謝小皎， 陳琳， 芮欣凱

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院， 上海 200025)

0 引言

產(chǎn)褥期的護(hù)理不當(dāng)會產(chǎn)生各種問題，如產(chǎn)褥期感染[1]、產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率低[2]、焦慮和抑郁癥等發(fā)生率高[3]等，不僅危害產(chǎn)婦及嬰兒的健康，而且對社會及家庭均不利，因此產(chǎn)褥期的護(hù)理非常重要。相比較傳統(tǒng)模式，醫(yī)院如今采用信息系統(tǒng)來支持產(chǎn)褥期延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，為個體提供指導(dǎo)、建議和咨詢[4]。但是，仍然存在溝通方式單一、群內(nèi)溝通信息無法約束、群飽和等問題。萬慎嫻認(rèn)為，充分利用5G下的移動護(hù)理信息平臺能夠規(guī)避傳統(tǒng)健康教育模式和信息傳播模式的弊端，從“灌輸式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎邮健钡碾p向傳播，促進(jìn)了母嬰健康與家庭和諧[5]。

本文基于移動信息平臺作為橋梁，以產(chǎn)褥期婦女為研究對象，建設(shè)移動信息平臺延伸服務(wù)功能，為其他醫(yī)院的信息化發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 系統(tǒng)架構(gòu)

系統(tǒng)采用Microsoft Visual Studio 2015作為開發(fā)平臺，數(shù)據(jù)庫采用MySQL，開發(fā)語言為C#。系統(tǒng)設(shè)計采用MVC模式設(shè)計開發(fā)，MVC 模式同時提供了對 HTML、CSS 和 JavaScript 的完全控制，系統(tǒng)由接入層、網(wǎng)關(guān)層、服務(wù)層和數(shù)據(jù)層構(gòu)成，其系統(tǒng)架構(gòu)圖如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)圖

1.1 接入層

醫(yī)療APP，用戶體驗(yàn)至關(guān)重要，考慮到體驗(yàn)性，前端加載速度要求要快，所以靜態(tài)資源考慮以Nginx來直接做動靜分離，后面如果用戶量提升，或者視頻接入等考慮CDN來保證頁面加載效率。

1.2 網(wǎng)關(guān)層

獨(dú)立網(wǎng)關(guān)層，用于服務(wù)接入，在網(wǎng)關(guān)層做Token鑒權(quán)、服務(wù)分發(fā)等操作，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)關(guān)層和服務(wù)層的徹底解耦，網(wǎng)關(guān)層注重業(yè)務(wù)之外的鑒權(quán)、分發(fā)、限流等，服務(wù)層可以只注重業(yè)務(wù)操作。

1.3 服務(wù)層

服務(wù)層有獨(dú)立的四個微服務(wù)，內(nèi)部通信都是采用RPC來支撐，四個微服務(wù)如下。

(1) 基礎(chǔ)業(yè)務(wù)服務(wù)：提供患者基本信息確認(rèn)，建卡等基礎(chǔ)服務(wù)，規(guī)劃一個基礎(chǔ)服務(wù)微服務(wù)來支持，主要完成醫(yī)院基礎(chǔ)業(yè)務(wù)操作。

(2) 支付網(wǎng)關(guān)：根據(jù)業(yè)務(wù)類型不同，項(xiàng)目需要對接多個支付渠道，其中拆分出支付服務(wù)，完成支付統(tǒng)一路由、統(tǒng)一分發(fā)、驗(yàn)證簽名、回調(diào)處理、流水記錄、日志記錄等操作。完成架構(gòu)垂直的拆分，使分離解耦得更徹底，上游只需要關(guān)心基礎(chǔ)業(yè)務(wù)。

(3) 產(chǎn)科服務(wù)：項(xiàng)目需要對接多個外部系統(tǒng)來進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，且對接方式(Http、Soap)暫不確定。此服務(wù)與支付網(wǎng)關(guān)相似，需獨(dú)立對外交換網(wǎng)關(guān)，對接外部不同協(xié)議的接口，完成統(tǒng)一路由、統(tǒng)一分發(fā)、驗(yàn)證簽名、協(xié)議轉(zhuǎn)換等操作。

(4) 消息網(wǎng)關(guān)：項(xiàng)目涉及多種消息推送服務(wù)，例如：APP推送、站內(nèi)信、短信等推送服務(wù)，獨(dú)立消息網(wǎng)關(guān)，并且采用MQ作為內(nèi)部服務(wù)異步調(diào)用，至于MQ選型，出于前期吞吐量不大、更注重消息穩(wěn)定性等因素，選擇Rabbit MQ作為MQ中間件。

