王佳國，徐杰，游科，劉作金

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010)

0 引言

經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是原發(fā)性和繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤的安全有效的治療方式之一[1,2]。以往的肝動脈化療栓塞，介入的穿刺路徑都是選擇經(jīng)過股動脈穿刺來完成的[3-5]。然而近20年來，隨著穿刺技術(shù)和介入材料的發(fā)展，血管介入經(jīng)橈動脈入路(TRA)已成為經(jīng)股動脈入路(TFA)的一種安全有效替代入路，尤其是在心內(nèi)科介入方面，比如冠狀動脈造影和心臟射頻消融術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。因為經(jīng)橈動脈入路手術(shù)有很多的優(yōu)勢，比如患者可以早期的下床走動、不需要長時間的醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)，同時患者的舒適度明顯增加，所以TRA成為TFA的一個很好的替代入路。既然TRA有那么多優(yōu)點，那么又為什么TRA未能得到很廣泛的使用呢？首先，TRA入路輻射劑量大、操作難度大、手術(shù)時間長、導(dǎo)管介入路徑較長；其次，股動脈入路應(yīng)用時間比較久，技術(shù)非常成熟，而橈動脈入路的學(xué)習(xí)曲線較長，同時潛在血管并發(fā)癥高，這些都是TRA沒能廣泛使用的原因[6-8]。除此之外，現(xiàn)在對于TRA和TFA之間比較的文獻(xiàn)報道相對較少[9-12]。而我們的這篇研究是在患者自身來對比TRA和TFA之間的安全性和有效性，主要研究終點是手術(shù)時間、輻射劑量，次要終點是血管穿刺點局部并發(fā)癥、患者的自身體驗感。

1 方案設(shè)計

1.1 實驗設(shè)計

患者自身對照的回顧性研究TRA和TFA的安全性和可行性。我們查找了2019年6月至2020年1月的在我科住院的肝癌患者至少進(jìn)行兩次TACE的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)不同時間內(nèi)進(jìn)行了至少兩次TACE，且至少接受過一次TRA和一次TFA兩種不同的穿刺路徑的介入；2)同一個患者行多次介入的，取時間間隔最近的兩次不同穿刺路徑進(jìn)行對比。該研究通過了重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究人群

總共納入30例患者(男性28人、女性2人，平均55.0±10.9歲)，分別接收了兩種不同穿刺路徑的肝癌介入治療。所有的手術(shù)都有同一個有豐富經(jīng)驗的介入醫(yī)生完成。

1.3 觀察的指標(biāo)

手術(shù)操作的過程，記錄具體手術(shù)時間(從患者躺在手術(shù)床上開始到穿刺鞘拔出壓迫完畢所需的時間)、透視的時間(整個手術(shù)過程中間斷透視時間的總和)和輻射的劑量(整個手術(shù)過程中所受的輻射量總和)。

待患者可自由活動后，詢問患者對手術(shù)的不適感用先前發(fā)表的文獻(xiàn)[13]介紹的問卷調(diào)查表來評估，問卷調(diào)查表由護(hù)士完成。問卷調(diào)查表包括評估穿刺過程中的疼痛、介入術(shù)中的不適感、不同穿刺路徑術(shù)后肢體的感覺，以及患者在手術(shù)后執(zhí)行基本活動(如飲食和勝利功能)的限制，使用4分量表(0，無；1，輕度；2，中度；3，重度 )，在數(shù)據(jù)分析時將 0分和 1分組合并為輕度(良好)組，將2分和3分合并為重度(合格)組以進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。在隨訪期間，詢問患者更喜歡TFA或TRA哪種路徑進(jìn)行介入手術(shù)。

表1 股動脈入路與橈動脈入路介入手術(shù)圍手術(shù)期情況比較

表2 股動脈入路與橈動脈入路介入手術(shù)患者反饋結(jié)果比較

手術(shù)過后至少觀察一個月時間(壓迫結(jié)束到術(shù)后一個月的時間內(nèi))，觀察手術(shù)穿刺部位的局部的副反應(yīng)，包括有沒有出血、血腫等不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)了需要外科處理的副反應(yīng)會被記錄下來。

