——王 悅 蔣 筠 胡忠心 孫 馳 李瑩瑩 宋 輝 張精華 崔秀峰

1 選題理由

醫(yī)療廢物安全有效管理對保障人體健康、環(huán)境生態(tài)及社會安定具有重要意義。當前，我國醫(yī)療廢物的分類、回收、處置環(huán)節(jié)有漏洞，存在諸多安全隱患[1-2]。2020年，天津市醫(yī)療、環(huán)保、工業(yè)、公安、商務、城市管理、市場監(jiān)督七部委聯合發(fā)文，提出對醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理進行專項整治。天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院為大型三級甲等醫(yī)院，床位數2 000余張，年門診量70余萬人次，手術量35 000余例，2019年醫(yī)療廢物年產量約900噸(約占全天津市的6.4%)。嚴格執(zhí)行上級行政部門對醫(yī)療廢物管理的要求，實現醫(yī)療廢物的嚴格監(jiān)管、精準追溯十分必要。以“提高醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率”為活動主題具有積極作用。

名詞定義：(1)醫(yī)療廢物。即醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[3]；(2)醫(yī)療廢物管理周期。醫(yī)療廢物由科室產生到終末交接離院視為一個管理周期，包括分類打包、收集、轉運、暫存、處置交接等環(huán)節(jié)，期間涉及初始交接、轉運交接、終末交接三次信息內容交接；(3)醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率。即醫(yī)療廢物在一個管理周期內，對于產生/交接時間、產生/交接地點、分類、計量(數量、重量)、經手人員等信息內容展開追溯，可覆蓋項目數占總項目數的百分比。醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率=信息追溯可覆蓋項目數÷總項目數×100%。

2 現狀調查

小組成員于2019年11月1日-10日對全院醫(yī)療廢物管理周期三次交接環(huán)節(jié)信息追溯覆蓋情況展開調查，10 d內涉及流程周期數100個，總項目數1 800項，其中，信息追溯可覆蓋項目數為1 258項，未覆蓋項目數為542項，醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率為69.9%。

根據信息追溯內容展開進一步統計分析，由表1可知，542項醫(yī)療廢物管理信息追溯未覆蓋項目中，計量項目信息追溯未覆蓋項目數占80.1%，根據“二八法則”，為問題癥結所在，是首要解決問題。

表1 醫(yī)療廢物管理信息追溯未覆蓋項目統計

3 設定目標

綜合考慮小組成員的學歷、專業(yè)、能力、經驗以及不可控因素，經討論認為可解決問題的90%。根據目標值計算公式，目標值=現狀值+(1-現狀值)×癥結×團隊能力=69.9%+(1-69.9%)×80.1%×90%=91.6%。參考醫(yī)療廢物信息管理實例[4-5]，設定本次活動目標為：醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率達91%。

4 原因分析(圖1)

圖1 計量項目信息追溯覆蓋率低的原因分析

5 要因確認

通過原因分析得出8個末端因素，剔除診療工作量大、醫(yī)廢管理人員及地點多兩個不可控因素，對其余6個末端因素逐一確認如下：

確認一：缺乏針對性培訓。隨機抽取醫(yī)療廢物管理周期人員52人次，分批次開展針對性培訓，統計培訓前后醫(yī)療廢物危害知識知曉率。培訓前后知曉率經χ2檢驗，P<0.005，說明缺乏針對性培訓對計量項目信息追溯覆蓋率低影響顯著。此為要因。

確認二：缺乏集中專用保存設施。隨機選取20個醫(yī)療廢物管理周期，采用原有臺賬存放方式；作為對照，在醫(yī)療廢物暫存站設置臺賬存儲文件柜，專項集中存放醫(yī)療廢物轉運交接臺賬，隨后選取20個醫(yī)療廢物管理周期，統計計量項目信息追溯覆蓋率。臺賬存儲文件柜設置前后計量項目信息追溯覆蓋率經χ2檢驗，P>0.5，說明缺乏集中專用保存設施對計量項目信息追溯覆蓋率低影響不顯著。此為非要因。

確認三：缺乏密閉鎖具。隨機選取20個醫(yī)療廢物管理周期，采用原有轉運工具車；作為對照，在轉運工具車上安裝鎖具，隨后選取20個醫(yī)療廢物管理周期，統計計量項目信息追溯覆蓋率。安裝鎖具前后計量項目信息追溯覆蓋率經χ2檢驗，P>0.05，說明缺乏密閉鎖具對計量項目信息追溯覆蓋率低影響不顯著。此為非要因。

