梁昌勝，劉俊忠，王新華，孫民峰，郝長城

(1.濰坊市第二人民醫(yī)院放射科，山東 濰坊 261041；2.濰坊市第二人民醫(yī)院胸外科，山東 濰坊 261041)

0 引言

隨著低劑量螺旋CT在體檢中的廣泛應(yīng)用，肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass opacity，GGO)的檢出率日益增多，國內(nèi)外很多學者[1-3]認為磨玻璃結(jié)節(jié)是早期腺癌可能，關(guān)系非常密切。常規(guī)開胸手術(shù)的時間長，病人創(chuàng)傷也很大恢復(fù)慢，并且定位困難，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)是治療GGO的有效治療手段，但是術(shù)中難以對病變進行準確定位，CT引導(dǎo)下GGO彈簧圈定位技術(shù)的應(yīng)用解決了這個難題，提高了手術(shù)的成功率，具有定位準確、并發(fā)癥少、手術(shù)時間及住院天數(shù)短等優(yōu)勢。本研究總結(jié)我院自2013年11月到2020年11月CT引導(dǎo)下GGO彈簧圈術(shù)前定位的臨床和影像資料，探討本研究的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2013年11月至2020年11月共66例肺內(nèi)純GGO患者，其中男性39例，女性27例，患者平均的年齡在36～75歲。單發(fā)GGO患者48例，多發(fā)GGO患者18例，其中左肺上葉GGO28例，左肺下葉GGO17例，右肺中葉GGO5例，右肺上葉GGO13例，右肺下葉GGO6例，均為單純性GGO，直徑平均約4mm～17mm，所有患者均在查體發(fā)現(xiàn)，各項腫瘤指標水平都正常。

1.2 設(shè)備及器材

應(yīng)用美國GE64排CT進行手術(shù)定位，Coil是美國的Cook公司生產(chǎn)的，產(chǎn)品型號IMWCE-35-5-5，直徑5mm。

1.3 方法

選擇合適體位后行CT平掃，確定定位層面、部位、進針深度和角度，常規(guī)消毒鋪巾并麻醉胸膜，達到預(yù)定位置后復(fù)查CT確認并校正，放置彈簧圈后并復(fù)查CT有無并發(fā)癥，彈簧圈放置處避開大血管和支氣管，術(shù)后隨即送入手術(shù)室進行胸腔鏡手術(shù)。定位過程由胸外科醫(yī)生全程陪同。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析處理，對數(shù)據(jù)中的連續(xù)變量如年齡、體重、身高、手術(shù)的時間和住院的時間等計量資料進行卡方檢驗，比較各組之間有無統(tǒng)計學意義，P值＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、身高、體重無明顯統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。所有患者手術(shù)成功率為100%，均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。胸腔鏡組術(shù)前均使用彈簧圈準確定位，術(shù)中在彈簧圈標記下準確切除病變。兩組患者的手術(shù)時間、住院時間均有明顯統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。66例患者中，15例為原位腺癌，7例為不典型增生，41例為浸潤腺癌，2例為慢性炎癥，1例為轉(zhuǎn)移，兩組病理結(jié)果見表2。

3 討論

肺部GGO是在高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加的云霧狀磨砂玻璃樣影，特點是不掩蓋肺紋理，病變內(nèi)的支氣管束以及血管束仍然可見，常見于炎癥、出血、腫瘤等病變，是早期肺部疾患的表現(xiàn)形式。當前的文獻顯示[1-4]磨玻璃結(jié)節(jié)與腺癌呈正相關(guān)系，多數(shù)是原位腺癌或微浸潤腺癌，也有少數(shù)為不典型增生或者良性病變可能[5,6]。因為磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性風險，所以臨床上多采用胸腔鏡下手術(shù)切除進行治療。磨玻璃結(jié)節(jié)是非實行結(jié)節(jié)，受病變大小、發(fā)病部位以及病理特點的影響，手術(shù)者憑借觸診和經(jīng)驗是很難實行準確定位的。尤其是對距離胸膜大于5毫米或者直徑小于1厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，觸診的方法失敗率可以達50%以上[7]。CT引導(dǎo)下磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前定位增加了胸腔鏡手術(shù)的成功率。

