王德杰，王付鎮(zhèn)，王巖梅，董魯燕，韓玉剛

（山東電力中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000 ）

0 引言

調(diào)查顯示心血管病位居我國居民死因首位，據(jù)估算現(xiàn)患人數(shù)2.9億[1]，1990～2016年間，所有類型的心血管?。ǔL(fēng)濕性心臟病增幅20.7%外），增幅均在65%以上[2]。已有研究表明外周動(dòng)脈血管疾病對(duì)心血管病的發(fā)展和結(jié)局均有影響，動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化與心血管病的關(guān)系密切。踝臂指數(shù)(ABI)、肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)是一種非侵入性評(píng)估系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化疾病指標(biāo)，常用于評(píng)價(jià)外周動(dòng)脈功能和結(jié)構(gòu)[3,4]，以識(shí)別罹患心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。在動(dòng)脈硬化早期檢測(cè)到動(dòng)脈僵硬度的變化，對(duì)于預(yù)防心血管疾病的發(fā)生及其發(fā)展具有至關(guān)重要的作用[5]。另有研究表明[6-8]，高同型半氨酸血癥（HHcy）和高尿酸血癥（HUA）同樣能夠加速動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生促炎作用和激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，是心血管疾病危險(xiǎn)因素。

本研究采用“國人 ICVD10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估方法”簡(jiǎn)易模型[9]對(duì)在我院體檢健康人群進(jìn)行ICVD10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估，探討ABI baPWV、UA、Hcy與ICVD10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性，為心血管疾病的早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2019年 3-6 月來我院體檢健康人群為研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往有缺血性心血管疾病; ②不能耐受baPWV、ABI檢測(cè)者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷及體格檢查

自我管理問卷調(diào)查：包括生活方式、疾病史和家族史；體格檢查：測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。

1.2.2 血生化檢測(cè)

空腹靜脈血采用西門子全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖(FBG)、TC、UA、Hcy等。

1.2.3 ABI、baPWV檢測(cè)

應(yīng)用歐姆龍動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行雙側(cè)ABI、baPWV測(cè)量。ABI取左右兩側(cè)低值，baPWV取左右兩側(cè)高值[10]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）年 齡:35～39、40～44、45～49、50～54、55～59歲 共 分5層。（2）血壓:以收縮壓（SBP）為標(biāo)準(zhǔn)分為6層，＜120mmHg、＜130mmHg、＜140mmHg、＜160mmHg、＜180mmHg和≥180mmHg。（3） 總 膽 固 醇（TC）:＜5.20mmol/L和≥5.20mmol/L共2層。（4）體重指數(shù)（BMI）:分為3層，分別 為 正 常（BMI＜24kg/m2）、超 重（24kg/m2≤BMI＜28kg/m2）和肥胖（BMI≥28kg/m2）。（5）糖尿病:定義為空腹血糖≥7.0mmol/L或已被醫(yī)生診斷為糖尿病，分為是否糖尿病2層。（6）吸煙:定義為每天至少吸1支,且連續(xù)吸煙≥1年，分為是否吸煙2層。（7）ABI：正常范圍0.9～1.3，ABI＜0.9或ABI＞1.3為異常分為正常和異常共2組。（8）BaPWV：正常baPWV＜1400cm/s，大于該值提示全身動(dòng)脈僵硬度升高，分為正常和異常共2組。（9）Hcy：血清Hcy正常參考范圍：5-15μmol/L，空腹血清Hcy≥15μmol/L為高同型半胱氨酸血癥（HHcy）[11]。（10）UA：高尿酸血癥（HUA）的診斷定義為:正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平:男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L[12]。