確認四：缺乏電子化記錄工具。隨機選取20個醫(yī)療廢物管理周期，采用原有人工紙筆記錄方式；作為對照，另選取20個醫(yī)療廢物管理周期，應用“問卷星”電子系統設置《醫(yī)療廢物交接信息記錄表單》，在三次交接環(huán)節(jié)進行電子記錄，統計計量項目信息追溯覆蓋率。人工記錄與電子記錄計量項目信息追溯覆蓋率經χ2檢驗，P<0.01，說明缺乏電子化記錄工具對計量項目信息追溯覆蓋率低影響顯著。此為要因。

確認五：缺乏合理計量工具。隨機選取20個醫(yī)療廢物管理周期，采用原有計量標準；作為對照，在醫(yī)療廢物轉運同時配備手提秤，在三次交接環(huán)節(jié)進行稱重記錄，隨后選取20個醫(yī)療廢物管理周期，統計計量項目信息追溯覆蓋率。配備手提秤前后計量項目信息追溯覆蓋率經χ2檢驗，P<0.005，說明缺乏合理計量工具對計量項目信息追溯覆蓋率低影響顯著。此為要因。

確認六：缺乏監(jiān)管制度標準。調查國家、天津市、醫(yī)院制度標準文件，發(fā)現在國家、天津市制度標準要求下，醫(yī)院嚴格制定了涵蓋計量項目信息登記的監(jiān)管制度標準并落實。此為非要因。

6 對策制定

針對“缺乏針對性培訓”，小組成員提出對醫(yī)廢管理周期人員開展針對性培訓作為選定方案。

針對“缺乏電子化記錄工具”，小組成員提出4個方案，通過現場試驗比較進行評價[6]。方案A為采用計算機錄入信息，方案B為采用電子表單錄入信息，方案C為采用條形碼錄入信息，方案D為采用二維碼錄入信息，從信息記錄快捷性、連續(xù)性、可靠性、完整性以及工具空間占用五方面開展現場試驗。通過計分比較，方案D在五方面均占優(yōu)勢，故采用二維碼錄入信息作為選定方案。

針對“缺乏合理計量工具”，小組成員提出引入智能稱量終端作為選定方案。

根據以上選定方案，制定對策表(表2)。

表2 對策表

7 對策實施

實施一：開展針對性培訓

(1)查閱醫(yī)廢管理標準，確定培訓要求。《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》明確規(guī)定了醫(yī)療廢物相關工作人員應掌握的知識技能范疇。據此，明確培訓內容為國家法律法規(guī)要求、本單位醫(yī)療廢物管理工作制度、醫(yī)療廢物各操作流程技術標準、人員職業(yè)安全防護、應急處置等。

(2)制定培訓資料并納入醫(yī)廢管理周期人員日常培訓。根據培訓要求制定《醫(yī)療廢物管理培訓手冊》，納入醫(yī)療廢物管理周期醫(yī)療人員、物業(yè)人員培訓體系并予以執(zhí)行。

(3)通過線上考核、分批次筆試等形式，對醫(yī)療廢物管理周期人員培訓內容掌握效果進行考核。

效果：對醫(yī)療廢物管理周期人員先后組織4次培訓，培訓人員覆蓋率為100%。對上述培訓人員開展考核，參與考核人員96人次，考核成績80分以上90人次，考核合格率為93.8%。

實施二：采用二維碼信息錄入方式

(1)將交接過程中的人工臺賬記錄改為二維碼信息錄入，制作二維碼?；谌斯づ_賬記錄原有信息內容，綜合考慮醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋項目內容，確定二維碼信息涵蓋內容為醫(yī)院及科室名稱、產廢地點、廢物袋編號、醫(yī)廢類型、操作人員姓名等，結合實際，批量制作二維碼。

(2)對醫(yī)廢管理周期人員進行操作培訓。采用二維碼進行信息錄入操作方法為：在科室產廢點，保潔員將醫(yī)廢信息二維碼粘貼在廢物袋上，交接環(huán)節(jié)操作人員用手持機掃描二維碼即可完成醫(yī)廢信息自動上傳。據此對醫(yī)廢管理周期人員進行培訓。

