鄭洋，盧麗君

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

無創(chuàng)呼吸機(jī)是通過鼻罩或口鼻面罩連接患者的正壓通氣設(shè)備[1]。無創(chuàng)呼吸機(jī)不需要通過氣管插管建立人工氣道，具有無創(chuàng)的特點(diǎn)，患者接受度較高，從而廣泛運(yùn)用于臨床。1989年Meduri等首次報道了使用無創(chuàng)呼吸機(jī)成功救治慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者。在30余年的發(fā)展，目前無創(chuàng)呼吸機(jī)廣泛運(yùn)用于臨床慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的救治。大量的研究結(jié)果證實無創(chuàng)呼吸機(jī)在AECOPD伴有呼吸衰竭中能獲益[2]。但我們也觀察到對于部分患者在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)后出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，其中呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹是其中最為常見的不良反應(yīng)之一。無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹不但影響患者生活質(zhì)量，同時由于腹腔壓力增高可影響胸腔壓力的增高，導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性下降、膈肌運(yùn)動受限等因素而加重患者的呼吸困難，影響患者的治療。目前對于嚴(yán)重的腹脹西醫(yī)采取肛門排氣、胃腸減壓、口服促進(jìn)胃腸道蠕動藥物等措施療效不盡滿意，同時多數(shù)患者難以耐受胃腸減壓，是故如何解決無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹是目前臨床急需解決的一個問題。我科在臨床實踐中采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹，療效顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2020年6月住院的AECOPD患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)出現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹患者共86例，隨機(jī)分為試驗組和對照組。其中治療組46人，男性患者38人，女性患者8人，年齡在54-80歲，平均(70.34±10.34)歲，病程在4-25年，平均(18.76±5.38)年；對照組40人，男性患者35人，女性患者5人，年齡在55-79歲，平均(69.59±11.08)歲，病程在5-25年，平均(17.33±5.52)年。兩組患者在性別、年齡、病程比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病全球倡議 2019版》[3]制定慢性阻塞性肺疾病(簡稱：慢阻肺，COPD)診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢阻肺的診斷是綜合危險因素、臨床表現(xiàn)以及肺功能檢查提示不完全可逆性氣流受限進(jìn)行診斷。

1.2.1.1 危險因素

①家族中有慢阻肺、支氣管哮喘病史；②長期吸煙或二手煙接觸史；③職業(yè)粉塵或化學(xué)物質(zhì)接觸史；④空氣污染；⑤有反復(fù)呼吸道感染史。

表1 兩組患者腹脹評分(分)及腹圍(cm)的比較()

表1 兩組患者腹脹評分(分)及腹圍(cm)的比較()

腹圍入組時 治療后 t值 P值 入組時 治療后 t值 P值治療組 7.13±1.29 3.17±1.55 14.942 ＜0.001 85.93±7.07 81.65±6.27 3.487 0.001對照組 7.05±1.36 4.15±1.39 10.916 ＜0.001 85.98±6.34 84.35±5.78 1.411 0.161 t值 0.280 3.077 0.028 2.076 P值 0.780 0.003 0.978 0.041組別 腹脹評分

1.2.1.2 臨床表現(xiàn)

①反復(fù)咳嗽咳痰伴呼吸困難；②伴或不伴有全身性癥狀如體質(zhì)下降、食欲減退、外周肌肉萎縮、抑郁、焦慮等；③具有肺氣腫體征：桶狀胸、肋間隙增寬、肺部叩診呈過清音、聽診呼氣相延長、呼吸音減低；④影像學(xué)可見慢性支氣管炎和(或)肺氣腫表現(xiàn)。

1.2.1.3 肺功能檢查

在吸入支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇或異丙托溴銨)后FEV1/FVC＜70%，即存在不完全可逆的氣流受限。

1.2.1.4 慢性阻塞性肺疾病急性加重

指的是患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀急性加重，超出了日常變異水平范圍，并且需要改變原來治療方案。

