盧祥杭，楊世娟，葉灼明，鄭貴永，蒙建棟

(東莞市大朗醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523770)

0 引言

睪丸鞘膜積液是幼兒常見的先天性疾病，鞘狀突高位結扎手術是治療幼兒睪丸鞘膜積液常見的手術方式。目前多數是在骶管麻醉或全身麻醉下完成,單純全身麻醉用藥比較多，患兒蘇醒時間長，全麻術后疼痛出現早，且并發(fā)癥多；而骶管麻醉由于幼兒硬膜外腔脂肪疏松，含水量大，使局麻醉藥能很好擴散，易使麻醉阻滯平面不好控制及局麻藥中毒，增加患兒麻醉風險。隨著超聲可視化技術在臨床麻醉中的廣泛應用,現髂腹下-髂腹溝神經阻滯已廣泛用于幼兒腹股溝區(qū)域的手術麻醉與鎮(zhèn)痛中[1-3]，考慮到腹股溝手術范圍多數和腹腔相通有牽拉反應，而且單純阻滯髂腹下-髂腹溝神經阻滯區(qū)域局限，難以抑制牽拉疼痛。所以本實驗通過觀察超聲引導下行腹橫肌平面聯合髂腹下-髂腹溝神經阻滯應用于幼兒單側睪丸鞘膜積液行腹股溝切口鞘狀突高位結扎手術的臨床麻醉效果,并與髂腹下-髂腹溝神經阻滯麻醉相比較，為臨床麻醉方式選擇提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月行單側睪丸鞘膜積液手術的患兒40例，平均年齡(5±2)歲，ASAⅠ～Ⅱ級,術式采取腹溝切口，排除有局麻藥過敏、凝血功能異常及穿刺部位皮膚感染的患兒，都與患兒家長簽署麻醉知情同意，本研究經倫理委員會批準。兩組手術患兒的年齡、手術時間、體重、ASA分級和出血量的比較，差異無統計學意義。隨機分為，A組；靜脈基礎+ 腹橫肌平面+髂腹下-髂腹溝神經阻滯麻醉；B組；靜脈基礎+髂腹下-髂腹溝神經麻醉,每組25例。

1.2 方法

術前患兒常規(guī)禁食6h、禁清飲2h，入室前開放外周靜脈通路，入室后監(jiān)測 BP、ECG和SpO2，所有患兒給予靜滴負荷量右美托咪定0.5μg/kg行靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，在鎮(zhèn)靜麻醉基礎上行神經阻滯麻醉，在穿刺前靜脈給予舒芬太尼0.25μg/kg輔助鎮(zhèn)痛。A組行腹橫肌平面+髂腹下-髂腹溝神經阻滯麻醉；B組行髂腹下-髂腹溝神經阻滯麻醉。

肋緣下入路[4]腹橫肌平面阻滯：患兒取仰臥位，進行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭橫向放置在（肋緣與髂嵴之間的腋前線上的）腹壁上，輕輕地向肋緣下滑動探頭，辨認出3層肌肉（由外到內為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫?。?，找到腹橫平面間隙[5]，采用短軸平面內技術從內向外進針，穿皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌，針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的組織鞘內，回抽無血無氣后，給予0.25%羅哌卡因6～10mL，不超過0.25mL/kg[6]，可以看到藥物擴散。

髂腹下-髂腹股神經阻滯：患兒取仰臥位，進行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭放置在髂前上棘內側、臍與髂前上棘之間的連線方向上，可以辨認出3個肌層（由外到內為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫?。繕松窠涳@影為腹內斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結構[5]，采用短軸平面內技術從內向外進針，到達目標神經后，回抽無血無氣后給予0.25%羅哌卡因2～6mL，不超過0.25mL/kg[6],可見神經被局麻藥液包繞[7]。

