張瑞珠，朱希錦，王麗君

（廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

2018年7月10日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[1]，對(duì)處方審核的基本要求、審核依據(jù)和流程、審核內(nèi)容、審核質(zhì)量管理、培訓(xùn)等作出規(guī)定，明確藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。但傳統(tǒng)審方模式多為患者繳費(fèi)后藥師自主審方并調(diào)配核發(fā)藥品或進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng)，工作量大、效率低、易錯(cuò)審，也存在滯后性[2]。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，全國(guó)多家醫(yī)院已經(jīng)在藥學(xué)部門(mén)安裝信息化智能監(jiān)控系統(tǒng)，促進(jìn)合理用藥。我院以往使用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，雖然在極大程度上提高了醫(yī)師的合理用藥水平,但在系統(tǒng)的使用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了諸多問(wèn)題,例如藥品慎用并不等同于不能用,不能審核為不合理；合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)生化指標(biāo)與藥物的關(guān)聯(lián)警示；無(wú)法將醫(yī)囑開(kāi)具的藥物與臨床診斷相匹配，進(jìn)行相關(guān)性審核；手術(shù)患者開(kāi)具抗菌藥物與切口類(lèi)型之間的用藥關(guān)系，合理用藥檢測(cè)無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷等等，因此有待于進(jìn)一步提高合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的智能化程度。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局，國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號(hào)令的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》[3]相關(guān)內(nèi)容對(duì)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)存在的問(wèn)題作探討及改進(jìn)。同時(shí)結(jié)合現(xiàn)國(guó)家最新政策要求，將醫(yī)院的固有模式流程進(jìn)行改造。將處方審核前置，摒棄處方點(diǎn)評(píng)滯后的弊端，把好藥物安全的最后一道關(guān)，可以大大提高患者用藥的安全性。

1 處方前置審核內(nèi)容

1.1 處方前置審核的工作流程

醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑后，系統(tǒng)將進(jìn)行預(yù)審，確保該系統(tǒng)不會(huì)影響到醫(yī)院現(xiàn)有的其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)，使用的終端數(shù)量不受限制，同時(shí)需要考慮服務(wù)器并發(fā)問(wèn)題導(dǎo)至分析速度過(guò)慢問(wèn)題，計(jì)算機(jī)預(yù)審分析速度必須小于等于1-2秒內(nèi)完成一張?zhí)幏椒治?，預(yù)審不通過(guò)的處方或醫(yī)囑，醫(yī)師可重新修改處方或醫(yī)囑，無(wú)不合理用藥問(wèn)題，處方或醫(yī)囑直接通過(guò)進(jìn)入打印/繳費(fèi)/發(fā)藥環(huán)節(jié)，無(wú)需藥師再人工審查。對(duì)于不合理處方或醫(yī)囑，將會(huì)發(fā)送至藥師工作站，由專(zhuān)業(yè)的藥師對(duì)這些不合理處方或醫(yī)囑進(jìn)行人工審核，藥師將有30秒的時(shí)間對(duì)不合理處方或醫(yī)囑進(jìn)行審核，如果超過(guò)預(yù)定的30秒，將直接進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)，因此對(duì)藥師的專(zhuān)業(yè)能力也極具考驗(yàn)。人工審核過(guò)程中，藥師可通過(guò)系統(tǒng)的在線溝通功能，就不合理處方或醫(yī)囑，與醫(yī)生進(jìn)行直接線上交流，醫(yī)生修改不合理處方或醫(yī)囑，方可進(jìn)入打印/繳費(fèi)/發(fā)藥環(huán)節(jié)。當(dāng)醫(yī)生和藥師對(duì)不合理處方或醫(yī)囑有異議時(shí)，醫(yī)生可雙簽確認(rèn)，審方結(jié)束，進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。具體工作流程詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖2 住院審方系統(tǒng)流程

1.2 處方前置審核的信息查詢功能

目前，我院處方前置審核系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)藥品說(shuō)明書(shū)查詢、常用妊娠期藥物風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)查詢功能、CFDA發(fā)布的藥物不良反應(yīng)信息、CFDA網(wǎng)站中歷年發(fā)布的藥物警戒快訊信息、臨床路徑查詢、常用醫(yī)學(xué)公式查詢等。