1.4 心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用國家“十五”攻關(guān)課題“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”課題開發(fā)的國人ICVD10年發(fā)病簡(jiǎn)易預(yù)測(cè)模型及評(píng)估方法，將年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、總膽固醇（TC）、吸煙和糖尿病等危險(xiǎn)因素量化評(píng)分，計(jì)算評(píng)分總和，得出ICVD10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)值。絕對(duì)危險(xiǎn)按照：＜5%為極低危，5%～10%為低危，≥10%為中高危分為三級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行清理和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型進(jìn)行ICVD10年發(fā)病危險(xiǎn)度及其影響因素（AABI、BaPWV、HUA和HHcy）的分析，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入2413例體檢者。年齡范圍為35-59歲。其 中，男 性1760人（72.94%），女 性653人（27.06%）。平均（50.28±4.25）歲，其他相關(guān)指標(biāo)情況見表1。

表1 2413例受檢者相關(guān)指標(biāo)情況

2.2 不同性別的ICVD危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)異常檢出/暴露情況

除TC外，不同性別體檢者的ICVD危險(xiǎn)因素（吸煙、血壓、血糖、ABI、BaPWV、UA和Hcy）的暴露情況差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。吸煙、TC異常、BMI異常，高血壓、糖尿病、ABI異常、BaPWV異常、HUA和HHcy在男女暴露率分 別 為64.94%/2.14%、630/248、1318/291、937/191、286/16、35/22、767/187、326/17，413/75。其中，吸煙、BMI異常、高血壓、糖尿病、BaPWV異常、HUA、HHcy的比例男性高于女性，見表2。

表2 不同性別的ICVD危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)異常檢出/暴露情況

2.3 不同性別ICVD10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度情況

將ICVD10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)分為極低危、低危和中高危，不同性別間ICVD10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=94.05,P＜0.05）。男性與女性在極低危、低危和中高危的檢出率分別為78.13%/94.79%、16.65%/3.06%和，5.23%/2.14%。極低危、低危和中高危的中位數(shù)分別為1.50(0.80,2.90)、5.40(5.40,7.30)、16.80(12.80,16.80)，見表3。

2.4 ICVD10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度與AABI、BaPWV、UA和Hcy的方差分析

ABI、BaPWV、UA、Hcy在不同ICVD10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度分級(jí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。且BaPWV、UA和Hcy的值隨著發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度等級(jí)的升高而增加，ABI則相反，見表4。

2.5 ICVD10年發(fā)病危險(xiǎn)度影響因素的Logistic回歸分析

以發(fā)病危險(xiǎn)度（中高危，低危和極低危）作為因變量，納 入AABI、BaPWV、UA和Hcy4個(gè) 指 標(biāo) 進(jìn) 行Logistic回歸分析。Logistic回歸模型的結(jié)果顯示，AABI、BaPWV、UA與Hcy4個(gè)指標(biāo)均為影響發(fā)病危險(xiǎn)度的危險(xiǎn)因素，AABI（OR=0.030,95%CI:0.010～0.085，P＜0.05）低的人群比高AABI的人群更容易出現(xiàn)中高危的發(fā)病危險(xiǎn)度，BaPWV（OR=1.0 04,95%CI:1.003～1.004，P＜0.05）高的人比低BaPWV的人更容易出現(xiàn)中高危的發(fā)病危險(xiǎn)度，UA（OR=1.002,95%CI:1.001～1.003，P＜0.05）高的人群比低UA的人群更容易出現(xiàn)中高危的發(fā)病危險(xiǎn)度，Hcy（OR=1.017,95%CI:1.004～1.030，P＜0.05）高的人群比Hcy低的人群更容易出現(xiàn)中高危的發(fā)病危險(xiǎn)度，見表5。

表5 ICVD 10年發(fā)病危險(xiǎn)度影響因素的Logistic回歸分析

表3 不同性別ICVD10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度情況

表4 ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度與AABI、BaPWV、UA和Hcy的方差分析

3 討論

“國人ICVD10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估方法”簡(jiǎn)易模型，不同于國外[13-15]開發(fā)的冠心病發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估工具，采取更符合我國人群特點(diǎn)的危險(xiǎn)因素年齡、血壓、性別、體重指數(shù)、血清總膽固醇、糖尿病和吸煙這7個(gè)指標(biāo)，在我國人群中得到廣泛應(yīng)用[16-19]。