穿刺成功并注藥后15 min 兩組測試手術區(qū)域皮膚的針刺痛覺，針刺痛覺體動評分（以22G針頭測試）；0分，感覺尖銳；1分，感覺減退或模糊；2分，無感覺），評分達2分后手術開始，若注藥完成后30min未起效即為麻醉失?。ǜ臑楹碚秩砺樽恚?，麻醉后密切監(jiān)護患者生命體征，若患者血壓低于基礎值70%，即給予去氧腎上腺素糾正低血壓，術中以右美托咪定0.5μg/kg/h持續(xù)泵注鎮(zhèn)靜,如術中患兒出現呻吟、體動,靜脈給予丙泊酚2.0mg/kg/次輔助鎮(zhèn)靜,如無改善者,則改為全身麻醉,術畢所有患兒都送麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）復蘇，待患兒完全清醒后送回病房繼續(xù)監(jiān)測。術后4、6、8h隨訪患兒疼痛Bieri改良面部表情評分＞4時,靜脈給予劑量舒芬太尼0.25ug/kg/次輔助鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

記錄兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、鞘狀突高位結扎時（T2）、術畢時（T3）各時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化；記錄術后4、6、8h時靜息/運動的采用疼痛（Bieri改良面部表情法）評分（Bieri改良面部表情法）；記錄兩組術中的丙泊酚追加次數、術畢清醒時間；記錄神經穿刺損傷及24h內惡心、嘔吐、尿儲留等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，所有的計量資料均以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒在4個時點時的HR、MAP的比較

兩組患兒在4個時點時的HR、MAP的比較， T0、T1及T3時點HR A組和B組間比較無明顯的差異（P＞0.05）, T2相同時點的HR值A組明顯低于B組（P＜0.05）；T0、T1及T3時點MAP A組和B組間比較無明顯的差異（P＞0.05），T2時點MAP值A組低于B組（P＜0.05）見表1、表2。

表1 兩組患者HR的比較(n=25,次/min,±s)

表1 兩組患者HR的比較(n=25,次/min,±s)

注: * 與B組比較，P＜0.05

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表2 兩組患者 MAP的比較 (n=25,mmHg,±s)

表2 兩組患者 MAP的比較 (n=25,mmHg,±s)

注: * 與B組比較，P＜0.05

2.2 兩組患兒術后4、6、8h時靜息/運動的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評分比較

兩組患兒隨訪術后4、6、8h各點靜息/運動的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評分比較：與B組比較，4、6、8h A組VAS評分均低，差異有統計學意義，結果表明A組鎮(zhèn)痛效果好（P＜0.05），B組術后有9例患兒追加了芬太尼止痛。見表2。

表2 兩組患兒術后4、8、12h時靜息/運動的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評分的比較（n=25，±s）

表2 兩組患兒術后4、8、12h時靜息/運動的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評分的比較（n=25，±s）

注: * 與B組比較，P＜0.05

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2.3 兩組患兒術中丙泊酚的追加次數、術畢清醒時間、尿儲溜及惡心嘔吐的比較

與B組比較，A組患兒術中丙泊酚的追加次數少，術畢清醒時間短（P＜0.05），但兩組患兒尿儲留、惡性嘔吐的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒術中丙泊酚的追加次數、術畢清醒時間、尿儲溜及惡心嘔吐的比較[n=25]

3 討論

幼兒睪丸鞘膜積液是小兒泌尿外科常見病。我國新生兒鞘狀突尚未閉合發(fā)生率為80%～94%,但隨年齡增長可逐漸閉合，而出生后6個月以后閉合的可能性越來越小。長期的慢性鞘膜積液因張力大而對睪丸的血供和溫度調節(jié)產生不利的影響，嚴重的可能引起睪丸萎縮，如果積液嚴重，影響雙側睪丸，很可能影響孩子將來的生育能力，早期手術是必要的，鞘狀突高位結扎術是治療小兒睪丸鞘膜積液常見的手術方式，切口常采取腹溝股切口。目前多數是在骶管麻醉或全身麻醉下完成,單純全身麻醉用藥比較多，患兒蘇醒時間長，并發(fā)癥多；而骶管麻醉由于小兒硬膜外腔脂肪疏松，含水量大，使局麻醉藥能很好擴散，易使麻醉阻滯平面不好控制及局麻藥中毒，麻醉風險較高。隨著超聲技術在臨床麻醉中的應用，神經阻滯的應用范圍愈加廣泛，與傳統的椎管內麻醉比較，神經阻滯麻醉具有生命體征更平穩(wěn)、術中血流動力學波動小、術后胃腸道反應及尿潴留等并發(fā)癥少等優(yōu)點[8-9]。

