劉爍，王艷姣，王暉，鄭琳，朱琳

(解放軍第九六〇醫(yī)院泰安院區(qū)體檢中心，山東 泰安 271000)

0 引言

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種以高血糖為主要特征的慢性疾病。隨著我國(guó)生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見，最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，是由于糖尿病導(dǎo)致的代謝異常而引發(fā)的腎臟損害，是糖尿病致殘、致死的主要原因[1]。我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明30%-50%的糖尿病患者合并糖尿病腎病[2]。DN早期多無癥狀，或表現(xiàn)為微量蛋白尿。大量臨床觀察研究表明，微量白蛋白尿是腎臟嚴(yán)重并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素[3]，一旦由微量白蛋白尿發(fā)展至蛋白尿腎功能的進(jìn)一步損傷將是不可避免的。尿微量白蛋白(MAU)是腎臟早期損害的一個(gè)非常敏感的指標(biāo)[4]，其測(cè)定方法繁多，指標(biāo)多樣。目前，臨床上常用的尿微量白蛋白半定量法操作容易，判讀方便，但干擾因素較多，易出現(xiàn)假陽性和假陰性。因此，本研究主要比較ITM、ICA、干化學(xué)3種尿微量白蛋白測(cè)定方法結(jié)果的一致性，評(píng)價(jià)3種方法測(cè)定MAU在DN診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)為疾病的篩查和早期診斷提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至12月本院收治的DN患者120例作為DN組，其中男52例，女68例；年齡分布35～85歲。所有患者符合《糖尿病腎臟疾病的診斷和治療指南解讀》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取同期非DN患者60例(非DN組)，其中男28例，女32例；年齡分布18～83歲；包括腎囊腫7例、腎功能不全2例、腎病綜合征4例、炎癥性疾病7例、癌癥11例、慢性病9例、損傷性疾病5例、查體15例。其他尿液標(biāo)本20份，包括6份KET陽性標(biāo)本(檢出限50-150mg/L)、9份VC陽性標(biāo)本(檢出限0.6～1.4mmol/L)、5份PRO陽性標(biāo)本(檢出限0.15～0.30g/L)。

1.2 方法

1.2.1 主要試劑與儀器

免疫比濁試劑盒(ITM)，由上海玉蘭生物技術(shù)研究所生產(chǎn)，儀器為OLYMPUSAU2700全自動(dòng)生化分析儀；膠體金檢測(cè)試劑盒(ICA)，由上海凱創(chuàng)生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，儀器為KD-I金標(biāo)讀數(shù)儀；干化學(xué)分析所用儀器為HT2000A全自動(dòng)尿液分析儀，采用試紙條與設(shè)備原廠相配套。儀器均進(jìn)行準(zhǔn)確校準(zhǔn)及加強(qiáng)質(zhì)量控制。試劑盒均在有效期內(nèi)使用，并嚴(yán)格按照試劑盒說明及儀器操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)及判斷結(jié)果

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法

采取干化學(xué)、ICA、ITM 3種方法檢測(cè)尿液抗MAU，檢測(cè)順序?yàn)楦苫瘜W(xué)、ICA、ITM，干化學(xué)采用染料結(jié)合法，ICA采用膠體金免疫層析技術(shù)及免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法。ITM采用免疫透射比濁法。標(biāo)本留取隨機(jī)尿(中段尿)，各項(xiàng)指標(biāo)符合相關(guān)要求后進(jìn)行標(biāo)本測(cè)試。

1.2.3 結(jié)果判讀

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線得到質(zhì)控品和樣本水平，干化學(xué)水平小于0.15g/L為陰性，0.15g/L為陽性；ICA用KD-I金標(biāo)讀數(shù)儀進(jìn)行判讀定量分析，檢測(cè)水平小于20.0μg/mL為陰性，≥20.0μg/mL為陽性；ITM水平小于25.0mg/g.Cr為陰性，25.0mg/g.Cr為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。測(cè)定尿液MAU的陽性率差異采用Pearson χ2檢驗(yàn)，兩兩比較則采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，其差異采用McNemar檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa＞0.75為兩方法具有良好的一致性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種方法測(cè)定所有標(biāo)本MAU抗體的結(jié)果比較

