郝斌昌，李亮宇，孫科研

(濟(jì)源市人民醫(yī)院骨科，河南濟(jì)源 459000)

近年來(lái)，創(chuàng)傷性胸腰椎壓縮骨折(traumatic vertebral compression fracture，TVCF)發(fā)生率逐年上升，但其臨床治療尚未形成專家共識(shí)[1]。長(zhǎng)臂單軸椎弓根釘固定術(shù)是治療TVCF的重要術(shù)式[2]。經(jīng)Wistle入路及經(jīng)皮入路行長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘固定術(shù)均是臨床常用的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)方案，具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等眾多優(yōu)勢(shì)[3-4]。但關(guān)于這兩種入路行長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘固定手術(shù)治療TVCF療效對(duì)比的研究報(bào)道較少，如何優(yōu)化手術(shù)方案，減少術(shù)中創(chuàng)傷、減輕圍術(shù)期疼痛感、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，已成為臨床研究的主要目標(biāo)。本研究選擇本院收治的TVCF患者作為研究對(duì)象，分析長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wistle入路與經(jīng)皮入路內(nèi)固定術(shù)對(duì)TVCF患者的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月～2019年1月收治的104例TVCF患者，均予以后路長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式分為2組，經(jīng)皮入路組(n=48)接受經(jīng)皮入路治療，其中男34例，女14例；年齡50～78歲，平均(62.57±4.68)歲；創(chuàng)傷時(shí)間1～11 d，平均(5.17±1.20)d；骨折原因：8例摔傷，12例交通事故，28例墜落；48例壓縮性骨折，損傷節(jié)段：12例胸椎骨折，2例T10，4例T11，6例T12；36例腰椎骨折，17例L1，8例L2，5例L3，4例L4，2例L1～2；Wistle組(n=56)接受長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wistle入路術(shù)治療，其中男39例，女17例；年齡50～81歲，平均(62.71±4.63)歲；創(chuàng)傷時(shí)間1～10d，平均(5.08±1.18)d；骨折原因：9例摔傷，14例交通事故，33例墜落；56例壓縮性骨折，損傷節(jié)段：14例胸椎骨折，2例T10，5例T11，7例T12；42例腰椎骨折，20例L1，9例L2，6例L3，5例L4，2例L1～2；兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲；(2)Ⅱ～Ⅲ度VCF；(3)-1≥T值-2.5；(4)無(wú)手術(shù)禁忌證者；(5)患者及家屬均知情研究；(6) 壓縮程度低于<30%者；(7)Frankel分級(jí)E級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折塊侵入椎管>25%者；(2)全身性感染者；(3)重要器官功能障礙者；(4)合并多發(fā)性骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等影響手術(shù)療效疾病者；(5)明顯神經(jīng)根和脊髓受損者；(6)爆裂性骨折患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均完成血常規(guī)、心電圖、胸片等常規(guī)術(shù)前檢查，Wistle組：全身麻醉，俯臥于手術(shù)床腰橋，調(diào)節(jié)腰橋高度，并結(jié)合手法先一定程度上復(fù)位壓縮骨折椎體高度。以傷椎為中心，后正中切口，于棘突旁1～2 cm處將腰背筋膜切開(kāi)，手指探尋最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙，接觸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，間隙鈍性分離，胸椎暴露橫突并使用骨刀切除，進(jìn)釘點(diǎn)為斷面內(nèi)上象限，將椎弓根螺釘置入。腰椎剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露人字嵴，將椎弓根螺釘置入，通過(guò)螺釘與連接塊的角度和長(zhǎng)臂釘復(fù)位骨折，雙側(cè)肌間隙放置引流管，切口逐層縫合。

經(jīng)皮入路組：術(shù)中采用常規(guī)體位和手法復(fù)位進(jìn)行輔助治療。在C型臂透視下對(duì)其傷椎及相鄰椎體進(jìn)行評(píng)估，確定穿刺點(diǎn)與穿刺方向，將穿刺針?lè)胖迷谧倒队疤幫鈧?cè)中點(diǎn)，以至少10°角度向內(nèi)側(cè)傾斜，與終板平行后平滑穿刺，經(jīng)檢查穿刺效果滿意后作1.5 cm切口，沿穿刺針將導(dǎo)針置入，實(shí)施一次擴(kuò)孔、攻絲，將椎弓根釘置入，固定棒后安裝撐開(kāi)復(fù)位，C型臂透視確定復(fù)位情況滿意后，對(duì)切口進(jìn)行沖洗，并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、椎體高度矯正率。治療結(jié)束后參考《骨科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)效：術(shù)后骨折未愈合，椎體形態(tài)和腰背部癥狀無(wú)改善；有效：術(shù)后骨折愈合，椎體形態(tài)和腰背部癥狀明顯改善；顯效：術(shù)后骨折愈合，椎體形態(tài)正常，無(wú)腰背部癥狀。影像學(xué)指標(biāo)和各項(xiàng)評(píng)分：分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者椎體前緣高度、Cobb角、疼痛程度、椎體功能；疼痛程度：采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)。兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月，記錄不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