本研究結果顯示：與B組比較， T2相同時點的HR、MAP值A組明顯低（P＜0.05），但T0、T1及T3時點HR、MAP值A組和B組間比較無明顯的差異（P＞0.05）；A組麻醉效果好，術中追加丙泊酚的次數少，術畢患兒清醒時間快，比較差異有統計學意義（P＜0.05），考慮為術中探查鞘狀突及高位結扎時的牽拉疼痛反應； A組術后4、6、8h各時點靜息/運動的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評分均低，差異有統計學意義（P＜0.05）與朱廣球[10]等所報道結果相符；兩組患兒尿潴留、惡性嘔吐發(fā)生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果說明超聲引導腹橫肌平面聯合髂腹下-髂腹溝神經阻滯麻醉能滿足幼兒行單側睪丸鞘膜積液腹股溝切口鞘突高位結扎術的手術鎮(zhèn)痛要求，增強了術后鎮(zhèn)痛效果,提高了患兒術后的舒適度及滿意度。

髂腹下神經來自的（T12～L1）前支，髂腹股溝神經來自L1神經的前支，共同支配腹股溝區(qū)域及大腿內上側皮膚[11]，小兒睪丸鞘膜積液術的手術范圍為腹股溝區(qū)域，其支配的神經是髂腹下-髂腹股溝神經，理論上單獨行髂腹下-髂腹股溝神經阻滯就能滿足小兒行睪丸鞘膜積液腹股溝切口范圍，但分離高位鞘狀突時跟腹腔相通，單純的髂腹下-髂腹溝神經阻滯的平面局限難以達到抑制鞘狀突高位結扎牽拉時的疼痛，為了盡量完善麻醉效果，所以本研究聯合了腹橫肌平面阻滯。而前腹壁（皮膚、肌肉、壁腹膜）是由低位胸神經（T7～T12）和L1神經根的前支支配的。這些軀干神經的終末支，在腹內斜肌與腹橫肌之間經過外側腹壁，這個肌間平面叫做腹橫平面。理論上可阻滯從T7到L1的單側前腹壁皮膚、肌肉和壁腹膜,但考慮到幼兒的肌肉脂肪比例的特點，幼兒腹橫肌平面阻滯平面可能會高，具體阻滯區(qū)域平面有待研究。本研究聯合阻滯明顯完善了麻醉效果，減少了追加輔助鎮(zhèn)靜藥的次數，加快了患兒的蘇醒。

傳統的區(qū)域神經阻滯是靠解剖定位穿刺突破感及神經刺激儀輔助下完成的，而幼兒的肌肉比較薄及神經細給盲穿增加了風險。而本研采用超聲顯影定位可視化技術，本試驗要阻滯的區(qū)域比較表淺，而且幼兒的肌肉脂肪的特點，在超聲下顯影更清晰，加上采用短軸平面內進針技術，從而大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺阻滯的安全性，本研究中無1例患者發(fā)生出血、臟器損傷、神經損傷和局部麻醉藥中毒等相關并發(fā)癥，提示超聲引導下行區(qū)域神經阻滯十分可靠和安全，前提是操作者要熟練掌握超聲引導區(qū)域神經阻滯技術。由于小兒行區(qū)域神經阻滯或骶管麻醉都是在靜脈全麻的基礎上操作，所以操作必須謹慎仔細，且局麻藥的劑量應該控制的更嚴格，本實驗中兩組羅哌卡因總量均控制在2mg/kg,在患兒安全應用范圍內[12]。

綜上所述，超聲引導行腹橫肌平面聯合髂腹下-髂腹溝神經阻滯適用于幼兒行單側睪丸鞘膜積液腹股溝切口鞘突高位結扎術，操作簡單安全，術后鎮(zhèn)痛時間長，提高了患兒舒適度，值得臨床推廣。