1.3 處方前置審核自主知識(shí)庫(kù)規(guī)則管理和維護(hù)

以中國(guó)藥典、藥品說(shuō)明書(shū)、臨床藥用藥須知、國(guó)家處方集、國(guó)內(nèi)外最新臨床指南及專(zhuān)家共識(shí)等作為依據(jù)，結(jié)構(gòu)化說(shuō)明書(shū)內(nèi)容，結(jié)構(gòu)化藥學(xué)知識(shí)分析規(guī)則等，合理用藥知識(shí)庫(kù)規(guī)則與內(nèi)容包括：用法用量、給藥頻次、肝腎功能、特殊人群、年齡、體重、藥物的配伍禁忌及相互作用結(jié)構(gòu)化規(guī)則庫(kù)等。

根據(jù)文獻(xiàn)和指南的報(bào)道，目前我國(guó)超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象普遍存在，尤其在兒童用藥方面[4-6]，醫(yī)學(xué)是一門(mén)在實(shí)踐中不斷發(fā)展的學(xué)科, 相比于臨床實(shí)踐，藥品說(shuō)明書(shū)存在明顯滯后性,因此藥品說(shuō)明書(shū)不能完全囊括臨床治療中對(duì)該藥的所有診療信息, 這將導(dǎo)致臨床的藥物使用出現(xiàn)偏差,這也是超說(shuō)明書(shū)用藥的最根本原因[7]。處方審核系統(tǒng)其可攔截所有類(lèi)型的超說(shuō)明書(shū)用藥，對(duì)于有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的超說(shuō)明書(shū)用藥，經(jīng)醫(yī)生提交循證資料，根據(jù)超說(shuō)明書(shū)用藥流程批準(zhǔn)并備案后，可維護(hù)進(jìn)知識(shí)庫(kù)[8]。

1.4 處方前置審核系統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)管理功能

（1）用藥教育：根據(jù)患者特征信息運(yùn)行個(gè)性化的用藥指導(dǎo)單，將指導(dǎo)內(nèi)容打印隨藥品一起交給患者?？芍С止娞?hào)患者用藥信息推送功能。

（2）用藥咨詢：可調(diào)閱患者臨床診斷、性別、年齡、肝腎功能、既往用藥等基本信息，判斷是否是特殊人群，藥師將咨詢的問(wèn)題及回答填寫(xiě)完后，可生成用藥咨詢表單，并可打印及統(tǒng)計(jì)工作量。

（3）藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理及上報(bào)表：不良反應(yīng)報(bào)告管理、支持醫(yī)生端/藥師端不良反應(yīng)報(bào)告填寫(xiě)，藥師還可對(duì)報(bào)告進(jìn)行審核、評(píng)價(jià)及上報(bào)管理。

（4）患者管理：根據(jù)患者臨床診斷、性別、年齡、檢驗(yàn)、檢查、病案手術(shù)、病案診斷設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵字查詢條件進(jìn)行高級(jí)查詢病歷信息。

（5）用藥建議：藥師可以填寫(xiě)在查房、審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，并給出建議，并能夠?qū)崿F(xiàn)將信息發(fā)轉(zhuǎn)給醫(yī)生，醫(yī)生能查看到相應(yīng)的建議內(nèi)容，并對(duì)該建議進(jìn)行反饋信息。

（6）藥學(xué)監(jiān)護(hù)：藥師可以根據(jù)患者具體情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)分級(jí)：一級(jí)監(jiān)護(hù)、二級(jí)監(jiān)護(hù)、三級(jí)監(jiān)護(hù)、四級(jí)監(jiān)護(hù)狀態(tài)。并可根據(jù)監(jiān)護(hù)分級(jí)快速查詢相關(guān)患者信息，可選擇患者的檢驗(yàn)指標(biāo)、生命體征指標(biāo)、血糖、血壓、尿量等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，系統(tǒng)會(huì)通過(guò)曲線圖形式展示患者在本次住院期內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)記錄趨勢(shì)分布圖。

（7）電子藥歷：從HIS、LIS、電子病歷等其他系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用醫(yī)囑、體征、檢查、檢驗(yàn)和病程數(shù)據(jù)，產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)電子藥歷表格。

