——馮 梅 劉聞捷 杜 亮 呂 娟 蔣 艷 黃 浩 龔 姝

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡稱“新冠肺炎”)具有突發(fā)性、不確定性和緊迫性[1]。應急管理可快速集成各方資源，進行有效應對、控制和處理，從而優(yōu)化決策、降低危害[2]。在抗擊新冠肺炎過程中，四川大學華西醫(yī)院護理部以加州大學全球和區(qū)域準備研究所提出的過負荷能力4S要素[3]為參考，形成應急管理內(nèi)循環(huán)4項要素，即人員(Staff)、物資(Stuff)、場地(Space)、制度(System)，每個要素按照“評估(A)-計劃(P)-實施(D)-評價(C)-處置(A)”(APDCA循環(huán))形成應急管理外循環(huán)，高效完成了人力調(diào)配、物資調(diào)度、病區(qū)改建、流程規(guī)范等防控任務。

1 護理應急管理雙循環(huán)體系

1.1 護理應急管理組織架構(gòu)

在醫(yī)院層面，成立防控工作領導小組和醫(yī)療救治專家小組雙重組織架構(gòu)，對疫情監(jiān)測、預檢分診、醫(yī)療救治、應急處置、人員培訓、物資儲備等工作進行具體安排[4]。在護理部層面，在原有護理部主任/副主任-科護士長-護士長三級垂直管理體系基礎上，設置新冠肺炎救治中心總護士長，全面負責中心籌建與運行。同時，成立4個專項管理小組，包括人力調(diào)度與培訓組，物資保障與調(diào)配組、病區(qū)建設與轉(zhuǎn)運組、護理質(zhì)量與安全組，按照“評估、計劃、實施、評價、處置”動態(tài)管理“人員、物資、場地、制度”等內(nèi)循環(huán)4要素，形成華西護理新冠肺炎應急管理雙循環(huán)體系(圖1)。

圖1 新冠肺炎護理應急管理雙循環(huán)體系

1.2 護理應急管理內(nèi)循環(huán)體系

1.2.1 護理人力緊急調(diào)度 充足的人力資源和合理的人力配置是醫(yī)院應對新冠肺炎的有力保障。(1)需求評估。一方面，建立“新冠肺炎日上報”機制，動態(tài)收集各病區(qū)每日患者總數(shù)、確診患者數(shù)、疑似患者數(shù)，評估各病區(qū)工作負荷；另一方面，評估全院護理人力數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，包括護士學歷、職稱、工作年限、隔離病區(qū)和重點病區(qū)工作或輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷、災害救援經(jīng)歷、?？谱o士資質(zhì)等。(2)人力儲備。建立“兩庫四級”人力資源調(diào)配體系[5-6]，“兩庫”即外派護理人力庫和院內(nèi)護理人力庫，“四級”即一級護士(外派支援武漢和成都公共衛(wèi)生中心)、二級護士(支援院內(nèi)發(fā)熱門診和隔離病區(qū))、三級護士(支援院內(nèi)重點病區(qū)，如呼吸科、ICU、門急診等)、四級護士(支援院內(nèi)其他病區(qū))，明確各級護士準入標準。(3)應急培訓。采取線下+線上方式進行“個人防護+心理調(diào)適”培訓。其中，一、二級護士在調(diào)派前由護理部統(tǒng)一進行現(xiàn)場培訓和考核，其余護士進行在線培訓，并由科室組織演練和考核。支援ICU病區(qū)的護士增加重癥護理相關培訓，形成“理論學習+技能培訓+臨床實踐”三階梯式培訓，考核合格后上崗。(4)分類調(diào)度與動態(tài)調(diào)整?！白韵露稀?護士長申請-科護士長評估-護理部評估后調(diào)整)與“自上而下”(護理部或大科評估后直接調(diào)整)相結(jié)合，實現(xiàn)護理人力調(diào)度與動態(tài)調(diào)整。

1.2.2 分區(qū)分類收治患者 收治新冠肺炎患者對醫(yī)院的空間環(huán)境和硬件設施要求較高，不僅要快速騰空床位以滿足患者隔離治療需求，還要嚴格按照“三區(qū)兩通道”要求進行病區(qū)改造。(1)需求評估。根據(jù)新冠肺炎傳播特點和疾病診療特點，結(jié)合收治普通患者數(shù)、確診患者數(shù)、疑似患者數(shù)改造病區(qū)。該院建立普通患者、新冠肺炎疑似和感染患者分離的雙軌運行模式，并動態(tài)擴充隔離病房[4]。(2)病區(qū)布局。選址相對獨立建筑，將原有感染性疾病中心整體騰空，成立新冠肺炎救治中心，除發(fā)熱門診外，設立隔離病房、疑似病房、負壓病房、緩沖病房。(3)分類收治。實現(xiàn)患者分類收治，減少院內(nèi)交叉感染。

