楊琴，梁卡麗，何其舟

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

0 引言

胸膜孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor of the pleura,SFTP）是發(fā)生在胸膜的間葉源性梭形細(xì)胞腫瘤，由成熟纖維母細(xì)胞和纖維細(xì)胞構(gòu)成，多數(shù)生物學(xué)行為是良性，惡性的比例較低。孤立性纖維瘤可發(fā)生在全身各處結(jié)締組織內(nèi),比如胸膜、腹膜、眼眶、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等,但最多見于胸膜[1]。共收集經(jīng)手術(shù)后病理證實為胸膜孤立性纖維瘤的11例病例,通過回顧性分析MSCT增強(qiáng)的影像表現(xiàn)，以提高對胸膜孤立性纖維瘤的認(rèn)識和術(shù)前診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析從2015年5月至2020年6月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實為胸膜孤立性纖維瘤11例患者,其中男性6例，女性5例，年齡范圍為16～71歲，平均年齡為(47.09±13.98)歲。有2例患者為體檢發(fā)現(xiàn)；9例患者的臨床癥狀為胸痛不適、偶有咳嗽就診。

1.2 儀器與方法

CT掃描儀為西門子第二代雙源CT；患者行胸部CT平掃加增強(qiáng)掃描。掃描范圍為胸廓入口處至肺底。管電壓120kV,自動管電流調(diào)節(jié)開啟,層厚5mm,層間距5mm，0.75mm薄層重建。經(jīng)肘靜脈注入碘對比劑(濃度350mgI/mL),速率3mL/s,行CT增強(qiáng)掃描。圖像行多平面重組(MPR)多方位顯示腫瘤、腫瘤與周圍組織關(guān)系，以及腫瘤血供情況。

1.3 圖像分析

2位主治影像醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下，回顧性分析11例患者的CT增強(qiáng)圖像，并進(jìn)行獨立評估，存在分歧則協(xié)商后達(dá)成一致意見。評估的影像特征有:腫瘤的位置、形態(tài)、大小，腫瘤的密度是否均勻，有無鈣化，腫瘤的強(qiáng)化程度，觀察有無供血動脈，腫瘤與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的情況，比如有無侵襲鄰近結(jié)構(gòu)，有無破壞鄰近骨質(zhì)等。

2 結(jié)果

CT基本影像表現(xiàn) 腫瘤位置：有6例位于右側(cè)胸腔，5例位于左側(cè)胸腔。腫瘤形態(tài):5例呈類圓形,6例呈不規(guī)則形狀,均與胸膜密切相連。腫瘤大小:腫瘤的體積較大，直徑約為4～17cm,平均( 8.2±3.5)cm，1例幾乎占據(jù)整個胸腔，鄰近的肺組織受壓不張,其中1例位于前縱隔,偏向右側(cè)胸腔。腫瘤邊緣:9例腫瘤與鄰近肺組織分界清晰,2例與膨脹不全的肺組織粘連。腫瘤密度:9例腫瘤CT平掃密度不均勻,2例密度較均勻,有3例可見鈣化灶。腫瘤強(qiáng)化程度：增強(qiáng)后1例幾乎無強(qiáng)化，10例均呈輕-中度強(qiáng)化，其中9例為不均勻“地圖樣”強(qiáng)化，4例病灶內(nèi)有迂曲、增粗血管影。腫瘤血供情況：10例腫瘤的血供來源顯示不清，有1例顯示血供來源為右側(cè)膈動脈；腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的情況：所有病灶均未見確切侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，無鄰近骨質(zhì)破壞。

3 討論

孤立性纖維瘤是少見間葉源性腫瘤，可發(fā)生在全身各個部位，包括頭部、頸部、胸部、腹部，但以胸膜最常見，約80%來自臟層胸膜。過去認(rèn)為SFTP來源于胸膜間皮組織，與胸膜間皮瘤為同一來源，現(xiàn)免疫組化技術(shù)和電子顯微鏡研究證實，由成熟纖維母細(xì)胞和纖維細(xì)胞構(gòu)成,起源于CD34陽性的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞而非間皮組織[2]。胸膜孤立性纖維性腫瘤（SFTP）好發(fā)于成人，發(fā)病年齡范圍較多為40～70歲，無性別差異[3]，本研究患者的平均年齡為(47.09±13.98)歲，與文獻(xiàn)報道的好發(fā)年齡幾乎一致。SFTP通常是良性病變，只有極少數(shù)發(fā)生惡變[4]，本組11例病例均為良性；通常腫瘤生長緩慢，可在幾年內(nèi)無臨床癥狀。當(dāng)腫瘤體積較大時，推擠鄰近的組織結(jié)構(gòu)，才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，比如胸悶、胸痛不適、咳嗽等表現(xiàn)，并且臨床癥狀無特異性。本組病例有2例患者為體檢發(fā)現(xiàn)，無任何臨床癥狀；9例患者的表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、氣促等癥狀。

