張小兵，薛峰

(1.北京市中關村醫(yī)院骨科，北京 100190；2.北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

PKP手術是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的主流微創(chuàng)術式，鎮(zhèn)痛迅速，畸形矯正效果較佳，但手術存在一定的骨水泥滲漏風險，尤其對于骨折椎周壁不完整者，其骨水泥滲漏率更高[1]。為此，有學者提出雙側椎弓根入路穿刺定位，確保球囊擴張后雙側通道具備互通性，在壓縮嚴重一側灌注骨水泥，另一側低壓引導，以降低骨水泥的滲漏，保證雙側骨水泥良好分布，也被稱為“壓力引導式PKP術”[2]。本研究現(xiàn)納入45例周壁破損OVCF患者，均采用壓力引導式PKP術治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年2月～2018年2月本院收治的45例周壁破損OVCF患者，均為單椎骨折，T116例，T1212例，L115例，L29例，L33例；男18例，女27例；年齡56～77歲，平均(68.06±6.12)歲；骨折至手術時間3～11 d，平均(6.21±1.23)d。

1.2 手術方法

患者俯臥位，腹部適當懸空便于骨折椎完成體位復位，在“C臂”透視下進行穿刺定位，正位透視定位點選擇為雙側椎弓根外緣，即左側9：00、右側3：00方向，正位透視穿刺針遠端接近椎弓根內(nèi)側緣時側位透視顯示位于椎體后壁可判定為安全通道，否則繼續(xù)調整。依次采用骨導向器、椎體擴張專用球囊使雙側通道保持空間互通并撐開椎體。

選擇椎體壓縮程度嚴重的一側進行骨水泥灌注，另一側為低壓區(qū)，引導骨水泥彌散，骨水泥灌注全程在“C”臂透視下進行；對于周壁破裂者，每注射約0.5 mL骨水泥進行透視觀察一次，一旦出現(xiàn)滲漏趨勢，立即停止，通道位置適當調整，待骨水泥略凝固后繼續(xù)，透視觀察骨水泥靠近椎體周壁時停止。術后進行抗骨質疏松治療并長期進行骨密度監(jiān)測。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計手術相關指標，術前、術后1個月以及末次隨訪時評價VAS評分，以及影像學相關指標(椎體前緣高度比、Cobb角)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

45例患者均完成手術，手術時間(54.87±7.87)min，骨水泥平均注入量(5.58±0.60)mL，住院(6.11±0.87)d；術后3例患者發(fā)生不同程度的骨水泥滲漏，但均未表現(xiàn)出明顯癥狀，其中1例沿上終板滲漏，2例沿椎前滲漏。

術后1個月、末次隨訪時，所有患者Cobb角以及VAS評分較術前均明顯下降，椎體前緣高度比均明顯上升(P<0.05)；見表1和圖1。

注：與術前比較a P<0.05；與術后1個月比較b P<0.05

表1 PKP手術前后影像及癥狀指標比較

3 討論

本研究45例患者術后1個月、末次隨訪時的Cobb角以及VAS評分較術前均明顯下降，椎體前緣高度比均明顯上升(P<0.05)，提示該術式在骨折椎體高度提升方面效果明顯，同時術后疼痛癥狀顯著改善。其中，僅3例出現(xiàn)了不同程度的骨水泥滲漏情況，發(fā)生率僅為6.67%，顯著低于既往報道8.4%-37.3%的骨水泥滲漏率[3]，說明壓力引導式 PKP術能夠有效控制周壁破損OVCF骨水泥滲漏。其原理在于：采用經(jīng)皮雙側穿刺定位，雙側穿刺通道具有一定的外傾角，確保雙側通道在球囊擴張后保持互通，骨水泥灌注時具有趨向壓力小的方向流動的特點，因此在椎體壓縮程度較嚴重一側注入骨水泥，另一側(低壓區(qū))作為引流通道，能夠引導骨水泥流向對側，減少滲漏至周壁破損處的概率[4]；同時，骨水泥灌注以分次注入為原則，一旦發(fā)生滲漏趨勢立即停止，骨水泥略凝固后繼續(xù)灌注，能夠降低骨水泥滲漏風險[5]。

進行壓力引導式PKP術治療時，確定雙側穿刺通道互通是手術順利完成的關健所在，一方面通過“C”透視證實一側球囊擴張通過椎體中線；另一方面，一側通道進行骨水泥灌注時，另一側通道有少量帶血氣泡滲出，可確保雙側通道相通[6]。該術式具有以下特點[7-8]：(1)骨水泥灌注符合流體力學原理，向低壓區(qū)流動是骨水泥的特性，雙側穿刺通道互通人為創(chuàng)造了一處較破損周壁壓力更低的區(qū)域用于骨水泥流動引導，避免骨水泥向破損周壁流動，降低了骨水泥滲漏的風險；(2)球囊擴張能夠夯實疏松的骨小梁組織，提高椎體周壁相對密度，降低周圍界面與骨水泥間的縫隙，降低骨水泥滲漏風險；(3)術中無需運用額外的器械，降低患者的醫(yī)療支出。本研究不足之處在于：納入人數(shù)相對較少，該項技術處于初始運用階段，未與其他新型技術進行周壁破損OVCF治療的臨床對比，待后期增加樣本量，優(yōu)化試驗設計，再做深入分析。

綜上所述，壓力引導式PKP術在周壁破損OVCF的治療中能夠顯著減輕疼痛癥狀，糾正脊柱后凸畸形，增加骨折椎體高度，在骨水泥滲漏方面也具有良好的控制效果。