左靈，劉文娜，喬麗艷

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，河北邢臺(tái) 054000)

胸腰筋膜平面(Thoracolumbar interfascial plane,TLIP)阻滯是對(duì)單個(gè)節(jié)段進(jìn)行麻醉，使其相應(yīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的方式，在腰椎內(nèi)固定、后側(cè)入路術(shù)中均獲得了良好療效[1]。但胸腰筋膜在背部的薄厚、深層分布有較大差異，操作不當(dāng)可增加不良事件的發(fā)生率，影響脊髓神經(jīng)功能及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的觀察[2]。因此，本研究對(duì)超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯的效果進(jìn)行分析，為優(yōu)化胸腰椎骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年10月-2020年10月收治的100例胸腰椎骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各50例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡26～63歲，平均(45.7±6.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 20～31 kg/m2，平均(26.4±2.1) kg/m2；骨折節(jié)段分布：T118例，T1220例，L115例，L27例；AO分型：A1型 9例，A2型26例，A3型15例。研究組男28例，女22例；年齡27～64歲，平均(46.1±6.5)歲；BMI 19.5～30 kg/m2，平均(26.0±1.9)kg/m2；骨折節(jié)段分布：T117例，T1218例，L116例，L29例；AO分型：A1型7例，A2型29例，A3型14例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)；②經(jīng)X線片、CT等檢查確診為胸腰段單椎骨折，AO分型A型，無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷；③近6個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)影響骨代謝的藥物；④無(wú)背部皮膚、筋膜、肌肉外傷史及治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期女性或有脊柱骨折史、治療史；②有活動(dòng)性出血傾向、心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能障礙、腦出血等生命體征不穩(wěn)者；③存在酒精、藥物依賴史；④合并脊柱腫瘤、結(jié)核、脊髓炎、骨質(zhì)疏松癥等其他疾?。虎輰?duì)本研究用藥及其有效成分過(guò)敏。

1.2 治療方法

對(duì)照組：所有患者均采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療；入室后常規(guī)建立靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治龅?，給予靜脈麻醉。靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)20180619)0.5 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20180624)1.5～2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨(河北柏奇藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20171223)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；給予氣管插管及機(jī)械通氣，呼吸頻率12～16次/min，潮氣量4～6 L/min，PCO2維持在30～45 mmHg；靜脈滴注丙泊酚40～120 μg/kgmin-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)6180620)0.2 μg/kgmin-1，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉維持，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20170215)5 mg，以預(yù)防蘇醒期痛覺(jué)過(guò)敏。手術(shù)結(jié)束且清醒拔管后，將舒芬太尼100 μg、托烷司瓊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)180625)8 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中，使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，背景劑量1 mL/h，自控追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)(VAS>4分)，靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20171120) 50 mg。

研究組：所有患者均采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯。麻醉誘導(dǎo)后，將便攜式超聲診斷系統(tǒng)DP-10的探頭套好一次性無(wú)菌保護(hù)套，進(jìn)行L3椎體棘突定位，頻率10～12 MHz，定位后探頭旋轉(zhuǎn)90°至短軸水平位，再向外側(cè)移2～3 cm，辨別出腰椎兩側(cè)多裂肌和胸最長(zhǎng)??；使用21G、10 cm穿刺針，在超聲引導(dǎo)下從外側(cè)向內(nèi)側(cè)平面進(jìn)針，在兩側(cè)多裂肌與胸最長(zhǎng)肌之間的筋膜間隙，分別注射0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)3180422) 20 mL進(jìn)行TLIP阻滯，阻滯后重新消毒，進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況：鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間；(2)鎮(zhèn)痛泵藥物和氟比洛芬酯用量；(3)術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分；(4)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

對(duì)照組的鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。對(duì)照組的鎮(zhèn)痛泵藥物、氟比洛芬酯用量顯著高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。對(duì)照組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分顯著高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)；兩組術(shù)后48 h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)照組發(fā)生2例胃腸道反應(yīng)、1例頭暈、1例低血壓，不良反應(yīng)率8.00%；研究組發(fā)生1例胃腸道反應(yīng)、1例頭暈，不良反應(yīng)率4.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.702，P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵藥物和帕瑞昔布鈉用量比較

