韓咪，曹東升

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

0 引言

乳房是女性的重要器官，也是自信的來源；因此隆胸被越來越多的女性關(guān)注，隆胸的材料有很多，其中脂肪材料容易獲取，價(jià)格低廉，組織相容性好，被視為理想的填充劑；自體脂肪隆乳是指利用負(fù)壓技術(shù)將大腿及腹部脂肪抽吸出來，經(jīng)過特殊處理后用細(xì)針將脂肪按照多層次，多隧道，多平面，單次少量的原則注射到胸部，從而達(dá)到胸部豐滿的效果；然而自體脂肪移植存在存活率低，易吸收，及會(huì)發(fā)生脂肪鈣化，壞死，囊性纖維化和假性囊腫的風(fēng)險(xiǎn)而讓患者難以接受[1]；脂肪存活對(duì)血供要求較高，早期建立的新生血管對(duì)提高脂肪存活率有重要的意義；富血小板纖維蛋白(PRF)[2]是第二代血小板濃縮品，具有三維立體結(jié)構(gòu)，含有豐富的生長因子，為內(nèi)皮細(xì)胞遷徙和增殖提供條件，促進(jìn)血管再生；該研究探討PRF輔助自體脂肪隆胸是否比單純進(jìn)行脂肪隆胸的脂肪存活率要高。

1 研究方法

1.1 材料與方法

1.1.1 病例資料

本研究選取2018年7月至2020年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科接受自體脂肪移植隆胸的36例女性，其中哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂者15例，雙側(cè)乳房發(fā)育不良5例，單側(cè)乳房發(fā)育不良16例，共56側(cè)乳房，年齡18～48歲；按照隨機(jī)分組法將患者分為兩組：觀察組設(shè)定為A組(PRF輔助脂肪移植組)，平均年齡(31±7)歲，對(duì)照組設(shè)定為B組(單純脂肪移植組)，平均年齡(29±7)歲，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)前兩組患者乳頭根部至前胸壁平面的垂直距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)前常規(guī)行乳腺超聲檢查，明確是否存在結(jié)節(jié)等情況；所有受試者均在術(shù)前簽署知情同意書。

1.1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無手術(shù)禁忌癥；②臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎，心肺功能不全者；②感染性疾病者；③免疫功能紊亂者；④惡性腫瘤；⑤存在乳腺疾病或乳腺手術(shù)史；⑥無血液系統(tǒng)疾病者。

1.1.3 手術(shù)方法

1.1.3.1 PRF的制備

①采集患者自身外周靜脈血液80毫升放入沒有添加抗凝劑的試管中，立刻以3000rpm/10min的速度離心，離心結(jié)束以后，把試管靜置約10分鐘，等待分層；(如圖3-①)。

②靜置后可見離心管中血液分3層，最上層呈淡黃色透亮液體，為血漿層，中間層為淡黃色凝膠狀物質(zhì)，即為我們需要的PRF凝膠(如圖3-②)，最下層為暗紅色，是紅細(xì)胞碎片層；每10毫升血液可獲得大約2毫升的富血小板纖維蛋白，80毫升血液可得到約16毫升PRF；將PRF凝膠置入無菌器皿中，使用組織剪將其剪碎，直至可以通過注射器針頭。