經(jīng)皮入路組術(shù)中出血量顯著低于Wistle組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于Wistle組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者治療總有效率分別為94.64%、97.92%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后椎體前緣高度較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，Cobb角較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，兩項(xiàng)指標(biāo)的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分較治療前下降(P<0.05)，組間術(shù)后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組各失訪2例(失訪原因：更換聯(lián)系方式無(wú)法聯(lián)系)，兩組未出現(xiàn)斷棒、斷釘情況。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

表3 手術(shù)前后兩組患者椎體前緣高度和Cobb角對(duì)比

表4 手術(shù)前后兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

3 討論

對(duì)于TVCF的手術(shù)治療，近年來(lái)隨著治療理念的進(jìn)步，人們愈發(fā)重視醫(yī)源性損傷，為彌補(bǔ)傳統(tǒng)椎弓根螺釘復(fù)位的不足，出現(xiàn)了長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘復(fù)位系統(tǒng)。其通過(guò)連接桿和螺釘預(yù)留角度，對(duì)前后縱韌帶牽張復(fù)位骨折，并能同時(shí)通過(guò)長(zhǎng)臂復(fù)位工具手動(dòng)進(jìn)行復(fù)位，確保復(fù)位效果理想[5]。但關(guān)于手術(shù)入路的選擇仍有所爭(zhēng)議。Wistle入路手術(shù)是一種新型入路選擇方式，其選擇最長(zhǎng)肌與多裂肌肌間隙入路，可有效保護(hù)脊柱后方肌肉，特別是多裂肌，避免高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的肌肉牽拉[6]，降低了對(duì)肌肉的牽拉損傷[7]，不僅能避免大量出血，同時(shí)縮短手術(shù)用時(shí)[8]。同時(shí)因Wistle入路能避免牽拉肌肉，可使患者術(shù)后自然閉合肌間隙，降低術(shù)后積血，不遺留死腔。

采用經(jīng)皮入路治療TVCF時(shí)，應(yīng)注重術(shù)前規(guī)劃和準(zhǔn)備，通過(guò)影像學(xué)檢查預(yù)估螺釘長(zhǎng)度及直徑，并確定患者無(wú)椎弓根變異[9]。此外，應(yīng)注重在透視引導(dǎo)下執(zhí)行經(jīng)皮螺釘置入，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位確定螺釘置入點(diǎn)和監(jiān)控螺釘置入軌跡，避免對(duì)神經(jīng)造成損傷[10-11]。本研究中，經(jīng)皮入路組術(shù)中出血量低于Wistle組，但手術(shù)時(shí)間明顯高于Wistle組(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明，相較于經(jīng)Wistle入路術(shù)，經(jīng)皮入路的微創(chuàng)效果更好，可降低術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，但可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。兩組患者椎體高度矯正率和治療總有效率無(wú)顯著性差異(P>0.05)；同時(shí)，術(shù)后兩組患者椎體前緣高度明顯提升，Cobb角、VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wistle入路術(shù)可取得與經(jīng)皮入路術(shù)類似的效果，且隨訪12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)斷棒、斷釘情況，提示經(jīng)皮入路和Wistle入路術(shù)治療TVCF均可取得良好療效。

綜合筆者經(jīng)驗(yàn)，Wistle入路術(shù)適應(yīng)證為：Ⅱ、Ⅲ度椎體壓縮性骨折且無(wú)脊神經(jīng)和脊髓受損者；禁忌證：爆裂性骨折且Frankel A～D級(jí)者；爆裂性骨折且后緣骨折塊侵入椎管>25%或合并下肢神癥狀者。目前該技術(shù)主要應(yīng)用于單純椎體壓縮性骨折且僅需置釘復(fù)位固定患者，適應(yīng)范圍與傳統(tǒng)入路AF系統(tǒng)內(nèi)固定類似，尚未見(jiàn)研究報(bào)道其對(duì)腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等需要間盤摘除、椎管內(nèi)減壓的使用效果。筆者認(rèn)為若能結(jié)合通道技術(shù)等，可擴(kuò)大其使用空間。雖然從切口來(lái)看，長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wistle入路術(shù)類似于傳統(tǒng)正中入路，但該入路選擇經(jīng)肌間隙，不會(huì)損傷肌肉，確保其完整性，同時(shí)也確保了脊柱后方韌帶和骨性組織完整，符合微創(chuàng)理念。

綜上所述，長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wistle入路與經(jīng)皮入路手術(shù)均為治療TVCF的微創(chuàng)術(shù)式，復(fù)位可靠且療效確切，其中經(jīng)皮入路術(shù)在降低術(shù)中出血量方面更具優(yōu)勢(shì)，且無(wú)需術(shù)后引流，但臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇。