邸云龍

(淮南朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，安徽淮南 232007)

經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥(lumbae disc herniation,LDH)的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小、效果明顯、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)；但椎間孔成形的質(zhì)量直接影響通道的位置和手術(shù)后續(xù)可操作性范圍，對(duì)患者治療效果和預(yù)后意義重大。經(jīng)皮內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形技術(shù)(percutaneous endoscopic visual transforaminal angioplasty,PEVTA)是在TESSYS的基礎(chǔ)上引入可視化技術(shù)的一種創(chuàng)新方法，操作簡(jiǎn)單，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)患X線輻射。為進(jìn)一步探討PEVTA的優(yōu)勢(shì)，本研究通過(guò)回顧性分析對(duì)比經(jīng)皮椎間孔鏡PETVA技術(shù)和TESSYS技術(shù)治療LDH的應(yīng)用及臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018年1月～2019年3月于本院接受椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的98例患者臨床資料。使用PEVTA技術(shù)治療者50例，記為A組；使用TESSYS技術(shù)者48例，記為B組。A組男23例，女27例；年齡42～75歲，平均(53.66±14.74)歲；腰椎間盤(pán)突出類型：膨隆型26例，突出型15例，脫垂型7例，游離型2例；病變節(jié)段：L3-41例，L4-534例，L5-S115例；B組男28例，女20例；年齡44～76歲，平均(50.83±14.22)歲；腰椎間盤(pán)突出類型：膨隆型25例，突出型13例，脫垂型9例，游離型1例；病變節(jié)段：L3-42例，L4-536例，L5-S110例。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效；③資料完整并同意調(diào)閱研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤(pán)炎、腰椎結(jié)核者；②腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)者；③伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)者；④無(wú)法從后側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作的高髂嵴患者；⑤合并馬尾神經(jīng)綜合征者；⑥腫瘤患者；⑦因瘢痕組織壓迫神經(jīng)引起與LDH相同癥狀者。

1.2 手術(shù)方法

A組：患者俯臥位，0.5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)C型臂X線透視1次，確定大致位置并置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心進(jìn)行皮膚切口7 mm，置入一級(jí)導(dǎo)桿上下試探直至觸碰關(guān)節(jié)突之后抽出導(dǎo)絲，滑動(dòng)導(dǎo)桿觸碰關(guān)節(jié)突上下以了解附近股型結(jié)構(gòu)，錘擊導(dǎo)桿將其固定于上關(guān)節(jié)突基底腹部側(cè)。再次X線透視觀察導(dǎo)桿位置，位置不滿意可作調(diào)整。將通道逐級(jí)擴(kuò)張置入，置入內(nèi)鏡，觀察內(nèi)部狀況，清除關(guān)節(jié)突周?chē)浗M織，掌握關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)、位置和需要成形的范圍，確定之后撤出鏡頭，在通道內(nèi)(6.5 mm)置入環(huán)鋸(6.5 mm)進(jìn)行一次成形，成形后破碎的骨組織隨環(huán)鋸一并取出。置入鏡頭，在鏡頭指導(dǎo)下，切除椎管內(nèi)黃韌帶暴露神經(jīng)根下方椎間盤(pán)，進(jìn)行椎間盤(pán)組織或髓核切除。減壓完成后，使用射頻刀進(jìn)行纖維環(huán)成形和止血，經(jīng)通道注入10 mg地塞米松減輕局部炎癥。撤出管道，縫合切口。B組：行常規(guī)椎間孔鏡下TESSYS手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中X線透視時(shí)間、累計(jì)劑量、輻射劑量面積乘積、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；②比較兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分，以及術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。③比較兩組術(shù)后療效，采用改良的MacNab[1]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)痛、運(yùn)動(dòng)受限、能參加正常工作記為“優(yōu)”；偶發(fā)腓神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作記為“良”；腰椎功能有一定程度改善，仍殘廢或者處于失業(yè)狀態(tài)記為“可”；有持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)，術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，與治療前無(wú)差別，甚至加重記為“差”。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。⑤記錄并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