1.1.3.2 自體脂肪的制備

依據(jù)患者脂肪分布的情況，原則上可在受試者大腿，臀部，上臂，腰腹等脂肪堆積較多的部位選擇合適的供區(qū)；Husdon等人研究表明[3]人體不同部位的脂肪脂蛋白酶(LPL)活性以及組織學(xué)形態(tài)，生物化學(xué)均有所不同，LPL活性高的部位脂肪更易存活，大腿及臀部脂肪組織的LPL活性比上臂和腰腹高，且該部位脂肪顆粒致密，容易存活，并且深部的脂肪細(xì)胞代謝比較慢，一旦形成就會(huì)穩(wěn)定存在，是脂肪供區(qū)的最佳選擇層次；為了排除抽脂部位對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，因此本實(shí)驗(yàn)均選取大腿深部脂肪作為供區(qū)；手術(shù)切口及范圍確定后使用美蘭做標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾；在擬吸脂區(qū)域進(jìn)行腫脹麻醉，腫脹液配比為2%利多卡因40ML +腎上腺素2mg+5%碳酸氫鈉20ML+0.9%氯化鈉溶液2000ML；在大腿內(nèi)側(cè)上下各選取一處約2CM的隱蔽切口，將腫脹液均勻注射到脂肪供區(qū)，麻醉效果滿意后用手動(dòng)方式抽脂，50毫升注射器連接2.5mm吸脂鈍針從注射腫脹液的切口進(jìn)針，進(jìn)針后回拉注射器針芯并用止血鉗鉗夾固定針芯形成穩(wěn)定負(fù)壓；右手持注射器，左手放置于抽脂部位感受抽吸的層次，呈扇形多部位均勻抽吸，以深層脂肪最佳，避免在同一個(gè)部位多次抽吸，導(dǎo)致局部凹凸不平，兩側(cè)大腿吸脂量基本保持一致，降低術(shù)后兩腿不對(duì)稱發(fā)生的幾率；將抽出的脂肪靜置5分鐘(如圖3-③)，最下方的混合液體層丟棄，上方的脂肪層置于無菌器皿，其中的纖維結(jié)締組織撈出丟棄；將脂肪組織倒入無菌紗布上，簡單過濾后得到高質(zhì)量脂肪(如圖3-④)。

1.1.3.3 脂肪注射

觀察組將PRF碎片與脂肪按照1：25比例充分混合后，裝入螺口的10mL注射器中(如圖3-⑤)；對(duì)照組只進(jìn)行脂肪注射；兩組注射手法一致，均選擇乳房下皺襞及腋下處作為注射進(jìn)針點(diǎn)(如圖3-⑥)，注射層次為皮下，乳房后間隙，胸大肌下三個(gè)層面；用18G單孔鈍針連接備好的10毫升注射器進(jìn)行注射填充，先對(duì)胸大肌下進(jìn)行填充，填充量為總注射量的50%，其次對(duì)胸乳腺下填充，注射量為25%，最后對(duì)脂肪層及皮下進(jìn)行局部塑形，注射量約為25%；注射過程中按照恒定壓力，多隧道放射狀，退針注射等原則進(jìn)行填充；操作過程中避免損傷腺體，每注射10ML更換隧道，避免脂肪堆積及脂肪結(jié)節(jié)的發(fā)生，影響脂肪血供，導(dǎo)致存活率低；在注射過程中注意調(diào)整雙側(cè)乳房的填充量，盡量做到兩側(cè)對(duì)稱，對(duì)于單側(cè)填充者盡量以對(duì)側(cè)為參照；操作完成后輕柔按壓乳房，幫助脂肪組織分布均勻；平均單側(cè)注射量為150～200M。

1.1.3.4 術(shù)后護(hù)理

注射及抽脂切口縫合，吸脂區(qū)予以彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎一周，隔日換藥，每次換藥，盡可能將滲液擠壓出體外；兩組患者術(shù)后均穿戴彈力衣3個(gè)月，胸部予以棉墊固定塑形，常規(guī)使用抗生素3～5天，術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止強(qiáng)力按摩擠壓乳房。

1.1.3.5 觀察指標(biāo)

①手術(shù)滿意度：滿意指雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，手術(shù)效果良好，柔軟度適宜，無術(shù)后并發(fā)癥；`滿意指雙側(cè)基本對(duì)稱，出現(xiàn)較小硬結(jié)；不滿意指沒有達(dá)到預(yù)期效果，雙側(cè)形態(tài)明顯不對(duì)稱，術(shù)后并發(fā)癥明顯；手術(shù)滿意度=(滿意+一般滿意)/組內(nèi)總數(shù)*100%；②術(shù)后2周，1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月乳頭隆起值(直立狀態(tài)下乳頭根部至前胸壁平面的垂直距離與術(shù)前該距離的差值)③術(shù)后并發(fā)癥率：出現(xiàn)脂肪結(jié)節(jié)，脂肪液化等并發(fā)癥例數(shù)/組內(nèi)總數(shù)*100%。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，乳房隆起值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，手術(shù)滿意度和并發(fā)癥用率(%)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后和療效分析