本組病例中6例位于右側(cè)胸腔，5例位于左側(cè)胸腔；當(dāng)腫瘤緊貼胸壁呈寬基底改變，邊緣光滑，與肺組織分界清晰，鄰近肺組織受壓膨脹不全，縱隔被推擠移位等征象，可提示病灶的來源可能為胸膜，這些征象對腫瘤起源、定位有一定價值，但MSCT無法判斷來源為臟層還是壁層胸膜；但當(dāng)腫瘤的體積較大時、甚至占據(jù)整個胸腔時，MSCT判斷腫瘤是否來源于胸膜存在一定困難。本組有1例腫瘤的體積巨大，幾乎占據(jù)2/3胸腔。有5例腫瘤呈類圓形改變，6例呈不規(guī)則形狀，均與胸膜密切相連。SFTP的CT平掃大多數(shù)呈等或稍低密度，病灶內(nèi)密度可均勻、也可不均；其CT密度與膠原纖維含量密切相關(guān)；含有的膠原纖維相對多則為細(xì)胞稀疏區(qū)，其CT平掃的密度則增高；含有的膠原纖維相對少則為細(xì)胞稀疏區(qū)，其CT平掃的密度則較低。另一方面與腫瘤的體積也相關(guān)，腫瘤體積較小時，則密度多較均勻；當(dāng)腫瘤的體積較大時，有文獻(xiàn)報道腫瘤的體積越大，出現(xiàn)壞死、囊變、粘液變性的幾率會越高[5]，其密度多不均勻，其內(nèi)還可出現(xiàn)鈣化灶，鈣化的形態(tài)可以是斑點狀、條狀、也可以是斑片或團(tuán)塊狀。本組病例中，有9例腫瘤CT平掃密度不均勻，只有2例密度較均勻。有4例腫瘤出現(xiàn)鈣化灶，有3例鈣化灶呈斑點狀改變，1例鈣化呈斑塊狀改變。

SFTP的強(qiáng)化方式大多數(shù)為輕度、中度強(qiáng)化，也可以為顯著強(qiáng)化；SFTP其強(qiáng)化方式與腫瘤的血管、腫瘤內(nèi)細(xì)胞的密集程度、膠原纖維的分布相關(guān)。大多數(shù)的SFTP非均勻性輕度、中度強(qiáng)化，并且在靜脈期強(qiáng)化程度有增加，部分腫瘤內(nèi)還可以見到增多的血管影。腫瘤的血供越豐富，腫瘤組織越致密，其強(qiáng)化程度越高[6]。SFTP的非均勻性強(qiáng)化特征“地圖樣強(qiáng)化”，這與腫瘤組織學(xué)排列的形態(tài)相關(guān)，細(xì)胞密度的區(qū)域與血管外皮瘤樣變區(qū)強(qiáng)化相對明顯，但在細(xì)胞稀疏區(qū)、膠原纖維區(qū)、玻璃樣變區(qū)的強(qiáng)化程度相對弱些，因此呈“地圖樣強(qiáng)化”[7-8]。本組有9例呈“地圖樣強(qiáng)化”，其中4例見增粗血管影。本組有1例SFTP的平掃密度較低CT值約為24HU，并且平掃密度較均勻，增強(qiáng)后呈輕微均勻性強(qiáng)化，這可能因為腫瘤內(nèi)有較多的黏液樣變，其腫瘤細(xì)胞較少相關(guān)。當(dāng)然本組病例收集較少，結(jié)果存在一定局限性。

SFPT需要與胸膜來源的腫瘤（胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤等）、肺組組來源的腫瘤（肺癌、肺肉瘤等）鑒別。胸膜間皮瘤，男性多見，并且多數(shù)與石棉接觸有關(guān)，多表現(xiàn)為彌漫胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，常伴有胸腔積液，而SFPT呈孤立性腫塊改變。胸膜轉(zhuǎn)移瘤，有原發(fā)腫瘤灶，一般雙側(cè)多見。肺癌起源于肺組織，腫塊呈分葉狀，有毛刺，常有胸膜呈凹陷征改變，肺組織為阻塞性不張改變，而SFPT的肺不張為外壓性不張。肺肉瘤，發(fā)生的年齡多為40歲以下，腫塊與胸壁呈銳角，一般5cm以上，邊緣光滑或輕度凹凸不平，腫塊內(nèi)可有壞死，鈣化少見，增強(qiáng)后呈不均勻性強(qiáng)化。

MSCT增強(qiáng)的重要性在于對SFPT的定位，了解腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，腫瘤的血供特點，通過對腫瘤特征的描述，有助于提高診斷孤立性纖維瘤的能力。

圖1-8