1.4 數(shù)據(jù)層

APP涉及較多的搜索模塊，所以考慮直接用ElasticSearch搜索引擎來操作，Redis作為緩存中間件，MySQL作為關(guān)系型數(shù)據(jù)存儲，MongoDB作為非關(guān)系型數(shù)據(jù)存儲。

2 對象與方法

2.1 研究對象

選取2019年1—6月在我院分娩的214名產(chǎn)婦，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各107名，42天隨訪到198名，失訪率7.48%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常平產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后的產(chǎn)婦；②具有基本的閱讀和書寫能力；③擁有且能夠使用智能手機(jī)或能夠安裝APP軟件的移動端；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)婦；②分娩的新生兒死亡、畸形或出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)院治療的產(chǎn)婦。兩組患者在年齡、文化程度、職業(yè)、生產(chǎn)經(jīng)歷、分娩方式、孕周等方面均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，資料具有可比性(p<0.05)。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.2 干預(yù)方法

對照組為常規(guī)產(chǎn)后隨訪，即出院前常規(guī)健康宣教以及提供產(chǎn)科病房電話咨詢服務(wù)。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上開展移動信息平臺的推送服務(wù)。由研究者向產(chǎn)婦介紹研究目的與內(nèi)容，并簽署知情同意書。產(chǎn)婦出院前一天，由責(zé)任護(hù)士向患者介紹醫(yī)院移動助醫(yī)系統(tǒng)中的產(chǎn)后宣教模塊，并指導(dǎo)其下載安裝和更新，要求患者反饋使用方法。出院當(dāng)天，發(fā)放出院相關(guān)資料時，再由責(zé)任護(hù)士提醒患者該平臺的使用方法。信息支持的內(nèi)容包括：母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識及乳房護(hù)理、產(chǎn)婦康復(fù)鍛煉、產(chǎn)褥期飲食指導(dǎo)、新生兒臍部護(hù)理、嬰兒沐浴等。在產(chǎn)婦42天門診隨訪時，由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行面對面現(xiàn)場問卷調(diào)查。

2.3 評價工具

2.3.1 產(chǎn)褥期母嬰健康狀況調(diào)查表

由研究者自制，包括產(chǎn)后急性乳腺炎、壓力性尿失禁等并發(fā)癥、新生兒尿布疹發(fā)生率等。

2.3.2 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)

由Cox[6]等1978年編制而成，1987年重新修訂。1998年香港中文大學(xué)的Lee[7]將其編譯成中文版。EPDS共10個條目，分別涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個條目的描述分為4級，按其所顯示的癥狀嚴(yán)重程度從無到極重，分別賦值0-3分，即：0分(從未)、1分(偶爾)、2分(經(jīng)常)、3分(總是)。總分為30分，得分越高，表示抑郁程度越嚴(yán)重。推薦用總分為9分作為篩查PPD患者的臨界值，用12分作為篩查嚴(yán)重PPD患者的臨界值。

2.3.3 母乳喂養(yǎng)自我效能簡式量表(BSES-SF)

由Cindy-Lee Dennis[8]于2003年研制，本研究采用臺灣學(xué)者胡蓮珍[9]2003年翻譯的母乳哺喂自我效能簡式量表之中文版。主要評估研究對象對自己母乳哺喂能力的信心程度及是否有早期停止母乳哺喂的危險。共14題。包括技巧及個人內(nèi)在思考兩個維度，技巧維度有9題(1、4、5、6、8、10、11、13、14題)，主要測量母乳哺喂技巧的信心程度，個人內(nèi)在思考維度主要測量對母乳哺喂的態(tài)度和信念情形。計分方法以Likert Scale 5分計分法，從“非常沒信心”至“非常有信心”分別給予1-5分，總分70分，分?jǐn)?shù)越高表示自己母乳哺喂的信心越高。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對采集數(shù)據(jù)匯總分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，當(dāng)p<0.05時，表示兩組數(shù)據(jù)的比較存在統(tǒng)計學(xué)差異。

3 結(jié)果分析

3.1 兩組產(chǎn)褥期健康狀況對比

產(chǎn)后42天隨訪中，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的乳腺炎發(fā)生率、壓力性尿失禁發(fā)生率和新生兒尿布疹發(fā)生率均低于對照組(p<0.01)。該結(jié)果表明，移動信息平臺的信息支持，有利于產(chǎn)婦主動獲取所需要的信息，例如促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)、育兒知識與母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等方面的信息支持，從而解決了產(chǎn)褥期常見的問題，使患者產(chǎn)褥期健康水平提高[10],如表1所示。