1.2.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②為慢阻肺急性加重患者；③使用無創(chuàng)呼吸機(jī)后出現(xiàn)腹脹；④年齡在18-80歲之間；⑤取得患者同意并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并消化道出血者；②因胃腸道疾病(如機(jī)械性腸梗阻、胃-十二指腸潰瘍、功能性胃腸病)所致的腹脹者；③合并有心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤疾病者；④拒絕服用中藥者。

1.2.4 治療方案

對照組患者給予口服莫沙必利片(佳友制藥(蘇州)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20140149，規(guī)格5mg/片×10片)5mg/次 口服三餐前半小時服用；治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予口服中藥四磨湯加減治療，中藥組成：枳殼10g檳榔10g 沉香10g 烏藥10g；加減：痰濁壅盛者加：蘇子、白芥子、陳皮；痰熱者加：葶藶子、竹茹、黃芩。伴食積者，加萊菔子、山楂、神曲、雞內(nèi)金；伴肝氣郁滯者，加柴胡、郁金；脾虛者加白術(shù)、黨參、陳皮；胃陰虛者加生地、麥冬、玉竹；日一劑，水煎至400mL，分兩次溫服。兩組療程均為7天。

1.2.5 觀察指標(biāo)

于入組時及治療7天后進(jìn)行評估及收集以下指標(biāo)：①患者腹脹評分(單位：分)：由0-10分組成，0分為無腹脹，10分為最為嚴(yán)重的腹脹；②腹圍：由皮尺測量經(jīng)過肚臍的腹圍(單位：cm)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹脹評分及腹圍比較

2.1.1 兩組腹脹評分比較

兩組患者入組時腹脹評分比較，P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。經(jīng)治療后，兩組腹脹評分與入組時比較，P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；同時治療組與對照組治療后腹脹評分比較，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

2.1.2 兩組腹圍比較

兩組患者入組時腹圍比較，P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。治療組治療后腹圍與入組時比較，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組治療后腹圍與入組時比較，P值＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時治療后治療組與對照組腹圍比較，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

2.2 臨床安全性

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，同時隨著病程的進(jìn)展，氣流受限呈進(jìn)行性進(jìn)展，是一種可以預(yù)防和治療的疾病[2]。目前無創(chuàng)呼吸機(jī)廣泛運(yùn)用于慢阻肺患者的救治中，相關(guān)研究報道[3]無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD能有效的改善患者的呼吸衰竭，降低AECOPD患者住院期間的氣管插管率，減低病死率，減少治療期間的并發(fā)癥和患者住院時間。隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用的普及，伴隨而來的不良反應(yīng)亦成為臨床不可忽視的問題，其常見的不良反應(yīng)包括：口咽部干燥、面罩/鼻罩壓迫部位的皮膚損傷、排痰障礙、無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹等。其中無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹發(fā)生率較高，有相關(guān)臨床報道[4-5]其發(fā)生率在20%-70%。其發(fā)生主要原因在于患者張口呼吸，吞咽肌不協(xié)調(diào)，反復(fù)的吞氣動作以及上氣道內(nèi)壓力超過了賁門括約肌張力，導(dǎo)致氣體由食管進(jìn)入胃腸道，導(dǎo)致腹脹的發(fā)生。而無創(chuàng)呼吸機(jī)腹脹發(fā)生后導(dǎo)致胃腸脹氣，不但增加患者的痛苦，同時由于腹腔壓力增高，導(dǎo)致膈肌活動受限，進(jìn)一步加重患者呼吸功能障礙，加重患者呼吸衰竭，從而導(dǎo)致無創(chuàng)呼吸機(jī)治療失敗。