1.4 手術(shù)操作具體流程

1.4.1 橈動脈入路

選擇左側(cè)橈動脈進(jìn)行穿刺，因為左側(cè)橈動脈穿刺路徑距離相對較短。我們采用超聲引導(dǎo)下Seldinger穿刺技術(shù)，穿刺點局部注射4-5mL的1%利多卡因，麻醉滿意后，使用4F穿刺套裝(美國 邁瑞通)進(jìn)行穿刺，此種穿刺套裝的穿刺鞘內(nèi)徑相當(dāng)于5F的普通穿刺鞘。使用130cm長度的造影導(dǎo)管(美國 邁瑞通)配合180cm長度的造影導(dǎo)絲(美國 邁瑞通)根據(jù)不同的需要進(jìn)行腹腔干、肝總動或脈腸系膜上動脈造影。采用同軸技術(shù)超選擇性插管進(jìn)行化療栓塞，使用型號2.8F長度155cm的微導(dǎo)管(美國邁瑞通)在長度180cm微導(dǎo)絲(美國邁瑞通)引導(dǎo)下插管到腫瘤的靶血管進(jìn)行治療。

1.4.2 股動脈入路

選擇右側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，Seldinger穿刺方法，使用5F穿刺鞘(美國 COOK)成功穿刺。使用同型號造影導(dǎo)管(110cm，美國 COOK)在造影導(dǎo)絲(150cm，美國 COOK)引導(dǎo)下根據(jù)病情需要置管至腹腔干、肝總動脈或腸系膜上動脈進(jìn)行造影。采用同軸技術(shù)超選擇性插管進(jìn)行化療栓塞，將2.4-F微導(dǎo)管(130cm，美國 邁瑞通)在微導(dǎo)絲(180cm，美國 邁瑞通)置入腫瘤靶血管進(jìn)行治療。

術(shù)后立刻拔出穿刺鞘，使用一次性動脈壓迫器(重慶 萊美廣亞)進(jìn)行壓迫，6小時后取壓迫器。經(jīng)股動脈入路的介入患者臥床6小時后再下床活動；橈動脈入路的介入患者可以自由走動，但是穿刺的左側(cè)手腕需制動。所有病人術(shù)后第二天進(jìn)行常規(guī)血生化的檢查且至少觀察12小時，不需要住院輸液的患者可辦理出院。

1.5 隨訪

所有病人介入后4-6周常規(guī)隨訪，了解局部穿刺部位的情況，同時詢問病人不同穿刺路徑的體驗，更喜歡哪一種穿刺路徑進(jìn)行介入手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示，不符合者以中位數(shù)(四分位間距)即Median(Q1-Q3)表示，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行分析(符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合則用Wilcoxon秩和檢驗)；計數(shù)資料和等級資料通過卡方檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有的手術(shù)都很成功，且沒有因為穿刺困難而更換手術(shù)穿刺路徑。具體的手術(shù)過程的數(shù)據(jù)分析記錄在表格1中。從數(shù)據(jù)分析可知與TFA相比，TRA的手術(shù)時間明顯較長(P=0.00)。同時TRA比TFA的射線透視時間較長、輻射劑量也較大，雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

用術(shù)后不適感的問卷調(diào)查表來對比TRA和TFA(表格2)。問卷調(diào)查表統(tǒng)計出來的體驗感，TFA與TRA相對比在穿刺疼痛和術(shù)中不適感方面沒有明顯差異。但是對于術(shù)后肢體的感覺(P=0.01)和術(shù)后活動能力(P=0.003)方面相對比，TRA較TFA有明顯優(yōu)勢。

局部副反應(yīng)方面，兩組都沒有出現(xiàn)局部的穿刺出血、血腫形成，局部皮膚也沒有疤痕的形成，所以對比也沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