(3)引入醫(yī)療廢物管理信息系統，優(yōu)化管理流程。通過調研[7-8]，引入醫(yī)療廢物管理信息系統，實現集二維碼、智能采集終端、電子聯單、智能監(jiān)控、大數據管理、安全事件實時追溯等為一體的可視化全生命周期智能監(jiān)管平臺[9]。通過醫(yī)療廢物管理信息系統可以實現如下功能：實時顯示每一袋醫(yī)療廢物的產出地點、產出/交接時間、種類、經手人員等信息，實現數據溯源追蹤；在線生成醫(yī)廢轉移聯單，精確記錄裝箱時間、重量，確保與醫(yī)廢處置公司有效交接；應用大數據自動生成各類報表，記錄存儲醫(yī)廢處理信息，為管理層的統計、分析、決策提供依據。為保障醫(yī)廢管理平臺平穩(wěn)有序運行，小組成員對醫(yī)療廢物管理周期流程進行更新，見圖2。

圖2 醫(yī)療廢物管理周期新舊流程對比

(4)通過隨機抽查形式對醫(yī)療廢物管理周期人員采用二維碼信息錄入執(zhí)行情況進行檢查。

效果：通過新舊流程對比，三次交接由原來的人工記錄臺賬變成信息自動實時上傳，杜絕了標識填寫不規(guī)范、登記缺陷、稱重不準等現象，整體流程清晰，責任明確，監(jiān)管有力。隨機抽查50個醫(yī)療廢物管理周期共250人次，二維碼信息錄入執(zhí)行率為97%。

實施三：引入智能稱量終端

(1)查閱文獻，結合實際，統一各交接環(huán)節(jié)計量標準，調研計量工具需求。查閱醫(yī)療廢物管理文件可知，計量標準規(guī)定為重量或數量。因不同種類醫(yī)廢在體積、重量上存在差異，僅靠醫(yī)療廢物袋數無法準確統計醫(yī)廢產量，故將計量標準定為計數與計重。通過計量工具需求確認，醫(yī)療廢物管理周期人員從準確性、及時性、方便性、安全性、實用性、完整性等方面提出了具體要求，綜合考慮后確定智能稱量終端為醫(yī)療廢物管理周期計量工具[10]。其主要由藍牙稱、手持終端、便攜式條碼打印機三個部件構成，在滿足人員需求的同時實現重量及數量采集、信息實時讀取傳輸、醫(yī)療廢物標簽生成打印等功能。

(2)選取試點，引進智能稱量終端試行。充分考慮病患流量、空間安全等因素，選取醫(yī)療廢物暫存站作為智能稱量終端運行試點，投入使用。

(3)對醫(yī)療廢物管理周期三個交接環(huán)節(jié)計量信息統一情況進行隨機抽查。

效果：隨機抽查50個醫(yī)療廢物管理周期共150人次，各交接環(huán)節(jié)計量標準實現100%統一。

8 效果檢查

經調查，2020年4月21日-30日全院醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率為94%，達到了活動目標。

為驗證問題癥結是否得到解決，小組成員對活動開展后醫(yī)療廢物管理信息追溯未覆蓋項目進行持續(xù)統計，經分析，計量項目未覆蓋占比由80.1%下降到27.8%，由首要解決問題降為次要解決問題，癥結得以解決。

9 鞏固措施

(1)有效措施標準化。醫(yī)療廢物管理培訓納入考核，二維碼信息錄入方式納入醫(yī)療廢物操作流程標準，智能稱量終端納入醫(yī)療廢物工作管理制度，形成了醫(yī)廢管理長效機制。

(2)鞏固期跟蹤。2020年5月數據統計顯示，全院醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率為95%，效果維持良好。

10 總結與今后打算

本次活動不僅實現了活動目標，提高了醫(yī)療廢物管理水平，而且對環(huán)境保護、人民群眾身體健康、社會安定有著重要意義。同時，小組成員分析與解決問題能力也得以提高。后續(xù)計劃針對實施過程中的不足進行持續(xù)改進，并對醫(yī)療廢物交接離院后的信息盲區(qū)進行追溯探索，實現醫(yī)廢從“搖籃”到“墳墓”的全流程監(jiān)管。

下一期活動主題：提高醫(yī)療廢物管理全流程信息追溯覆蓋率。