表1 兩組產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)褥期健康狀況對比

3.2 兩組產(chǎn)后抑郁情況對比

產(chǎn)后42天隨訪中，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁量表得分低于對照組(p<0.05)，嚴(yán)重產(chǎn)后抑郁發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組低于對照組(p>0.05)。該結(jié)果表明，通過移動信息平臺的信息支持，一方面提高產(chǎn)婦的育兒勝任感水平和自我效能感，另一方面，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)后抑郁有正確、充分地認(rèn)知，掌握一些預(yù)防產(chǎn)后抑郁的技能，例如自我覺察、壓力與應(yīng)對、情緒調(diào)適等，最終使產(chǎn)婦的不良情緒得到改善[11],如表2、表3所示。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁量表得分對比

表3 兩組產(chǎn)婦嚴(yán)重產(chǎn)后抑郁發(fā)生率對比/%

3.3 兩組母乳喂養(yǎng)自我效能對比

產(chǎn)后42天隨訪中，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能總分以及各維度得分均高于對照組(p<0.01)。通過移動信息平臺的視頻和圖片指導(dǎo)，產(chǎn)婦可以從皮膚接觸、哺乳姿勢等多方面體驗(yàn)?zāi)溉椴赣南矏?，以積極樂觀的心態(tài)面對母乳喂養(yǎng)中的各種困難，母乳喂養(yǎng)自信心增強(qiáng)及母乳喂養(yǎng)行為的成功使得母親的角色體驗(yàn)得到升華，母乳喂養(yǎng)自我效能提高，實(shí)現(xiàn)愿意主動學(xué)習(xí)良性循環(huán),如表4所示。

表4 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分對比

4 應(yīng)用效果

移動信息平臺于2016年正式投入使用，隨著功能模塊的逐步豐富，目前已建立了如預(yù)約就診、檢驗(yàn)報告查詢和就診指南等多種功能，滿足了患者的各類就醫(yī)服務(wù)需求。移動信息平臺的上線使用，保證了產(chǎn)褥期患者的信息支持，延伸服務(wù)的效果得到了改變：①操作簡便，改變傳統(tǒng)電話隨訪或上門服務(wù)的模式，減少了人力的消耗，打破了地域的局限性。產(chǎn)婦可通過簡單地操作手機(jī)，實(shí)現(xiàn)收藏和轉(zhuǎn)發(fā)的功能，分享內(nèi)容給家庭成員，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)由點(diǎn)到面地擴(kuò)展。②提高了信息傳遞的靈活性和針對性。移動信息平臺區(qū)別于灌輸式地給予，給產(chǎn)婦機(jī)會各取所需，通過各類圖文視頻、科普文章等多媒體形式的內(nèi)容，提高自我護(hù)理的意識及能力[12]。③保障信息來源的權(quán)威性和科學(xué)性，在上線醫(yī)院平臺之前，內(nèi)容通過專家把關(guān)，讓患者更加信賴。同時，提高了信息傳遞的互動性，健康問答匯總產(chǎn)婦常見的疑惑及問題，給予相關(guān)指導(dǎo)和同伴支持，緩解產(chǎn)婦的心理壓力[13]。④若患者出現(xiàn)異?；虿l(fā)癥發(fā)生，也可以利用平臺的多元化模塊無縫切換至診療預(yù)約平臺，及時就醫(yī)。應(yīng)用效果如圖2所示。

圖2 移動信息平臺應(yīng)用界面

5 總結(jié)

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期會經(jīng)歷一系列生理和心理的巨大改變，然而醫(yī)護(hù)人員無法在產(chǎn)后極短的住院時間內(nèi)提供完整的產(chǎn)褥期指導(dǎo)，延續(xù)性護(hù)理便顯得尤其重要。本研究采用移動信息平臺提供延續(xù)性信息支持，改變了傳統(tǒng)產(chǎn)褥期延伸服務(wù)的模式，規(guī)避了人力資源和溝通形式的局限性。信息平臺具有操作簡便、形式多樣、內(nèi)容豐富的優(yōu)勢，為產(chǎn)婦及其家庭成員提供全方位的信息支持。降低了產(chǎn)褥期母嬰健康問題的發(fā)生，提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能和自我能力，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生和嚴(yán)重程度，消除了產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換不良而產(chǎn)生的負(fù)面情緒，改善產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的心理狀況。隨著人們生活水平的提高，越來越多的產(chǎn)婦希望能夠科學(xué)健康的渡過產(chǎn)褥期，移動信息平臺提高了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，提高了患者的滿意度，值得在臨床進(jìn)行推廣。