表3 兩組術(shù)后不同階段VAS評(píng)分比較

3 討論

胸腰椎骨折術(shù)后疼痛刺激可直接引起骨折端及手術(shù)切口愈合緩慢、局部組織滲血滲液，致肌肉、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及腺體活動(dòng)異常，并伴情緒精神的變化[3]。以阿片類(lèi)藥物為主的靜脈麻醉，是通過(guò)血液循環(huán)直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的把握及不良反應(yīng)的控制均存在隱患[4]。

多裂肌、胸最長(zhǎng)肌間的胸腰筋膜內(nèi)分布著脊神經(jīng)后根分支，其接受皮膚感受器的信息反饋，參與了背部肌肉收縮、松弛等，對(duì)此區(qū)域進(jìn)行阻滯可阻斷痛覺(jué)通路的傳導(dǎo)，從而提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者早期康復(fù)[5-6]。胸腰筋膜是腰背部的固有筋膜，其作為支持帶，既可加強(qiáng)斜方肌、背闊肌、豎脊肌等椎旁肌群作用力，又可限制腰部的過(guò)度活動(dòng)、緩解沖擊力，在腰背部損傷或劇烈運(yùn)動(dòng)中，對(duì)椎體及肌肉功能變化有重要作用[7]。因此，在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位胸腰筋膜，可有效避免椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)根損傷、麻醉過(guò)深或不足等風(fēng)險(xiǎn)，降低進(jìn)針難度。此外，程傳喜等[8]指出TLIP阻滯在提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，并不會(huì)影響雙下肢運(yùn)動(dòng)。研究認(rèn)為，胸最長(zhǎng)肌與髂肋肌間的TLIP阻滯效果優(yōu)于多裂肌與胸最長(zhǎng)肌間TLIP阻滯，且多裂肌與胸最長(zhǎng)肌的肌間隔辨認(rèn)相對(duì)較難[9]。這時(shí)，建議通過(guò)探頭在肌肉頭端或尾端來(lái)回滑動(dòng)，確定肌間隔，或選擇胸最長(zhǎng)肌與髂肋肌間的胸腰筋膜進(jìn)行阻滯。鎮(zhèn)痛泵可使藥物在血液中保持相對(duì)穩(wěn)定的濃度，從而在達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果時(shí)，使治療更加個(gè)體化，滿足不同患者的鎮(zhèn)痛需求[10]。

對(duì)照組鎮(zhèn)痛泵藥物、氟比洛芬酯用量顯著高于研究組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯可有效改善胸腰椎骨折術(shù)后痛覺(jué)敏感，降低患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，減少補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物的使用。研究組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組術(shù)后48 h的VAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異，可見(jiàn)TLIP阻滯早期鎮(zhèn)痛效果明顯，且不會(huì)引起鎮(zhèn)痛過(guò)度，造成感覺(jué)神經(jīng)功能障礙。此外，在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯，還有下列優(yōu)勢(shì)[11-12]：(1)降低迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、脊神經(jīng)的興奮性，防止或減少胃腸道、膈肌和腹肌的劇烈收縮；(2)協(xié)調(diào)呼吸中樞、嘔吐中樞及心血管系統(tǒng)間的活動(dòng)，避免低血壓、呼吸抑制、肌痙攣等發(fā)生。兩組術(shù)后不良反應(yīng)率比較無(wú)明顯差異，可見(jiàn)TLIP阻滯有較高的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯，可促進(jìn)胸腰椎骨折術(shù)后早期康復(fù)，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于患者的早期功能鍛煉。但本文采取外側(cè)向內(nèi)側(cè)平面進(jìn)針，有誤入椎管的風(fēng)險(xiǎn)，且離手術(shù)切口較近，而由內(nèi)向外平面進(jìn)針的實(shí)用性還有待進(jìn)一步證實(shí)。