無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹根據(jù)臨床癥狀大致屬于中醫(yī)“痞滿”病范疇。在《諸病源候論.諸痞候》中論及“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不同。”指出了痞滿病的主要臨床表現(xiàn)。《景岳全書.痞滿》中更加明確指出“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂”同時對痞滿提出了虛、實的辯證體系。本病的病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，其病機(jī)關(guān)鍵在于中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失常，治療原則以調(diào)理脾胃升降，行氣導(dǎo)滯以達(dá)到除痞消滿。無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹其起因在于外界氣體由于無創(chuàng)呼吸機(jī)的因素不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)入了機(jī)體胃腸道，導(dǎo)致中焦氣體聚集，進(jìn)一步影響了脾胃升降失調(diào)，中焦氣機(jī)不利，從而引起腹部脹滿不適。此外慢阻肺患者本身肺脾腎三臟虛損，痰瘀互結(jié)為患，肺主氣，司呼吸，肺的升降失常，會影響全身氣機(jī)運(yùn)行失常；同時肺與大腸相表里，肺氣不宣，會影響腑氣不降，是故慢阻肺患者在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時更加容易引起無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹。目前針對無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹西醫(yī)措施有限，多采用促胃腸動力藥，嚴(yán)重者進(jìn)行胃腸減壓或肛門排氣等措施，療效有限，同時患者接受度不佳。近年來有相關(guān)文獻(xiàn)[6-9]報道采用中藥或中醫(yī)特色療法(如針刺、中藥熱奄包)等進(jìn)行治療獲得滿意療效，顯示中醫(yī)、中藥在治療無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹方面具有巨大潛力。

四磨湯出至《癥因脈治·喘癥論》，由枳殼、檳榔、沉香、烏藥四位藥組成，是通治氣分的要藥。方中枳殼入脾、胃經(jīng)，味辛、苦而溫，辛能行能散、苦能燥能降，具有理氣寬中、行滯消脹的作用，《本草綱目》指出枳殼的功效在于利腸胃，“大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消”。而現(xiàn)代藥理結(jié)果顯示枳殼具有胃腸道調(diào)節(jié)作用，能增加胃腸道運(yùn)動節(jié)律[10]。檳榔苦、辛而溫，入胃與大腸經(jīng)，能降氣、破積，《用藥心法》“檳榔，苦以破滯，辛以散邪，專破滯氣下行?！薄端幮哉摗分兄赋鰴壚颇堋靶迮K六腑壅滯，破堅滿氣”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)檳榔成分中檳榔堿能興奮M膽堿受體，增加胃腸道蠕動以及促進(jìn)消化腺的分泌[11]。烏藥為辛溫走散之品，入肺、脾、腎經(jīng)，具有順氣、開郁的功效，《玉楸藥解》中指出烏藥具有“破瘀泄?jié)M，止痛消脹?！背料阈量喽鴾兀肫?、胃、腎經(jīng)，能行氣止痛、溫中止嘔，《醫(yī)林纂要》中指出沉香“降逆氣，凡一切不調(diào)之氣皆能調(diào)之?！蓖瑫r烏藥、沉香均入腎經(jīng)，能納氣以平喘。四藥均為辛、溫之品，具有行氣破滯之功，同時四藥均入脾、胃經(jīng)，可以調(diào)中焦脾胃氣機(jī)，導(dǎo)氣下行而達(dá)到通腑消脹之效。目前有較多相關(guān)研究[12-13]顯示采用四磨湯治療腹脹臨床療效顯著同時安全性良好。而無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹是由于無創(chuàng)呼吸機(jī)導(dǎo)致外界氣體進(jìn)入胃腸從而引起中焦氣體積聚、阻礙氣機(jī)，采用四磨湯可以達(dá)到行氣通腑從而緩解腹脹的作用，此外四磨湯亦能理氣降逆，又能納氣平喘，對慢阻肺喘息氣促的癥狀亦可有所改善。

莫沙必利為促胃腸動力藥，可以通過選擇性與5-羥色胺受體結(jié)合，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，從而增加胃腸道蠕動，加快胃腸道內(nèi)容物排出，本研究中對照組單用莫沙必利治療慢阻肺急性加重?zé)o創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹可以改善患者腹脹評分，取得一定的療效。但在治療組中聯(lián)合使用四磨湯加減治療后在腹脹評分以及腹圍的比較上，治療組均明顯優(yōu)于對照組，同時兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示四磨湯聯(lián)合莫沙必利治療AECOPD患者無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹的可獲得更好的臨床療效，同時臨床安全性良好，具有臨床運(yùn)用價值，值得臨床推廣運(yùn)用。