黃林海，韋瑋，廖椿蒂，盧顯威，蘭敏東，黎帥宏

(廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院，廣西南寧 530199)

峽部裂型腰椎滑脫是脊柱外科常見病，當腰椎峽部斷裂后會引起腰椎不穩(wěn)定，相應節(jié)段的椎間盤將承受較大的剪切力，從而加速椎間盤退變，尤其是下方的椎間盤[1]。同時，因滑脫節(jié)段失穩(wěn)及剪切力的增加，相鄰節(jié)段也承受更多的應力及剪切力，從而加速椎間盤的退變。筆者對82例L5椎體峽部裂滑脫患者的資料進行分析，觀察其上方相鄰節(jié)段椎間盤退變及突出與患者年齡、體重指數、脊柱矢狀位參數及滑脫節(jié)段椎間盤退變程度等的關系，為臨床評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2018年10月在本院就診的82例L5椎體峽部裂型滑脫患者，男40例，女42例；年齡19～87歲，體重40～86 kg，身高142～179 cm。選擇標準：年齡>18歲，具有完整的臨床及影像學資料。排除標準：發(fā)育不良性滑脫、多節(jié)段滑脫或退變性滑脫、既往有腰椎手術史，或合并外傷、腫瘤、結核或感染；缺乏完整臨床資料者。

1.2 測量指標

體重指數(body mass index,BMI)；椎間盤退變分級通過MRI T2WI圖像評價，依據Pfirrmann分級系統(tǒng)；Modic改變通過MRI T1WI、T2WI、抑脂像觀察終板及終板下骨的信號改變。滑脫分度：按Meyerding測量分級(Ⅰ～Ⅳ°)；滑脫百分比(slip percentage,SP)：L5滑脫長度與S1上終板長度的比率；腰骶角(lumbosacral angle,LSA)：L5下終板延長線和S1上終板延長線的角度。腰椎前凸角(LL)：L1椎體上終板垂直線與S1上終板垂直線的形成的角度；骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上終板切線與水平線的夾角；L5楔形變：L5椎體后緣高度前緣高度的百分比。

1.3 分組方法

根據Pfirrmann椎間盤退變分級：本研究對象無Pfirrmann 1級、2級，故將上方鄰近節(jié)段(L4-5)退變3級、4級、5級分為3個亞組；將L4-5節(jié)段有、無椎間盤突出者分為2個亞組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

按L4-5椎間盤Pfirrmann 3-5級分三組，三組患者的性別、滑脫分度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而L5-S1的Pfirrmann分級、Modic改變、L4-5Modic改變、L4-5椎間盤突出的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。4級和5級組與3級組之間年齡的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組患者的L5楔形變、a/b、LSA、LL、SS的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 研究對象的基本情況[n(%)]

表2 研究對象的指標情況(鄰近節(jié)段Pfirrmann分級)

按上方L4-5節(jié)段有無椎間盤突出分兩組，兩組患者的性別、L5-S1Pfirrmann分級、L5-S1Modic改變、滑脫分度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者的L4-5Modic改變、L4-5Pfirrmann分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者的LSA差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡、BMI、L5楔形變、a/b、LL、SS的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 研究對象的指標情況(L4-5椎間盤突出)

3 討論

腰椎峽部斷裂后，受到剪切力的影響，產生向前下的分力導致滑脫椎體下方椎間盤承受反復異常應力刺激，加速椎間盤退變。由于滑脫節(jié)段的不穩(wěn)定及應力改變，上方的椎間盤所受的應力及剪切力增加，導致退變加重。

本研究中，L4-5椎間盤退變的Pfirrmann分級分別為3、4、5級，可能原因是患者年齡偏大、職業(yè)因素等，椎間盤已有一定程度的退變。在年齡方面，Pfirrmann 4級較3級存在明顯差異。隨著年齡的增加，積累性損傷增加，椎間盤逐漸退變。但L4-5節(jié)段Pfirrmann 5級與4級之間年齡無明顯差異，說明還有其他因素影響上方椎間盤退變。L5-S1間隙Pfirrmann 5級的患者中，L4-5Pfirrmann 5級所占的比例明顯增高，說明滑脫節(jié)段退變會引起上方鄰近椎間盤退變。恢復椎間盤高度和脊柱正常序列能減少相鄰節(jié)段退變[2]，L5-S1椎間隙塌陷可導致L4-5椎間盤的退變增加。

腰椎滑脫會增加鄰近節(jié)段椎間盤退變的概率，但并不能決定其退變程度[3]，與本研究相符。峽部裂性腰椎滑脫發(fā)生后，L5椎體有繼續(xù)前移的趨勢, 該節(jié)段椎間盤是限制滑脫進展的重要因素，應力增加加速其退變[4]。有研究表明，脊柱-骨盆矢狀位參數與峽部裂下方椎間盤退變程度有關[5]。椎體之間慢性異常應力刺激，可引起Modic改變，筆者發(fā)現，終板Modic改變與椎間盤退變程度均呈正相關性，與國外學者報道一致[6]。

肥胖對下腰椎椎間盤退變的影響大于上腰椎[7]。但從本研究可見，年齡、BMI與上方鄰近節(jié)段椎間盤突出無明顯相關性，證明上述因素并非峽部裂滑脫節(jié)段上方鄰近椎間盤退變、突出的主要因素。

本研究中，L4-5椎間盤突出患者滑脫節(jié)段LSA小于無椎間盤突出組，LSA用于評價腰骶部局部后凸畸形，可反映椎間盤前、后緣高度的變化[5]?；摮潭仍街? L5椎體的傾斜也越明顯, LSA值越小, 甚至負值, 導致滑脫程度進一步加重[8]。椎間盤應力增加，加之重力的作用，增加了L4-5椎間盤退變、突出的概率。Tanguay等[9]研究指出，LSA與腰椎滑脫患者的生活質量密切相關。本研究可見，L4-5Pfirrmann 4級的患者中，L4-5椎間盤突出所占比重較多，可能是由于椎間盤髓核組織失水、退變較嚴重，椎間盤內部結構撕裂、塌陷，加之纖維環(huán)的撕裂，容易引起腰椎間盤突出；而Pfirrmann 3級中，椎間盤水分丟失較少，椎間盤穩(wěn)定性好；Pfirrmann 5級椎間隙明顯塌陷、空虛、失水，局部骨質代償性增生、融合以穩(wěn)定脊柱，因此出現椎間盤突出的概率較小。

總之，L5峽部裂型滑脫上方鄰近節(jié)段椎間盤退變與年齡及滑脫節(jié)段椎間盤退變有關；在椎間盤退變的基礎上，L4-5Pfirrmann 4級容易發(fā)生腰椎間盤突出，L4-5椎間盤突出與LSA密切相關，臨床中對L5滑脫進行內固定融合時，預防鄰椎退變應考慮LSA等因素。