1.2.3 防護物資分級管理 醫(yī)院應急物資管理最難解決的問題是平衡資源浪費和儲備不足[7]。(1)需求評估。評估各病區(qū)防護物資需求，按醫(yī)院分區(qū)、患者收治、風險等級形成不同病區(qū)醫(yī)務人員所需防護用品清單及調(diào)配優(yōu)先等級[6]。(2)配發(fā)管理。依據(jù)各病區(qū)防護物資需求數(shù)量、等級、緊迫性差異，采取不同配發(fā)流程。由護士長提出物資緊缺申請，經(jīng)過設備物資部/醫(yī)院感染管理部評估后進行快速配送；由護士長提出物資申請，經(jīng)科護士長評估后在大科內(nèi)快速就近調(diào)配；上報護理部，由護理部評估后在全院快速就近調(diào)配。(3)動態(tài)使用管理。專人管理，定點放置，按崗分級核算，簽字領取，保證防護物資的合理、合規(guī)應用。

1.2.4 把控關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量 醫(yī)院應急管理是對常態(tài)管理中各項制度流程預案的最好驗證[8]。(1)需求評估。對重點病區(qū)/關鍵環(huán)節(jié)(門急診、普通病區(qū)、ICU、手術室、血透室、放射檢查室等)以及醫(yī)用織物清洗消毒、復用醫(yī)療器械消毒滅菌管理等工作流程進行梳理，發(fā)現(xiàn)風險點和薄弱點。(2)規(guī)范流程。一方面，啟動24 h發(fā)熱門診，在門急診建立三級預檢分診，在發(fā)熱預檢分診臺、門診各護士站、門/急診診室進行體溫監(jiān)測、流行病學史評估和癥狀篩檢。在住院大樓，形成“大樓門口-病房門口-病室內(nèi)”三級篩檢網(wǎng)。另一方面，細化發(fā)熱門診管理、隔離病區(qū)消毒隔離管理、高危護理操作防控要點以及穿脫防護物品流程、患者轉(zhuǎn)運流程等，各病房上報與監(jiān)控流程信息化，護理部定期巡查。

1.3 護理應急管理外循環(huán)體系

(1)評估。全面評估護理人力及能力、防護物資種類及數(shù)量、救援場地與虛擬場地位置及容量、應急管理相關制度和流程的科學性與全面性等，明確需求，梳理管理風險點。(2)計劃。擬定管理目標，確定各項目負責人，明確實施時間、地點、方法等。(3)實施。按照計劃執(zhí)行方案并動態(tài)調(diào)整，嚴格管控。(4)評價。參照目標值，評估人力、物資、場地、制度等是否達到預期。(5)處置。計劃有效，繼續(xù)實施并形成管理規(guī)范；若未達到預定效果或無效，重新評估，再次啟動APDCA循環(huán)。

2 實踐效果

2020年1月17日-6月19日，該院發(fā)熱門診累計接診27 169人，其中確診患者25例，疑似病例174例，已全部治愈出院，無1例漏診，無1例疑似患者被感染。調(diào)派一級護士123人支援武漢，41人支援成都市公共衛(wèi)生中心，1人支援重慶萬州中心醫(yī)院；二級護士支援隔離病房11人，疑似病房12人，緩沖病房1人，發(fā)熱門診21人；三級護士支援呼吸科2人，ICU 75人，門診27人；四級護士12人。護理部分批次開展87場現(xiàn)場培訓，累計培訓1 795人，開展線上直播課程4門、錄播課程14門，全院護士應急培訓參與率≥90%，滿意度≥95%，所有醫(yī)務人員零感染。

