——馬秀華 馬新翠 吳利納

醫(yī)療聯(lián)合體(簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)是推進(jìn)分級(jí)診療制度的重要抓手，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體體系內(nèi)，按照不同的功能定位開展相關(guān)工作，逐步實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治,在社區(qū)、一二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)院或護(hù)理院進(jìn)行康復(fù),在社區(qū)或居家能得到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的需求[1]，以形成合理的就醫(yī)秩序。醫(yī)聯(lián)體的高效、有序運(yùn)轉(zhuǎn)需要良好的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制來推進(jìn)，國(guó)家及地方政府部門出臺(tái)了多項(xiàng)醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療等相關(guān)指導(dǎo)意見等，如國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)文、京衛(wèi)醫(yī)〔2017〕122號(hào)文等[2-3]，為醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制的建立指明了方向。本研究積極探索托管模式下緊密型醫(yī)聯(lián)體在人力資源、醫(yī)療質(zhì)量、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)籌管理方面的運(yùn)行機(jī)制，并就醫(yī)聯(lián)體工作的進(jìn)一步推進(jìn)提出了建議。

1 具體做法

1.1 醫(yī)聯(lián)體組建

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院為三級(jí)綜合醫(yī)院，大興區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)醫(yī)教研防職能。榆垡衛(wèi)生院和北臧村衛(wèi)生院均為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療職能，分別于2015年初和2017年末被大興區(qū)人民醫(yī)院(核心醫(yī)院)托管，成為榆垡院區(qū)和北臧村院區(qū)。

組建的緊密型醫(yī)聯(lián)體形式為一個(gè)核心醫(yī)院、兩個(gè)托管院區(qū)，其中核心醫(yī)院主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)疑難復(fù)雜疾病的診治以及急危重癥患者的搶救工作，并將急危重癥恢復(fù)期和穩(wěn)定期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至兩院區(qū)。兩院區(qū)承擔(dān)本轄區(qū)患者的門診初篩、基本醫(yī)療、下轉(zhuǎn)患者的延續(xù)性醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)等。

1.2 管理架構(gòu)

統(tǒng)一法人管理，由核心醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任上述三家醫(yī)院的共同法人，派駐核心醫(yī)院班子成員兼任兩院區(qū)執(zhí)行院長(zhǎng)，全面管理被托管院區(qū)。堅(jiān)持以“五不變、一統(tǒng)一”為基本托管原則。即公益性、人員編制、財(cái)產(chǎn)歸屬、屬地政府及相關(guān)部門監(jiān)督指導(dǎo)、群團(tuán)組織隸屬關(guān)系和組織構(gòu)架不變，實(shí)施核心醫(yī)院統(tǒng)一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢(shì)，實(shí)施醫(yī)療資源共享、利益共享及責(zé)任共擔(dān)，推進(jìn)管理同質(zhì)化。建立并完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“三重一大”決策機(jī)制和議事規(guī)則，由核心醫(yī)院和被托管醫(yī)院共同決策兩院區(qū)的發(fā)展規(guī)劃、年度財(cái)務(wù)預(yù)決算、大型儀器設(shè)備購(gòu)置等重大事項(xiàng)。

1.3 管理機(jī)制

建立并完善以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為引領(lǐng)的文化融合機(jī)制。2018年以落實(shí)《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》精神為主線，建立核心院區(qū)和被托管院區(qū)行政后勤科室“一對(duì)一聯(lián)系機(jī)制”和定期溝通機(jī)制，共同推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部現(xiàn)代管理制度體系建設(shè)，并結(jié)合兩院區(qū)工作實(shí)際和區(qū)域特點(diǎn)，開展系列制度宣貫與培訓(xùn)，增強(qiáng)內(nèi)部管理融合和管理同質(zhì)化。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)控流程，在預(yù)算審批、設(shè)備采購(gòu)維修、安檢巡查、信息化建設(shè)等方面實(shí)現(xiàn)一體化管理。同時(shí)，在被托管醫(yī)院懸掛核心醫(yī)院標(biāo)志，共享核心醫(yī)院的歷史、醫(yī)療、文化等品牌，提升百姓對(duì)被托管醫(yī)院的認(rèn)同感。

1.4 運(yùn)行機(jī)制

建立突出重點(diǎn)和區(qū)域特色的學(xué)科建設(shè)機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，根據(jù)被托管院區(qū)的地域特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)劃，確定被托管院區(qū)的重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，選派核心醫(yī)院專科主任到被托管院區(qū)兼任學(xué)科主任，選派學(xué)科骨干擔(dān)任學(xué)科主任助理，承擔(dān)其學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)任務(wù)，帶動(dòng)提升學(xué)科建設(shè)及技術(shù)水平。