近年來，很多國內(nèi)外的學者使用不同的定位材料和方法對GGO進行了定位。各種方法均具有一定的缺點和不足。一種方法是注射亞甲美藍等染色劑進行術(shù)前定位，因這些染色劑容易引起胸膜的染色，常無法辨別病變部位，對于吸煙患者、有粉塵接觸史或者年長患者而言，此方法會增加了病變部位的分辨難度[8,9]。有文獻報道[10,11-14]在CT引導(dǎo)下GGO內(nèi)置入金屬絲(Hook-wire)進行術(shù)前定位，且取得一定的臨床價值，但是術(shù)中伴隨著肺組織的萎縮，鋼絲在肺內(nèi)易牽拉而移位，甚至有脫落和斷裂的風險[15,16]，有報道稱，Hook-wire定位法脫落發(fā)生率在3.5%-7.8%[17,18]，且Hook-wire定位以后，因為留置一段鋼絲在體外，病人的活動受到限制，容易出現(xiàn)疼痛、血氣胸等并發(fā)癥。放射性核素定位法需要具有專業(yè)的定位設(shè)備和防護措施[19]，一般醫(yī)院是很難開展并推廣的，現(xiàn)也很少應(yīng)用。另外超聲引導(dǎo)下定位容易受肺組織含氣量多少、病變大小、病變深度以及操作者經(jīng)驗的影響[20,21]，成功率也很低，目前很少在臨床應(yīng)用。

Coil是介入放射科用于血管栓塞的鉑金屬絲，特點是體積小、安全、可靠和經(jīng)濟，可以在透視下顯影，是GGO術(shù)前定位的理想材料。國內(nèi)外多數(shù)專家學者把定位物質(zhì)置入肺內(nèi)病變內(nèi)部，這種方法增加了針道種植轉(zhuǎn)移的風險，而且假如定位物移動，會降低手術(shù)的成功率。本課題的創(chuàng)新性之處在于CT引導(dǎo)下把Coil置入GGO肺門側(cè)，這樣可以避免免除針道轉(zhuǎn)移的風險，同時增加了定位的準確性和可靠性，當VATS手術(shù)時，肺組織向肺門方向萎縮，術(shù)中透視定位到Coil簧圈，驗證彈簧圈外側(cè)為病變組織，保證病變切除范圍，避免因Coil移動導(dǎo)致胸膜下標志物脫落和術(shù)中雖切除Coil而未能切除磨玻璃結(jié)節(jié)的風險。我院所有病例手術(shù)成功率100%。這種研究方法可在切除組織中迅速找到GGO，尤其是手術(shù)快速病理時候，有利于縮短快速冰凍病理時間及手術(shù)時間，并且彈簧圈不會影響病變完整性，保證了病理取材的準確性。胸腔鏡下Coil定位磨玻璃結(jié)節(jié)切除手術(shù)，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，并發(fā)癥少，具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具有的優(yōu)勢。本研究兩組病例顯示胸腔鏡組手術(shù)時間及住院時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組，并且差異均有統(tǒng)計學有意義(P＜0.05)。但是CT引導(dǎo)下磨玻璃結(jié)節(jié)定位前需對所有病例進行評估，按照安全和有效的原則確定適應(yīng)癥：結(jié)節(jié)位于肺野中外2/3；定位路徑無肺大泡或嚴重肺氣腫；GGO遠離大血管或支氣管，病人無其他影響手術(shù)的疾患。

VATS手術(shù)前CT引導(dǎo)下Coil定位的應(yīng)用，實現(xiàn)了肺內(nèi)結(jié)節(jié)安全、準確定位，操作簡單并且并發(fā)癥少，縮短了手術(shù)時和住院時間，提高了手術(shù)切除的成功率，值得在臨床中廣泛推廣。

表1 兩組患者手術(shù)及住院時間比較

表2 兩組患者病理結(jié)果的比較