3 討論

3.1 中心化決策有助于醫(yī)院各項應急管理工作的協(xié)同整合

醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生危機的能力，一方面反映在對危機的快速判斷和應急響應，另一方面則體現(xiàn)在資源調(diào)動、配置能力和效率，這需要各部門與各科室高效整合[9-10]。建立護理應急管理體系，加強護理隊伍協(xié)調(diào)與管理，是確保救治工作迅速有序開展的重要前提[11-12]。無論是成立護理防控領導小組和專項工作小組[12]，還是成立以護理部主任、護士長為主要成員的垂直化管理應急指揮部[13]，或是建立涵蓋決策層(主管院長)-控制層(護理部)-執(zhí)行層(重點科室護士長)的三級護理防控管理體系[14]，其目的均是建立統(tǒng)一的應急指揮機制，形成中心化決策模式。該院在應對新冠肺炎疫情過程中，護理部增設新冠肺炎救治中心總護士長，全面協(xié)助中心籌建，輔以4個專項管理小組,形成縱橫交錯的網(wǎng)格化管理體系，協(xié)同配合，分工明確，確保了防控工作有效落實。

3.2 分級調(diào)度和專項培訓提高了護理人力資源應急管理效率

人力資源的配置和利用情況對醫(yī)院整體運行和緊急救治任務的完成至關重要[15]。只有科學合理地利用人力資源，才能最大限度地發(fā)揮護理人力潛能，提高應急管理效率和效能[16]。(1)需求評估是基礎。需求評估是人力資源配置的首要環(huán)節(jié)，護理人力資源的層次結(jié)構(gòu)、專業(yè)知識與技能是提高防控與救治效果的關鍵[14]。(2)人力儲備是核心。日常人力儲備是疫情防控的基本保障，同步應急梯隊是疫情防控后續(xù)力量的重要來源[17]。(3)專項培訓是保障。經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員是有效應對傳染病突發(fā)事件的中堅力量。研究表明，醫(yī)務人員新冠肺炎核心應急能力處于中等水平，其中，準備能力得分最低[18]。該院在應對新冠肺炎工作中，及時跟進國內(nèi)、省內(nèi)和院內(nèi)患者救治需求，及早預測人力需求數(shù)量和能力要求，將護理崗位與護士能力、資歷和潛力相匹配，建立護理人力調(diào)度優(yōu)先等級，并開展專項培訓，將培訓對象分層化，培訓內(nèi)容進階化，培訓方法多元化，進而有效組織和落實院內(nèi)、院外救治任務。下一步應推進護理人員應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的常態(tài)培訓與模擬演練，提升護理隊伍應急處置能力。

3.3 分級管理和動態(tài)監(jiān)控解決了醫(yī)院防護物資供需矛盾

新冠肺炎防護物資使用量較大, 在短時間內(nèi)需求劇增情況下，如何科學管理防護物資成為亟需解決的問題。各醫(yī)院采取了一系列管理措施，主要集中在分級評估、動態(tài)監(jiān)控、使用管理等方面[6,16]。一是分級按需配發(fā)，確定各區(qū)域防護物資調(diào)配優(yōu)先等級，優(yōu)先確保高風險感染科室的供應；二是動態(tài)監(jiān)控，做到每一件物資來源及去向追溯，確保防護物資合理使用；三是使用管理，評估工作人員在不同區(qū)域感染風險，制訂分區(qū)域防護標準，規(guī)范使用防護用品。該院按照“保重點區(qū)域、保重點操作、保重點患者”原則，形成不同病區(qū)醫(yī)務人員防護用品清單及調(diào)配優(yōu)先等級，利用信息上報系統(tǒng)，掌握全院防護物資的分布、使用，確保防護物資按需使用。為應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應盡可能建立各項資源的分級分類體系，以便實現(xiàn)各項資源戰(zhàn)略性儲備、調(diào)度和使用。

3.4 優(yōu)化流程和細化規(guī)范有助于降低感染風險

制度體系的完整性和持續(xù)性是重大災害救援中重要且容易被忽視的內(nèi)容[3]。制度體系核心包括兩點：一是需求評估。應嚴格基于新冠肺炎病毒特點，結(jié)合最新診療方案和醫(yī)院的實際防控任務進行問題梳理，查找風險點；二是細化和優(yōu)化工作流程以及防控和護理規(guī)范[12,16]。該院在原有工作流程、應急預案、護理規(guī)范的現(xiàn)狀評估基礎上進行了優(yōu)化，增加了信息化溝通機制，包括臨床科室每日特殊情況報告制度，病房特殊事件上報與監(jiān)控流程，重點科室動態(tài)溝通機制等。未來，有必要持續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，形成護理應急管理制度、流程、規(guī)范、專家共識、指南等，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力，以便最大限度地降低損失。