ITM、ICA、干化學(xué)3種方法間及兩兩方法間，測(cè)定所有標(biāo)本MAU的陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.03，P＞0.05)，見表1。但Kappa檢驗(yàn)顯示，干化學(xué)法與ICA和ITM兩方法間一致性均較差(Kappa＜0.75)，DN組和非DN組患者中干化學(xué)法與ICA同為陽性102例，同為陰性58例，總符合率為88.89%；干化學(xué)法與ITM同為陽性98例，同為陰性59例，總符合率為87.22%；而ICA與ITM一致性良好(Kappa＞0.9)，MAU的結(jié)果同為陽性99例，同為陰性76例，總符合率為97.22%。ITM、ICA、干化學(xué)3種方法測(cè)定180份尿液標(biāo)本MAU的結(jié)果同為陽性17例，同為陰性71例，總符合率為82.28%。靈敏度及特異性檢測(cè)結(jié)果顯示，ICA方法臨床診斷靈敏度最高(85.00%)，ITM靈敏度為82.50%；干化學(xué)靈敏度為81.67%；ITM臨床診斷特異性最高(100.00%)，ICA方法特異性居中(96.67%)，干化學(xué)特異度最低(86.67%)，見表2、3。

表1 3種方法測(cè)定所有標(biāo)本MAU結(jié)果比較(n)

表2 3種方法測(cè)定所有標(biāo)本MAU兩兩結(jié)果比較(n)

表3 3種方法測(cè)定MAU臨床靈敏度及特異性檢驗(yàn)

2.2 3種方法測(cè)定臨床確診DN患者尿液MAU結(jié)果分析

ITM、ICA、干化學(xué)3種方法測(cè)定DN組患者尿液MAU的結(jié)果同為陽性88例，同為陰性16例，總符合率為86.67%。ITM、ICA、干化學(xué)3種方法間及兩兩方法間在DN組尿液MAU 的陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.53，P＞0.05)，見表4。Kappa檢驗(yàn)顯示，ICA與ITM具有良好的一致性(Kappa＞0.9)，MAU的結(jié)果同為陽性88例，同為陰性29例，總符合率為97.50%；而干化學(xué)與ICA和ITM 一致性均較差(Kappa＜0.75)，干化學(xué)與ICA同為陽性92例，同為陰性25例，總符合率為89.17%；干化學(xué)與ITM同為陽性81例，同為陰性35例，總符合率為88.33%。

表4 3種方法測(cè)定DN尿液MAU的陽性率比較

2.3 KET、VC、PRO對(duì)3種方法檢測(cè)結(jié)果的干擾性分析

在ITM檢測(cè)體系中，尿KET、VC、PRO陽性均不會(huì)造成MAU結(jié)果假陽性，經(jīng)ITM檢測(cè)KET、VC、PRO陽性標(biāo)本20份MAU結(jié)果均為陰性。ICA測(cè)定1例VC陽性標(biāo)本MAU結(jié)果為陽性，其余均為陰性。干化學(xué)法受KET、VC、 PRO干擾均較嚴(yán)重，其中2例VC的檢測(cè)值分別為1.4、≥6.0 mmol/L，1例KET檢測(cè)值為400mg/L，1例PRO檢測(cè)值為1.0g/L，所對(duì)應(yīng)MAU檢測(cè)結(jié)果均為陽性(＞0.15g/L)。20份標(biāo)本中共5份檢出MAU陽性，假陽性率達(dá)25.00%(5/20)。見表5。

表5 KET、VC、PRO對(duì)3種檢測(cè)方法結(jié)果的干擾(n)

3 討論

DN是一種常見的慢性微血管合并癥，是由糖尿病代謝異常引發(fā)的腎小球硬化癥，其病理基礎(chǔ)是腎血管的粥樣硬化[6]。主要表現(xiàn)為糖尿病早期導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化和腎小球損傷，可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管增厚，從而降低腎小球?qū)π》肿拥鞍字匚眨瑢?dǎo)致尿微量白蛋白水平升高[7]。1982年Viberti等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者尿中總蛋白在正常范圍，而尿白蛋白排泄增加的現(xiàn)象，首先提出了尿微量白蛋白(MAU)的概念。M A U 是指尿中蛋白排出量高出正常上限(＜30 mg/24 h)，但并未臨界至蛋白尿水平中間階段的一種微量蛋白[8]。以往常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率難以體現(xiàn)早期腎臟損害，近年來研究發(fā)現(xiàn)MAU在DN診斷方面具有很高的特異性和預(yù)測(cè)性，是公認(rèn)的糖尿病腎病的早期診斷依據(jù)之一。目前，大多實(shí)驗(yàn)室采用干化學(xué)法檢測(cè)MAU，但隨著對(duì)MAU臨床應(yīng)用價(jià)值的研究深入，市場(chǎng)上已出現(xiàn)了ICA及ITM等MAU檢測(cè)試劑盒，而ICA及ITM以其快速、全自動(dòng)化、特異性以及穩(wěn)定性高等特點(diǎn)引起廣泛關(guān)注。

