié)積而無子”，提出瘀血阻滯使得沖任氣血不和，胞脈受阻，無法受孕?？梢娔I虛血瘀、氣滯血瘀都與不孕有著密切的聯(lián)系。

通過對治療內(nèi)異癥不孕藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥最常見，其中菟絲子（54.20%）、丹參（54.13%）、當(dāng)歸（42.24%）、莪術(shù)（41.64%）、赤芍（41.17%）出現(xiàn)頻次最高。聚類分析是在沒有先驗知識的情況下，按照樣本或變量在性質(zhì)上的親疏程度進(jìn)行自動分類，屬于探索性統(tǒng)計方法，具有一定的客觀性和科學(xué)性[11]。對治療內(nèi)異癥不孕的常用藥物進(jìn)行聚類分析后，出現(xiàn)6種組合，其中莪術(shù)+三棱+皂角刺為消癥散結(jié)常用組合，現(xiàn)代藥理學(xué)示，三棱可擴(kuò)張血管、加快血流速度，莪術(shù)能增加毛細(xì)血管的通透性，加強(qiáng)纖維蛋白的溶解速度，二者皆可抑制血小板聚集，改善血行障礙[12]。續(xù)斷+桑寄生+赤芍+菟絲子+熟地黃+枸杞子+女貞子+雞血藤+杜仲+淫羊藿可補(bǔ)益肝腎，調(diào)和陰陽，此類藥物可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的活性，能夠改善內(nèi)分泌功能，誘導(dǎo)卵泡發(fā)育[13]。香附、桃仁、雞內(nèi)金活血理氣散結(jié)，當(dāng)歸、川芎、白芍、甘草、柴胡、延胡索可疏肝解郁、活血行氣止痛，有研究顯示[14]，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加入活血藥可以改善患者的微循環(huán)，增加卵巢血流量，誘發(fā)成熟卵泡排卵，并且改善黃體功能，活血化瘀理氣之藥可抑制異位內(nèi)膜的增生，減少組織粘連，促進(jìn)組織修復(fù)，從而改善和消除癥狀，提高受孕率。

本研究通過對子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析及研究，發(fā)現(xiàn)其臨床常見證型是腎虛血瘀證，血瘀、腎分別是最常見的病性要素和病位要素，治療內(nèi)異癥不孕臨床常用補(bǔ)腎活血中藥，以期為臨床辨證論治提供一定的參考。