36例患者中，共56側(cè)乳房，均在全身麻醉下順利完成；兩組均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；有3例出現(xiàn)切口感染，通過加強(qiáng)換藥已愈合；對(duì)照組有1例出現(xiàn)乳房內(nèi)硬結(jié)直徑小于5mm，影像學(xué)檢查排除腫瘤可能，局麻下予以切除，效果滿意。

2.2 手術(shù)效果評(píng)價(jià)

2.2.1 隆起值比較

①術(shù)后2周，觀察組及對(duì)照組隆起值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；②術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月兩組隆起值均低于術(shù)后2周，且相同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組乳房隆起值均低于觀察組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；③觀察組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月隆起值未見明顯差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)說明PRF輔助自體脂肪移植在術(shù)后3個(gè)月吸收基本穩(wěn)定；④對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月隆起值相差明顯，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月仍然存在脂肪吸收現(xiàn)象；(見圖4及表1)。

2.2.2 滿意度比較

觀察組滿意度為88.89%，對(duì)照組滿意度為72.22%；(見表2)。

2.2.3 并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)脂肪硬結(jié)，液化，等并發(fā)癥比例是5.56%，對(duì)照組并發(fā)癥率為16.67%(見表3)。

表1 隆乳后不同時(shí)間點(diǎn)乳房隆起值比較()

表1 隆乳后不同時(shí)間點(diǎn)乳房隆起值比較()

術(shù)后兩周(mm)術(shù)后一個(gè)月(mm)術(shù)后三個(gè)月(mm)術(shù)后六個(gè)月(mm)觀察組 14.24±2.48 12.56±2.07 11.02±1.73 10.93±1.73對(duì)照組 14.22±2.51 11.50±1.80 9.08±1.05 8.54±0.62 P 值 0.984 0.046 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者滿意度比較(例)

表3 兩組患者并發(fā)癥(例)

圖1

圖2

圖3

圖4

3 討論

臨床上常見的隆乳手術(shù)主要有兩種，分別是假體置入和自體脂肪隆乳；假體隆乳早期使用丙烯酰胺水凝膠(商品名為“奧美定”)以及硅膠囊作為填充材料，因奧美定不能被人體吸收，并且具有游走的特點(diǎn)，不少病人出現(xiàn)乳腺感染，乳房硬塊，乳房變形，有的甚至誘發(fā)癌癥，2016年國家禁止生產(chǎn)使用奧美定[4]；硅膠隆乳普遍應(yīng)用于臨床工作中，效果得到一定程度的認(rèn)可，但是其常常存在假體破裂滲漏，包膜攣縮，排異反應(yīng)等并發(fā)癥[5]，這些問題讓求美者對(duì)假體隆乳望而卻步。

相比較而言，自體脂肪隆乳操作簡單，無排異反應(yīng)，形態(tài)自然，手感真實(shí)，在豐胸同時(shí)達(dá)到塑形的效果；脂肪移植在醫(yī)學(xué)界發(fā)展歷史悠久，技術(shù)成熟，近20年來自體脂肪作為填充材料修復(fù)各種軟組織缺損。1893年，德國外科醫(yī)生弗朗茨·諾伯用自體脂肪移植治療面部缺損，并在該領(lǐng)域得到了認(rèn)可；1895年，車爾尼報(bào)道自體脂肪移植在乳房再造術(shù)中的首次應(yīng)用。這項(xiàng)技術(shù)雖然獲得了臨床實(shí)踐的認(rèn)可，但脂肪移植存在高吸收率和感染率。1956年，Peer等人報(bào)告說脂肪移植的存活率只有50%-60%，壞死脂肪組織傾向于誘發(fā)纖維囊性和纖維化病變[6]不少學(xué)者針對(duì)如何提高脂肪移植的存活率做了許多探索，探究脂肪存活的機(jī)制，關(guān)鍵因素是局部血運(yùn)的重建，以及抽吸和處理脂肪的方式；目前研究表明[7]，富血小板血漿(PRP)，脂肪來源干細(xì)胞(ADSC)，基質(zhì)血管成分凝膠(SVF-gel)，以及中藥對(duì)提高脂肪存活率均有一定作用，但是因操作較復(fù)雜，制備過程易出現(xiàn)外源性污染風(fēng)險(xiǎn)，所以不被常規(guī)使用。

