魏迎辰，楊玲玲

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

0 引言

肩關(guān)節(jié)周圍炎是好發(fā)于肩關(guān)節(jié)肌肉、滑囊、肌腱和關(guān)節(jié)囊等軟組織部位的慢性炎癥。按病程進展可分為3期[1]，第1期為急性期或疼痛期，病程1月內(nèi)。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)痛，陰冷及夜間疼痛明顯；因疼痛刺激造成肩關(guān)節(jié)局部肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮，肩關(guān)節(jié)活動可受限，但仍有一定范圍的活動度。

我科在治療肩周炎急性期時運用針刀及溫和灸治療手段，治療安全，風(fēng)險小，且治療費用易于患者接受，臨床治療取得滿意療效。因此，2018年01月至2019年11月筆者采用針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸治療90例肩周炎急性期患者，詳細(xì)觀察治療效果，初步探討其作用機制，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料(含分組方法)

病例對象為2018年01月至2019年11月的90例肩周炎急性期患者，均來源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科門診，隨機分為3組，聯(lián)合治療組30例，男14例，女16例，年齡 40～65 歲，平均年齡 (52.50±6.648)歲，病程 1～30 天，平均病程(19.70±2.879)天；針刀組30例，男15例，女15例，年齡 40～65歲，平均年齡 (52.37±7.025)歲，病程 1～30天，平均病程(19.80±2.592)天；溫和灸組30例，男16例，女14例，年齡 40～65歲，平均年齡 (52.00±6.883)歲，病程 1～30天，平均病程(19.70±2.562)天。3組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

表1 3組治療前一般資料比較()

表1 3組治療前一般資料比較()

組別 N 年齡(歲) 男/女 病程(天)聯(lián)合治療組 30 52.50±6.65 14/16 19.70±2.88針刀組 30 52.37±7.02 15/15 19.80±2.59溫和灸組 30 52.00±6.88 14/16 19.70±2.56

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國家中醫(yī)藥管理局1994年頒發(fā)的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感風(fēng)寒濕邪入侵所致；

(2)50歲左右易發(fā)病，女性發(fā)病率較高，右肩常見，多見于體力勞動者，起病緩慢；

(3)肩關(guān)節(jié)疼痛，活動功能受限，夜間疼痛明顯，天氣驟變及勞累?？烧T發(fā)；

(4)肩部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)周圍均有壓痛，尤其前、外、后疼痛明顯，外展功能明顯受限，可有扛肩典型現(xiàn)象；

(5)X線檢查常常無明顯異常，病程久者可見骨質(zhì)疏松影像學(xué)征象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在40-65歲之間。

(2)肩周炎病程在1月內(nèi)。

(3)符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

(4)排除其他肩周疾病或合并其他系統(tǒng)疾病的患者。

(5)未經(jīng)過手術(shù)干預(yù)及近期內(nèi)未服用過鎮(zhèn)痛藥物的患者。

(6)神志意識清晰，自愿參加且簽署知情同意書的患者。

(7)了解本研究意義，且有一定深度認(rèn)識，依從性好，便于研究人員的觀察和評價。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)與肩周炎中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)不符的患者。

(2)合并嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病(心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等)以及精神病等的患者。女性處于懷孕及哺乳期。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不能堅持小針刀聯(lián)合溫和灸治療者。

(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

(3)病情惡化必須采取緊急處理措施者。

1.6 治療方法

1.6.1 針刀組

運用“C”字形4點定位針刀整體松解術(shù)治療。標(biāo)記4點如下：體表定位：喙突點-肱二頭肌短頭起點；小結(jié)節(jié)點-肩胛下肌止點；肱骨結(jié)節(jié)間溝點-肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝的骨纖維管道部；肱骨大結(jié)節(jié)下面-小圓肌止點。操作：用0.5%碘伏消毒皮膚3次后，鋪無菌洞巾，標(biāo)記的4點運用1%利多卡因行退出式局部浸潤麻醉，每個治療點注射1mL。然后行針刀松解，進針規(guī)程嚴(yán)格按照針刀進針?biāo)牟椒ā３鲠樀逗鬅o菌紗塊壓迫止血3min，敷料覆蓋刀口，保持針眼干燥清潔。每隔1周治療1次，連續(xù)治療2周為1個療程。

1.6.2 溫和灸組

①選擇舒適、充分暴露病位的體位；②操作：按照全國統(tǒng)編教材第6版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》定位，取肩井、天宗、肩髃、肩髎、臂臑、臑會、手三里、少海、外關(guān)、列缺、養(yǎng)老、神門、阿是穴(以痛為腧)。每天取7穴，穴位部施溫和灸，以穴位部皮膚潮紅為度。1天1次治療，1周治療6次，連續(xù)治療2周為1個療程。

1.6.3 針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸組（聯(lián)合治療組）

釆用“C”字形針刀整體松解術(shù)配合溫和灸治療，針刀每隔7天治療1次，溫和灸每天治療1次，1周治療6次，連續(xù)聯(lián)合治療2周為1個療程。

1.7 觀察指標(biāo)

治療前后分別釆集各組患者空腹靜脈血5mL，運用ELISA法檢測血清PGE2、IL-1水平。

肩關(guān)節(jié)活動功能量表，參照美國Michael Reese醫(yī)療中心的評分標(biāo)準(zhǔn)[2]對肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動功能進行評定。肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動功能各按總分75分、總分25分計算，將功能及活動度均按50%記入，最后統(tǒng)計總得分。于治療前、后分別測量一次。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床治愈：患者的肩部疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動和肌力恢復(fù)正常。顯效：患者的肩部疼痛顯著改善，肩關(guān)節(jié)活動范圍和肌力顯著改善。有效：患者的肩部疼痛基本好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)活動范圍和肌力有所改善。無效：患者的臨床癥狀無改善。