建立上下聯(lián)動(dòng)和垂直一體的人力資源管理機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)資源共享。推進(jìn)人力資源的垂直一體化管理，實(shí)施人事一體化管理，并在信息系統(tǒng)方面給予支持，提升管理效率。打通三院區(qū)內(nèi)診間預(yù)約通道，核心醫(yī)院為兩院區(qū)預(yù)留預(yù)約號(hào)源，實(shí)現(xiàn)三院區(qū)暢通的精準(zhǔn)診療預(yù)約服務(wù)。同時(shí)加大輔助科室支持：核心醫(yī)院設(shè)立區(qū)域心電、影像等遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)會(huì)診平臺(tái)，為兩院區(qū)預(yù)留大型檢查專用時(shí)段，增加兩院區(qū)藥品種類，并對(duì)之進(jìn)行常用處方管理，以及藥物合理使用培訓(xùn)，以期為患者提供均質(zhì)化服務(wù)。

建立持續(xù)改進(jìn)與定期督導(dǎo)相結(jié)合的質(zhì)量管理機(jī)制，提高質(zhì)量管理同質(zhì)化水平。建立每月質(zhì)控督導(dǎo)和質(zhì)量改進(jìn)評(píng)價(jià)機(jī)制，定期開展下轉(zhuǎn)患者質(zhì)量追訪和疑難患者病例討論，確?；颊甙踩?。成立聯(lián)合督導(dǎo)小組，每半年開展1次聯(lián)合督導(dǎo)、質(zhì)量督查等，幫助其樹立科學(xué)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念，提高質(zhì)控意識(shí)和管理能力。

1.5 運(yùn)營(yíng)機(jī)制

托管后委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)乙方的經(jīng)營(yíng)運(yùn)行狀況進(jìn)行評(píng)估和資產(chǎn)清點(diǎn)，簽署確認(rèn)書，生效前存在或發(fā)生的債權(quán)債務(wù)由乙方承擔(dān)并自行處理。每年委托雙方認(rèn)可的會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)乙方財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)，并以此作為收益分配的依據(jù)。甲乙雙方員工可根據(jù)工作需要、崗位設(shè)置進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，績(jī)效待遇執(zhí)行所在崗位分配方案，由所在醫(yī)院予以支付。

2 托管成效

2.1 托管后基層衛(wèi)生院綜合能力明顯提升

榆垡院區(qū)自托管以來，建筑面積由10 988.1 m2擴(kuò)增至15 488.8m2，人員數(shù)由173人增長(zhǎng)至185人，年總診療量由105 094人次增長(zhǎng)至130 365人次；年出院患者數(shù)由115例增加至301例；經(jīng)過3個(gè)院區(qū)管理團(tuán)隊(duì)和業(yè)務(wù)骨干共同努力，婦產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)門診、二級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)順利通過驗(yàn)收；中醫(yī)館正式投入使用，服務(wù)量和效率持續(xù)提升。

北臧村院區(qū)自托管以來，實(shí)現(xiàn)新址搬遷及搬遷前后的設(shè)施改造及設(shè)備更新，辦公場(chǎng)所由3 000 m2的平房遷至5 035 m2的樓房，人員數(shù)由92人增長(zhǎng)至113人；學(xué)科實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展；2018年急診開診、綜合病房啟用和中醫(yī)康復(fù)特色門診陸續(xù)建成，年診療量由21 936人次增長(zhǎng)至44 934人次，出院患者數(shù)實(shí)現(xiàn)零的突破，2018年共收治8例，出院5例。

2.2 托管后基層衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)和學(xué)科能力明顯提升

經(jīng)托管前后數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示：兩院區(qū)本科學(xué)歷人員由33.5%增至51.4%，研究生學(xué)歷人員由0%增至1.9%，高級(jí)職稱人員由3.7%增至10.4%。學(xué)科建設(shè)上增加了二級(jí)助產(chǎn)、中醫(yī)館、康復(fù)病房、急診?？频龋㈤_展了上下轉(zhuǎn)診。詳見表1～表3。

表1 托管前后兩院區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)對(duì)比[例(%)]

2.3 托管前后兩院區(qū)患者滿意度明顯提高

因北臧村院區(qū)涉及到地址搬遷，服務(wù)群體變化明顯，南院區(qū)涉及選取托管前后均在該院區(qū)就診的患者，難35例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，Cronbach's α系數(shù)為0.715。采取SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理與分析，對(duì)患者滿意度采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷度較大，故根據(jù)年門診量情況，選取北臧村院區(qū)患者30人，南院區(qū)患者90人進(jìn)行調(diào)研。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：患者滿意度由(23.31±4.69)分增至(28.88±1.74)分(詳見表4)。

表2 托管前后兩院區(qū)運(yùn)營(yíng)狀況對(duì)比

表3 托管后兩院區(qū)學(xué)科建設(shè)及雙向轉(zhuǎn)診情況(2018年度)

表4 托管前后兩院區(qū)患者滿意度對(duì)比分)

