薛厚軍，潘磊，黃杰彬，雷宇，朱鳳英

(廣東省佛山市第六人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，廣東佛山 528100)

臀上皮神經(jīng)炎(Superior Cluneal Nerve，SCN)又稱臀上皮神經(jīng)損傷或臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征[1]，占腰部急性軟組織損傷的40%-60%，在腰腿痛中占16.38%[2]。目前，射頻熱凝術(shù)廣泛應(yīng)用于頸椎間盤及腰椎間盤突出癥[3-5]及三叉神經(jīng)痛等各類外周神經(jīng)痛[6]，但國內(nèi)少有報(bào)道其在臀上皮神經(jīng)疼痛中的臨床應(yīng)用。筆者自2013年來，選取保守治療效果不理想的臀上皮神經(jīng)炎患者行射頻熱凝技術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2016年6月～2019年6月佛山市第六人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科收治的68例臀上皮神經(jīng)炎患者為研究對(duì)象，男28例，女40例；年齡25～72(45. 23±5. 80)歲；病程1周～2年；左側(cè)38例，右側(cè)23例，雙側(cè)7例；1～2個(gè)痛點(diǎn)22例，3～5個(gè)痛點(diǎn)46例；其中1例外院行腰椎間盤突出手術(shù)，術(shù)后癥狀未緩解，經(jīng)診斷為臀上皮神經(jīng)炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)臀部疼痛伴或不伴下肢疼痛，且疼痛未過膝關(guān)節(jié)；(2)臀部髂嵴上緣中間或偏外側(cè)1-3處有局限性壓痛點(diǎn)，皮下可觸及條索狀結(jié)節(jié)；(3)伴有輕微腰痛或無明顯腰痛，疼痛發(fā)作時(shí)受體位影響明顯；(4)結(jié)合腰椎磁共振、腰椎及骨盆X線片，明確診斷為臀上皮神經(jīng)炎；(5)均經(jīng)過口服非甾體類消炎止痛藥及針灸推拿等治療，效果不理想或癥狀反復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、脊柱感染腫瘤等脊柱疾?。?2)犁狀肌綜合征、骶髂關(guān)節(jié)炎、臀肌攣縮以及髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病；(3)有出血傾向或心腦血管疾病不穩(wěn)定期；(4)有精神疾病，不能配合治療；(5)穿刺部位皮膚及深層組織有感染；(6)體內(nèi)安裝有心臟起搏器等類似電極裝置等患者。

1.2 治療方法

手術(shù)設(shè)備：北京北琪科技醫(yī)療有限公司R-2000B型標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝器(持續(xù)射頻熱凝)及相關(guān)配套器械。

患者取俯臥位或側(cè)臥位(患側(cè)在上)，同側(cè)下肢大腿后外側(cè)貼單極負(fù)極片，體表定位臀部髂嵴上緣臀上皮神經(jīng)走行壓痛點(diǎn)及皮下可觸及條索狀結(jié)節(jié)，并皮膚標(biāo)記，多數(shù)有1～5處，平均3個(gè)痛點(diǎn)，標(biāo)記筆標(biāo)記后常規(guī)消毒鋪巾。0.5%利多卡1 mL皮膚局部麻醉(圖1a)，麻醉成功后，取,無菌手術(shù)電極套管(100 mm/0.71 mm/0.2 mm/5 mm：長度/外徑/內(nèi)徑/工作端長度)垂直皮膚穿刺進(jìn)針(圖1b)，有穿透筋膜感覺時(shí)即停止進(jìn)針，穿刺深度一般在(3.0±1.5)cm。拔出針芯后，插入手術(shù)電極，測(cè)電阻抗，在300～750 Ω之間，在10 Hz、0.8 mA電刺激患者有輕微脹痛感(類似癥狀復(fù)制)，部分組織嚴(yán)重纖維結(jié)節(jié)化阻抗可達(dá)到800 Ω以上(圖1c)，改3 Hz、1.5 mA電刺激，患者無肌肉收縮及下肢放射痛。電刺激完畢后，沿穿刺套管注入0.5%濃度的利多卡因1.5 mL，接射頻電極開始熱凝，從45℃開始熱凝5 s，每10℃一級(jí)逐級(jí)升高溫度至65℃，65℃射頻熱凝1 min，75℃射頻熱凝1 min(圖1d)，80℃射頻熱凝2 min，拔除電極及套管，同樣的操作流程處理其他疼痛點(diǎn)，包扎傷口。

圖1 患者，58歲，女性，右側(cè)臀部伴大腿后側(cè)疼痛1年，診斷為臀上皮神經(jīng)炎。(a)左側(cè)臥位，消毒鋪巾后0.5%利多卡因皮膚麻醉；(b)工作套管穿刺達(dá)到皮下條索狀結(jié)節(jié)區(qū)域，接電極；(c)測(cè)阻抗為876 Ω；(d)75℃ 熱凝1 min，該部位阻抗344 Ω(同一患者不同射頻區(qū)域纖維化程度不同，阻抗不同)。