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

釆用Excel建立數(shù)據(jù)庫管理研究數(shù)據(jù)，用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均釆用雙側(cè)統(tǒng)計的檢驗方法，當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為所檢驗差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。等級資料采用 Ridit分析。計數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗。計量資料釆用t檢驗，組內(nèi)治療前后比較釆用配對t檢驗；組間比較釆用兩樣本t檢驗，對計量資料各項指標(biāo)評定的分值釆用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()法來表示。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清PGE2水平比較

見表1。

表2 3組治療前后血清PGE2水平比較()

表2 3組治療前后血清PGE2水平比較()

注：三組治療前組間比較，均P＞0.05；與治療前比較，#P＜0.05；三組治療后組間比較，均P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 52.40±3.34 22.12±2.00#針刀組 30 52.11±2.92 30.79±1.85#溫和灸組 30 52.17±2.57 25.25±1.93#

2.2 治療前后血清IL-1水平比較

見表2。

表3 3組治療前后血清IL-1水平比較()

表3 3組治療前后血清IL-1水平比較()

注：三組治療前組間比較，均P＞0.05；與治療前比較，△P＜0.05；三組治療后組間比較，均P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 101.09±5.52 58.48±4.59△針刀組 30 101.05±4.27 79.20±4.00△溫和灸組 30 101.36±4.63 70.36±3.43△

2.3 治療前后肩關(guān)節(jié)活動功能量表水平比較

表3 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動功能量表水平比較()

表3 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動功能量表水平比較()

注：三組治療前組間比較，均P＞0.05；與治療前比較，○P＜0.05；三組治療后組間比較，均P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 30.47±4.24 86.07±5.52○針刀組 30 31.83±3.27 69.40±3.30○溫和灸組 30 31.47±3.94 79.90±3.52○

2.4 3組患者臨床治療療效比較

見表4。

表4 3組治療后臨床療效比較

3 討論

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4]，肩周炎發(fā)病在于異常力學(xué)損傷局部后，局部形成粘連，瘢痕和攣縮，損傷的軟組織不會進一步損傷，從而機體進行修復(fù)。病程日久，因機體這種修復(fù)調(diào)節(jié)作用，肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊就長期在異常的解剖位置活動，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛粘連、瘢痕和攣縮，最終肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，關(guān)節(jié)強直不可避免。針刀同時具備了“針”、“刀”的特點，我們釆用“C”字形4點定位針刀整體松解術(shù)，通過局部疏通剝離粘連組織，可顯著改善肩關(guān)節(jié)功能，對緩解疼痛也有明顯效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，艾灸主要是加強患者機體的免疫功能，調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌平衡，提高機體抗炎性滲出能力。肩周炎患者主要為無菌性炎癥，充血和水腫較為明顯，從而引起肌痙攣疼痛，而艾灸既可以解熱抗炎，又可以止痛，如唐氏等應(yīng)用Freund’s 完全佐劑致炎，觀察艾灸“腎俞”穴區(qū)對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的炎癥和免疫功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，灸治組大鼠的活動、體重等情況好于致炎組，局部炎癥腫脹明顯好轉(zhuǎn)，并能一定程度地減輕其遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。淋巴細(xì)胞功能測定表明，灸治組大鼠對 Con A 與 IL-2 誘導(dǎo)的脾細(xì)胞增殖反應(yīng)明顯高于正常組和致炎組，表明了機體免疫應(yīng)答的增強和免疫能力的提高，從而提示，灸療具有較好的抗炎免疫作用[5]。

先后有學(xué)者研究表明：纖維化是肩周炎的發(fā)病機制，而炎癥細(xì)胞因子及炎癥是引起纖維化的根本原因。繼而引發(fā)疼痛和組織粘連，造成肩關(guān)節(jié)功能障礙[6]。IL-1是一種關(guān)鍵的多功能細(xì)胞因子。在關(guān)節(jié)組織中，是最經(jīng)典的炎癥調(diào)節(jié)劑，也是炎癥調(diào)節(jié)的始動因素[7]，其本身也是強力的致痛介質(zhì)。研究[8-11]發(fā)現(xiàn)在組織炎性反應(yīng)時，前列腺素釋放明顯，影響疼痛的產(chǎn)生和發(fā)展。而致痛作用最為強烈的當(dāng)屬前列腺素E2(PGE2)，其與無菌性炎性反應(yīng)的發(fā)生及疼痛息息相關(guān)，因此抑制或者減少PGE2的生成可起到明顯的鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示：肩周炎急性期患者通過針刀整體松解、溫和灸治療可顯著降低血清IL-1、PGE2水平。聯(lián)合運用針刀及溫和灸治療效果明顯優(yōu)于單一治療手段，而且能更大幅度降低肩周炎急性期患者的 IL-1、PGE2水平。另外溫和灸組治療后患者的 IL-1、PGE2水平顯著低于針刀組，可見溫和灸治療對于抑制炎癥細(xì)胞因子釋放優(yōu)于針刀治療。另一方面，從肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動功能量表的比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果要優(yōu)于單一治療，且溫和灸治療對改善肩關(guān)節(jié)疼痛及功能活動總體要優(yōu)于針刀治療。綜上所述，針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸治療肩周炎急性期的作用機制可能與降低肩周炎急性期血清IL-1、PGE2水平，抑制炎癥介質(zhì)釋放及炎癥反應(yīng)有關(guān)。