3 討論

3.1 良好的運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的內(nèi)在推動(dòng)力

以制度文化為引領(lǐng)的管理機(jī)制推進(jìn)了同質(zhì)化發(fā)展。統(tǒng)籌管理機(jī)制可以使核心醫(yī)院與兩院區(qū)在人才、設(shè)備、物品等方面的醫(yī)療資源得到優(yōu)化整合，并使醫(yī)聯(lián)體單位在醫(yī)療、財(cái)務(wù)、后勤與文化等方面的管理走向同質(zhì)化，改善百姓的就醫(yī)體驗(yàn)。

人力資源管理機(jī)制提供了人才保障。被托管醫(yī)院(一級(jí)衛(wèi)生院)在分級(jí)診療體系中擔(dān)負(fù)重要職能，優(yōu)化其人力資源，是實(shí)現(xiàn)功能定位的首要步驟。核心醫(yī)院通過實(shí)施人力資源垂直管理、人事一體化管理思路，選派優(yōu)秀員工長(zhǎng)期駐扎，組建業(yè)務(wù)專家團(tuán)隊(duì)下沉，同時(shí)重點(diǎn)崗位實(shí)施輪崗，形成縱橫交錯(cuò)、上下聯(lián)動(dòng)的人力資源管理體系，較快提升了兩院區(qū)人員的整體素質(zhì)和綜合能力。

雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制暢通了轉(zhuǎn)診通道。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)，是各級(jí)醫(yī)院功能定位與分級(jí)診療的直接體現(xiàn)。通過疏通雙向轉(zhuǎn)診通道，同時(shí)在大型和特殊檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、輔助檢查方面實(shí)施資源共享，并在藥品供應(yīng)上實(shí)現(xiàn)對(duì)接，保證重點(diǎn)環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)診路徑的暢通。

質(zhì)量管理機(jī)制降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患。通過統(tǒng)一規(guī)范的管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行持續(xù)性督導(dǎo)，保證了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部質(zhì)量管控的一致性，核心醫(yī)院與兩院區(qū)科室間疑難病例討論、追訪、用藥指導(dǎo)等互動(dòng)，保證了患者治療、康復(fù)的連續(xù)性和規(guī)范性，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 運(yùn)行機(jī)制仍有較大探索空間，需要在管理和政策方面予以支持

在醫(yī)聯(lián)體探索過程中，應(yīng)建立合理的利益分配機(jī)制、信息資源共享機(jī)制、有效的激勵(lì)考核機(jī)制等，確保醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)妥推進(jìn)[4]。核心醫(yī)院在人才、設(shè)施設(shè)備等優(yōu)質(zhì)資源相對(duì)緊缺、被托管醫(yī)院業(yè)務(wù)能力相對(duì)較低的情況下，如果沒有恰當(dāng)?shù)募?lì)措施，就不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院及個(gè)人的積極性。建議：首先，政府有關(guān)部門應(yīng)完善財(cái)政補(bǔ)償措施，設(shè)立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)專項(xiàng)補(bǔ)助資金，對(duì)于切實(shí)履行責(zé)任的醫(yī)聯(lián)體單位，給予相應(yīng)的補(bǔ)助和獎(jiǎng)勵(lì)，以激發(fā)其積極性[5]。其次，上級(jí)行政管理部門可調(diào)整考核方式，從個(gè)體考核調(diào)整為以醫(yī)聯(lián)體整體的考核，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革為捆綁支付等[6-7],讓醫(yī)聯(lián)體單位樹立“一榮俱榮，一損俱損”的整體團(tuán)隊(duì)觀念。第三，核心醫(yī)院管理部門在上級(jí)部門的指導(dǎo)下梳理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，從雙向轉(zhuǎn)診、資源下沉、醫(yī)療技術(shù)開展等方面建立內(nèi)部績(jī)效指標(biāo)，健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部考核與薪酬激勵(lì)制度[8]，充分發(fā)揮績(jī)效杠桿的作用。

協(xié)同建立醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診規(guī)范。建議應(yīng)更好發(fā)揮政府行政干預(yù)作用，實(shí)現(xiàn)行政管理一體化和醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、診療流程通過制度統(tǒng)一起來[9]。有文獻(xiàn)指出，醫(yī)療服務(wù)各方對(duì)于“小病”和“大病”的界定并不一致[10]，概念相對(duì)模糊。為有效引導(dǎo)就診秩序，可借助臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、疾病診斷相關(guān)分組等醫(yī)學(xué)規(guī)范，規(guī)定轉(zhuǎn)診疾病種類、時(shí)間，并結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和疾病綜合復(fù)雜程度，對(duì)特定疾病(如腫瘤等)建立標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)診規(guī)范或指南[11]。

此外，加強(qiáng)政策宣傳，提升醫(yī)務(wù)人員和居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體知曉率和支持度，對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)耐心解釋，做好溝通。在大家的共同努力下，不斷推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的縱深發(fā)展，最終促進(jìn)分級(jí)診療格局的形成。