本研究采用EITM、ICA、干化學(xué)3種方法測(cè)定尿液MAU結(jié)果并進(jìn)行詳細(xì)分析，評(píng)價(jià)3種方法間的差異性及一致性，旨在探討ICA及ITM在DN患者中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種方法在檢測(cè)MAU陽性率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但一致性檢驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)ICA及ITM檢測(cè)結(jié)果具有高度的一致性，Kappa＞0.9，在檢測(cè)臨床確診DN標(biāo)本及所有標(biāo)本時(shí)總體符合率分別達(dá)97.22%和97.50%；而干化學(xué)法與前兩種方法檢測(cè)結(jié)果卻一致性均較差，Kappa＜0.75，干化學(xué)法與ICA在檢測(cè)臨床確診DN標(biāo)本及所有標(biāo)本時(shí)總體符合率分別為88.89%和89.17%，干化學(xué)法與ITM在檢測(cè)臨床確診DN標(biāo)本及所有標(biāo)本時(shí)總體符合率分別為87.22%和88.33%。

本研究中，KET、VC、PRO均可造成干化學(xué)法檢測(cè)結(jié)果假陽性，只有部分標(biāo)本出現(xiàn)假陽性結(jié)果，且與標(biāo)本中KET、VC、PRO檢測(cè)濃度高低無關(guān)。干化學(xué)法檢測(cè)20份病原體感染標(biāo)本中共5份檢出MAU陽性，即標(biāo)本中存在KET、VC、PRO會(huì)使得MAU結(jié)果出現(xiàn)假陽性。然而目前國(guó)內(nèi)外尚未見到關(guān)于KET、VC、PRO直接干擾MAU檢測(cè)結(jié)果的報(bào)道。因此，對(duì)此干擾現(xiàn)象的具體干擾機(jī)制，將會(huì)在后續(xù)試驗(yàn)中進(jìn)行繼續(xù)研究。

此外，本研究結(jié)果顯示，ICA和ITM在既保證高度特異性的同時(shí)又達(dá)到了很高的診斷靈敏度，國(guó)內(nèi)其他研究者也曾就ICA與干化學(xué)法及ITM與干化學(xué)法進(jìn)行比較研究[9-11]。得出ICA和ITM具有較高的靈敏度和特異性，與本研究結(jié)果相符，略有不同的是本研究所得到的特異性較高，分析原因，可能是在選擇非DN標(biāo)本時(shí)納入的同類腎臟疾病標(biāo)本相對(duì)較少所致，因?yàn)镸AU在其他極少部分腎臟疾病中也會(huì)出現(xiàn)[12-13]。本研究中有8例確診的DN標(biāo)本干化學(xué)法初篩及復(fù)查MAU結(jié)果均為陰性，而ICA和ITM檢測(cè)結(jié)果均為陽性，提示ICA和ITM檢測(cè)MAU的靈敏度高于干化學(xué)法，因此，對(duì)于某些有相關(guān)臨床表現(xiàn)而干化學(xué)法檢測(cè)MAU一直是陰性的疑似DN 患者，使用ICA 和ITM進(jìn)行MAU檢測(cè)可有效提高其檢出率，這對(duì)于DN患者的早期診斷與治療意義重大。

綜上所述，ICA和ITM 在多方面均優(yōu)于干化學(xué)法。ICA較干化學(xué)法具有更高的診斷靈敏度，適用于疾病的篩查；ITM較干化學(xué)法具有更高的診斷特異性，更適用于疾病的診斷，ICA 和ITM同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、重復(fù)性好及適合單個(gè)樣本檢測(cè)等[14]特點(diǎn)，因此，更適用于臨床推廣使用。鑒于目前臨床實(shí)驗(yàn)室有多種檢測(cè)方法，且不同方法學(xué)結(jié)果間具有不一致性，建議實(shí)驗(yàn)室發(fā)放檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)該標(biāo)注檢測(cè)方法學(xué)，以便于檢驗(yàn)結(jié)果間的互認(rèn)與比較。對(duì)于無相關(guān)臨床癥狀但采用干化學(xué)法檢測(cè)MAU多次陽性患者，建議采用特異性更高的方法檢測(cè)以排除其他原因的干擾。