最新文獻(xiàn)報道顯示TRA比TFA更有優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在患者的滿意度較高和局部穿刺部位并發(fā)癥較少[6-8]。心內(nèi)科的介入醫(yī)生傾向于TRA來完成心臟介入手術(shù)，然而其他的?？平槿脶t(yī)生很少通過TRA來完成介入，可能因為通過橈動脈到達(dá)心臟的手術(shù)路徑比較短有關(guān)。然而近些年，有很多的文獻(xiàn)報道顯示TRA在除心臟介入以外的介入領(lǐng)域，比如肝癌介入和其他器官介入方面都顯示出TRA是一種不錯的介入穿刺路徑[9-12，14-20]。

這個研究是一項患者自身對照的回顧性研究，主要是對比TRA和TFA在肝癌介入中哪種更有優(yōu)勢。研究結(jié)果顯示TRA比TFA手術(shù)時間較長，原因可能有以下幾點：1)在手術(shù)準(zhǔn)備階段，護(hù)理人員對TRA的手術(shù)流程不夠熟悉，畢竟TFA的路徑比較成熟，后期隨著TRA介入開展越來越多，這個問題可能會的到解決；2)穿刺過程比較耗時，因為橈動脈相對較細(xì)，且對于有些老年人和女性患者，穿刺更加困難，以后我們會術(shù)前對于有些血管難以穿刺進(jìn)行評估，選擇更有利于患者的穿刺路徑。在透視時間和輻射劑量方面對比，TRA相對于TFA也有一點的差別，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能于現(xiàn)在橈動脈入路的手術(shù)操作過程熟練程度不夠有一定的關(guān)系。然而患者術(shù)后對于不同手術(shù)路徑的感受反饋結(jié)果可以看到，TRA較TFA有明顯的優(yōu)勢。在穿刺疼痛和術(shù)中不適感方面沒有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，說明整個手術(shù)操作過程兩組之間沒有差別。但是在術(shù)后肢體感覺和術(shù)后活動能力方面，TRA較TFA優(yōu)勢明顯，因為TRA術(shù)后的患者可以自由下床活動，生活基本能夠自理，而TFA需要至少6小時的臥床。對于肝癌介入中更能體現(xiàn)出TRA的優(yōu)勢，因為很多肝癌介入患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)栓塞后綜合征，比如惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適癥狀。

這個研究的結(jié)論與其他心臟介入相關(guān)文獻(xiàn)得出的結(jié)論一致，都顯示TRA能夠提高患者的舒適感[21,22]。在術(shù)后不良事件對比中，TRA和TFA均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥(無任何臨床后遺癥)。先前有文獻(xiàn)報道TRA的穿刺技術(shù)更加困難，導(dǎo)致射線暴露的時間長，醫(yī)生和病人受到輻射量也較多[7,10]。在我們的研究中相比較于TFA，TRA透視時間較長、輻射量也較大些，但是沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

這個研究的目的是對比兩種不同路徑在肝癌介入中的安全性和可行性。然而我們的研究也存在一定的不足，首先是納入研究中的病例數(shù)較少，其次只是針對肝癌的介入，最后我們的介入醫(yī)護(hù)人員對于TRA入路沒有TFA那么嫻熟，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的偏差。針對于這個研究的不足，未來可能需要更大樣本的前瞻性隨機對照試驗來進(jìn)一步研究。

總之，這個研究結(jié)果說明TRA在肝癌介入中穿刺成功率較高、并發(fā)癥較低，是一種安全和可行的穿刺路徑選擇。同時TRA讓患者有更好的體驗感，這會讓患者對于再次行介入治療時更加傾向于選擇TRA。由于TRA相對于TFA有那么多潛在的優(yōu)勢，未來TRA可能會被越來越多的介入醫(yī)生所認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實踐中，未來TRA可能會成為肝癌介入的主要穿刺路徑。