1.5 處方前置審核的審查功能

處方前置審核系統(tǒng)可對(duì)常規(guī)的給藥劑量、給藥頻次、配伍濃度、妊娠期用藥、兒童用藥、肝腎功能損害用藥等進(jìn)行審查，還可對(duì)圍術(shù)期用藥進(jìn)行審查。近年來(lái)在各類(lèi)手術(shù)中，抗菌藥物的預(yù)防性使用越來(lái)越受到重視,抗菌藥物的使用提高了切口愈合率及手術(shù)安全性,但是存在諸多不合理用藥情況,比如抗菌藥物品種選擇不合理、用藥范圍廣、預(yù)防用藥時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥率逐步增長(zhǎng)，誘導(dǎo)了超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生[9]。因此需加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用,嚴(yán)格按照抗菌藥物指導(dǎo)原則進(jìn)行合理用藥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]關(guān)于抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則，維護(hù)進(jìn)處方前置審核系統(tǒng)中，對(duì)抗菌藥物品種的選擇、給藥方法、預(yù)防用藥維持時(shí)間通過(guò)信息化系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)控。目前，由于臨床病情的復(fù)雜性、進(jìn)行性以及不可控性，僅對(duì)Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口進(jìn)行醫(yī)囑限制：(1)預(yù)防用藥品種的選擇。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[10]。(2)限制預(yù)防用藥維持時(shí)間。預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)[10]。(3)給藥方法。術(shù)前0.5-2h靜脈滴注給藥。當(dāng)醫(yī)師發(fā)出不規(guī)范醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)可攔截，提醒其修改醫(yī)囑，對(duì)于那些確有需要延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間、更換抗菌藥物品種的情況，可于系統(tǒng)上填寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)專(zhuān)科臨床藥師審核后，方可開(kāi)取。

2 討論

通過(guò)處方前置審核系統(tǒng)，可通過(guò)信息化手段將傳統(tǒng)的、落后的憑借醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備及經(jīng)驗(yàn)來(lái)完成的醫(yī)囑開(kāi)具和審核，交給智能化的信息系統(tǒng)，可以很大程度的改善臨床用藥安全問(wèn)題，同時(shí)也縮短了藥師審方時(shí)間，大大提高了藥師的工作效率，使傳統(tǒng)的人工審方轉(zhuǎn)變?yōu)橹悄芑瘜彿?，從多方位監(jiān)控和干預(yù)不合理用藥的情況，及時(shí)避免可能的用藥差錯(cuò)。

至審方前置審核系統(tǒng)試運(yùn)行以來(lái)，以攔截干預(yù)了諸多不合理用藥問(wèn)題，例如慢性阻塞性肺炎使用地塞米松和慶大霉素注射液霧化吸入；高尿酸血癥患者開(kāi)具碳酸鈣D3咀嚼片；慢性心力衰竭同時(shí)開(kāi)具沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片及厄貝沙坦片；高血脂患者同時(shí)開(kāi)具阿托伐他汀鈣片及血脂康膠囊；2型糖尿病患者開(kāi)具卡馬西平片；苯磺酸氨氯地平開(kāi)具了20mg qd，其最大使用日劑量為10mg；高血壓3級(jí)很高?；颊咄瑫r(shí)開(kāi)具奧美拉唑鈉腸溶膠囊及氫氯吡格雷片；格列齊特緩釋片30mg tid；開(kāi)具注射用奧美拉唑鈉使用葡萄糖注射液作為溶媒等一系列不合理用藥情況。綜上所述，通過(guò)事前干預(yù)、事中記錄、事后分析實(shí)現(xiàn)藥品使用的精細(xì)化管理，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，保障臨床用藥安全，進(jìn)而提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。處方前置審核工作模式的確立，不僅需要信息化技術(shù)的支撐，同時(shí)也要求藥師需不斷賁實(shí)自身專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，除了需完善專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能，不斷更新完善自身知識(shí)體系，還需要學(xué)習(xí)在工作中如何與醫(yī)生更好的溝通協(xié)作，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，而不是站在醫(yī)生的對(duì)立面[11]。