患者術(shù)后即可下地活動(dòng)，無靜脈用藥，術(shù)后口服非甾體消炎止痛藥物3 d。第2天觀察無異常即可出院。

1.3 療效判定

采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)。采用Macnab法[11]進(jìn)行療效評(píng)級(jí)，優(yōu)：無痛，活動(dòng)無限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，影響正常生活；可：功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者常需改變工作及生活方式；差：癥狀無改善，需進(jìn)一步治療。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件(SPSS公司，美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者均順利實(shí)施射頻熱凝治療，手術(shù)時(shí)間平均(6.36±1.58)min/痛點(diǎn)；術(shù)后均得到有效隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。60例術(shù)后癥狀明顯緩解，3例輕微疼痛但不影響正?；顒?dòng)，3例術(shù)后仍有疼痛、采用其他治療方法后緩解；2例疼痛患者經(jīng)阻滯證實(shí)有第二個(gè)卡壓點(diǎn)，后行第二次射頻熱凝術(shù)后癥狀緩解行再次射頻熱凝治療后癥狀緩解。

所有患者術(shù)前VAS評(píng)分為(7.05±2.16)分，術(shù)后1 d改善至(2.18±1.16)分，術(shù)后1周為(1.16±0.48)分，術(shù)后1個(gè)月為(1.08±0.25)分，術(shù)后6個(gè)月為(0.82±0.30)分，末次隨訪為(0.80±0.25)分。與術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)期的VAS評(píng)分均獲得顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)47例，良18例，可3例，差0例，總優(yōu)良率達(dá)95.5%。

3 討論

臀上皮神經(jīng)炎保守治療常有針灸、針刀、推拿按摩等多種治療方法，多數(shù)效果良好，部分效果欠佳[7]，對(duì)于治療效果欠佳者常需手術(shù)治療[8]，雖然療效確切，但是創(chuàng)傷較大。本科室自2007年開始使用射頻熱凝技術(shù)治療頸椎病及腰椎間盤突出及外周神經(jīng)炎、軟組織損傷等，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者將射頻熱凝術(shù)應(yīng)用于保守治療效果欠佳的臀上皮神經(jīng)炎患者，手術(shù)時(shí)間平均(6.36±1.58)min/痛點(diǎn)，操作過程無出血，術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，疼痛明顯緩解，平均觀察12個(gè)月的優(yōu)良率達(dá)到95.5%，提示射頻熱凝治療臀上皮神經(jīng)炎療效確切。

本研究采用的射頻熱凝技術(shù)為持續(xù)熱凝技術(shù)，又稱為“標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝技術(shù)”，通過電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)導(dǎo)致蛋白變性、神經(jīng)纖維破壞，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)射頻治療過程中，治療區(qū)域溫度超過60℃可破壞傳導(dǎo)痛溫覺的神經(jīng)纖維，高于85℃則無選擇地破壞所有神經(jīng)纖維[9]。姚錳等[10]報(bào)道射頻熱凝溫度控制在80 ℃時(shí)，電鏡觀察顯示：熱凝后即刻神經(jīng)軸索結(jié)構(gòu)消失，呈空泡樣變；30 d時(shí)軸索崩解，壞死，未見再生；60 d時(shí)見膠原纖維增生，軸索仍無再生。神經(jīng)的傳導(dǎo)功能于熱凝后即刻消失，60 d后無恢復(fù)。傳導(dǎo)痛覺的C波波形也于熱凝后即刻消失，60 d后無恢復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在射頻外針直徑為1.1 mm、針尖裸露5 mm、熱凝持續(xù)時(shí)間為60 s時(shí)，熱凝的有效溫度為80 ℃，在此溫度下痛覺傳入神經(jīng)纖維被滅活，失去傳導(dǎo)功能，達(dá)到了長期解除疼痛的目的。本研究患者射頻熱凝治療臀上皮神經(jīng)炎，最高溫度80℃，射頻2 min，達(dá)到了理理想的臨床效果，Zheng等[11]也報(bào)道了射頻在1例臀上皮神經(jīng)炎中的臨床應(yīng)用，取得了理想的臨床效果。國內(nèi)李賀等[12]報(bào)道了不同于標(biāo)準(zhǔn)射頻的脈沖射頻治療臀上皮神經(jīng)綜合征，也取得了良好的效果。

臀上皮神經(jīng)炎需與腰椎間盤突出癥嚴(yán)格鑒別，本組患者中1例為腰椎間盤突出術(shù)后腰臀部疼痛緩解不明顯，診斷為臀上皮神經(jīng)炎，經(jīng)射頻治療后癥狀緩解。Yamauchi等[13]和呂有魁等[14]也報(bào)道過臀上皮神經(jīng)炎易誤診為腰椎間盤突出癥的案例；Isu和Konno等[15-16]從解剖上研究了臀上皮神經(jīng)炎引起類似坐骨神經(jīng)痛的原理，所以，臨床上對(duì)于腰臀部疼痛特別是伴有下肢放射痛的患者，一定要注意鑒別診斷，以免誤診。另外，本組患者中有2例術(shù)后半年再發(fā)，予神經(jīng)阻滯行第二次射頻熱凝治療，效果理想，這也是射頻熱凝技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，因其創(chuàng)傷小，可以反復(fù)多次應(yīng)用于同一患者。

綜上所述，持續(xù)射頻熱凝技術(shù)治療臀上皮神經(jīng)炎創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切，必要時(shí)可反復(fù)多次應(yīng)用于同一患者，值得臨床應(yīng)用。