踝臂指數(shù)（ABI）是踝部收縮壓與兩肱動(dòng)脈收縮壓的最高值之比，有效篩查和診斷外周動(dòng)脈疾病(PAD)，預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)。Hisayama Study[20]顯示日本普通人群中ABI≤0.9的受試者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。ARTPER[21]隊(duì)列及Kaan Sozmen[22]調(diào)查結(jié)果顯示ABI測(cè)量值納入冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以幫助早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化患者。Marie Henrike Geisel[23]的研究表明進(jìn)一步說明ABI對(duì)于評(píng)估普通人群中未來高風(fēng)險(xiǎn)的人群具有最大的價(jià)值。我國關(guān)于華南地區(qū)人群的一項(xiàng)研究顯示[24]，高ABI與普通人群發(fā)生心血管和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

BAPWV是一定距離動(dòng)脈節(jié)段上脈搏波傳導(dǎo)速度，數(shù)值越大，血管彈性越差，動(dòng)脈硬化程度越重，是冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）存在和嚴(yán)重性的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)[25]。Framingham[26]研究顯示高PWV與非高血壓和高血壓患者CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢(shì)有關(guān)，對(duì)患有高血壓，糖尿病或終末期腎病的普通人群以及其他高危人群進(jìn)行隊(duì)列研究的薈萃分析表明，baPWV升高1m/s會(huì)增加12%的患心血管病風(fēng)險(xiǎn)[27]。一項(xiàng)14673名日本參與者的薈萃分析顯示將baPWV確定為在沒有血管疾病史（CVD）的日本受試者中發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以增強(qiáng)預(yù)測(cè)CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的功效[28]。日本高島研究[29]從2002年到2009年，共對(duì)4164名沒有CVD史的男性和女性進(jìn)行了baPWV的測(cè)量，結(jié)果顯示較高的baPWV（18m/s及以上）是日本普通人群中CVD事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

流行病學(xué)研究表明，不僅高尿酸血癥而且低尿酸血癥也與CVD風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[30,31]。EPOCH-JAPAN[32]研究在日本男性和女性中，血清尿酸水平最高的五分位數(shù)與心血管疾病死亡率增加相關(guān)。最近的證據(jù)表明[33]，高血清尿酸（SUA）水平可能是高血壓和心血管疾病的重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。我國的一項(xiàng)研究[34]表明血清尿酸水平升高與CVD相關(guān)。高尿酸血癥和冠心病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析[35]表明，高尿酸血癥可能會(huì)增加冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)。

同型半胱氨酸理論[36]認(rèn)為，導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸升高的代謝和營(yíng)養(yǎng)異常會(huì)導(dǎo)致普通人群中的動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化的形成歸因于同型半胱氨酸化脂蛋白與微生物的聚集，在動(dòng)脈易損斑塊形成過程中阻塞了血管。據(jù)報(bào)道[37]，患有代謝綜合征（MS）和血管并發(fā)癥的患者的同型半胱氨酸水平較高。關(guān)于原發(fā)性高血壓（EH）研究[38]顯示，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和同型半胱氨酸（Hcy）是心血管事件（CVE）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有改善危險(xiǎn)分層的潛力。

本研究結(jié)果顯示ABI、PWV、Hcy、UA與ICVD10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)，且BaPWV、UA和Hcy的值隨著發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度等級(jí)的升高而增加，ABI隨著發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)度等級(jí)的升高而降低，可在一定程度上預(yù)測(cè)受檢者將來發(fā)生ICVD的危險(xiǎn)，對(duì)心血管疾病靶器官的損害具有重要的評(píng)估價(jià)值。進(jìn)一步完善和豐富了對(duì)ICVD的預(yù)測(cè)價(jià)值，有望成為心血管病的預(yù)測(cè)的新指標(biāo)。

綜上所述，ABI、PWV、UA、Hcy有助于在臨床前期發(fā)現(xiàn)及降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但一次評(píng)估并不能代表終身患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群早期干預(yù)，進(jìn)行二次隨訪評(píng)估，以確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的周期性和連續(xù)性，切實(shí)降低心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。