本研究詣在探究富血小板纖維蛋白輔助自體脂肪移植是否能夠提高脂肪存活率；PRF是近些年逐漸新興的組織材料，類似凝膠狀物質(zhì)，呈固態(tài)，電子顯微鏡下為三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[8]，可以釋放多種生長因子，有促進(jìn)血管生成的作用，它是第二代血小板制品，相比較于富血小板血漿(PRR)，僅需一次離心，無需添加外源性抗凝劑，減少了污染的可能性；PRF有促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)受損組織血管化及輔助移植物存活的作用[9]，目前在口腔科及骨科得到廣泛使用；鑒于PRF的良好效果，2018年以來采用PRF結(jié)合自體脂肪移植隆乳與單純脂肪移植隆乳作對(duì)比，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)觀察組的乳房隆起值均高于對(duì)照組(除外術(shù)后兩周)，說明PRF有提高脂肪存活的作用；觀察組滿意度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明PRF具有減少并發(fā)癥發(fā)生的作用；研究表明，脂肪移植物的外周可以通過滲透作用從周圍環(huán)境中獲取營養(yǎng)物質(zhì)，而中間成分需要建立新的血供，即脂肪存活早期依靠血漿營養(yǎng)，晚期依靠血管營養(yǎng)，因此及時(shí)建立有效的局部血液供應(yīng)對(duì)脂肪存活至關(guān)重要[10,11]；PRF能夠提高脂肪移植存活率的機(jī)制分析如下：(1) PRF[12]一次離心有利于維持血小板的穩(wěn)定，通過電鏡看PRF呈三維立體纖維蛋白網(wǎng)，這種結(jié)構(gòu)使?fàn)I養(yǎng)成分和氧氣能夠輕松的彌散至細(xì)胞周圍，為組織存活提供必要的條件[13]；(2) PRF可以釋放白細(xì)胞介素-8，血小板源性生長因子，血管生成素-2，腫瘤壞死因子，血管內(nèi)皮生長因子A，人表皮生長因子和堿性成纖維細(xì)胞因子[14]，這7種因子與血管生成密切相關(guān)；其釋放時(shí)間持續(xù)長達(dá)28天，因此通過逐漸釋放這些生長因子對(duì)脂肪移植產(chǎn)生長期影響；(3)這種纖維蛋白框架為新血管的形成提供了完美的支架，有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷徙和增殖；(4) PRF主要包含血小板，白細(xì)胞，纖維蛋白等成分[15]，其中白細(xì)胞與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，最近研究表明，炎癥反應(yīng)可以影響血管的通透性，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的遷徙和增殖，炎癥細(xì)胞可以產(chǎn)生促進(jìn)血管生成的炎性因子，加快血管結(jié)構(gòu)的形成，為移植物提供血供，進(jìn)而促進(jìn)其成活；(5) PRF與脂肪均來源于同一個(gè)體，沒有任何排異風(fēng)險(xiǎn)，組織相容性較高；根據(jù)本研究結(jié)果可以初步得知富血小板纖維蛋白可以提高脂肪移植的存活率；本研究不足的是樣本量較小，沒有探究PRF與脂肪組織的最佳混合比例，希望日后繼續(xù)完善；脂肪移植的存活率受到很多因素影響，如抽吸脂肪的負(fù)壓，抽取及注射脂肪的注射針頭孔徑，純化脂肪的方式，脂肪的形態(tài)，及周圍血運(yùn)情況等等[16]，提高脂肪存活率一直是我們追求的目標(biāo)，只有綜合考慮各種因素及借助蓬勃發(fā)展的技術(shù)(如超聲輔助，水射流輔助，納米技術(shù)輔助吸脂術(shù))下才可以有效的提高脂肪移植的存活率，將來它會(huì)成為醫(yī)療界最佳，最理想的軟組織填充材料。