A組術(shù)中X線透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著短于B組(P<0.05)，A組X線累積劑量、輻射劑量面積乘積均顯著少于B組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1；兩組患者術(shù)后6～72 h的VAS評(píng)分和術(shù)后24 h～6個(gè)月的ODI均依次顯著降低(P<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2-3；兩組術(shù)后療效等級(jí)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且優(yōu)良率相近(P>0.05)，見(jiàn)表4。隨訪過(guò)程中，所有患者均無(wú)髓核殘留、術(shù)后感覺(jué)異樣、永久性神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、術(shù)后感染、椎旁血腫并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)椎間盤(pán)復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)。

表1 兩組手術(shù)情況和住院時(shí)間對(duì)比

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

表3 兩組術(shù)前術(shù)后ODI指數(shù)比較

表4 兩組術(shù)后療效比較[(n(%)]

3 討論

TESSY技術(shù)是LDH患者經(jīng)典的治療方式，較多報(bào)道證實(shí)，TESSY技術(shù)治療LDH相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)逐漸替代成為L(zhǎng)DH的主流術(shù)式[2-4]。但TESSY技術(shù)由于手術(shù)野窄小，可操作空間小，術(shù)中需要通過(guò)C臂機(jī)反復(fù)透視確定穿刺位置和手術(shù)效果，可對(duì)醫(yī)患造成放射性損傷?？梢暬夹g(shù)在TESSY術(shù)中應(yīng)用可有效減少C型臂機(jī)的使用，對(duì)手術(shù)操作也頗為有利，微創(chuàng)技術(shù)的理念[5]。但是目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于2種術(shù)式治療LDH的效果及圍術(shù)期指標(biāo)的全面對(duì)比報(bào)道較少。

本研究中，A組術(shù)中X線透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于B組，A組累計(jì)劑量、輻射劑量面積乘積均少于B組。TESSYS技術(shù)需將穿刺針精確定位于兩椎骨之間的目標(biāo)椎間盤(pán)上[6]，且需利用從小到大的環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)張，操作過(guò)程中需多次X線透視定位，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)增加，手術(shù)學(xué)習(xí)難度較大；PEVTA技術(shù)使用的操作器械與經(jīng)典TESSYS相同，無(wú)需增減，且只需將穿刺針定位于關(guān)節(jié)突的腹側(cè)即可[7]，無(wú)需進(jìn)入椎管，因此操作難度大大降低，同時(shí)有效避免了置入通道進(jìn)入椎管造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)。PEVTA技術(shù)在置入操作通道后，可先通過(guò)鏡下觀察了解關(guān)節(jié)突的位置和結(jié)構(gòu)，從而將成形部位精確固定在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)基底部位置，然后短暫撤出鏡頭，在6.5 mm的通道內(nèi)置入6.5 mm的環(huán)鋸，本研究A組所有病例均做到一次成形，所切割的碎骨塊絕大多數(shù)可隨環(huán)鋸一次性取出。因此PEVTA操作簡(jiǎn)單可提高成形準(zhǔn)確性、降低手術(shù)時(shí)間、減少放射次數(shù)，增加了醫(yī)患安全性。

本研究中，兩組術(shù)后6～72 h多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分呈逐步下降趨勢(shì)，但下降趨勢(shì)相對(duì)較為緩慢，考慮可能和腰部術(shù)后創(chuàng)傷本身刺激有關(guān)。經(jīng)過(guò)重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)，組間VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，提示兩種方法均可取得顯著的療效。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后ODI指數(shù)、優(yōu)良率相近，提示總體療效的差異不明顯(P>0.05)。這一結(jié)果與余洋等[8]的研究一致，提示上述兩種方法治療LDH都能獲得較好的療效。此外，本研究中還顯示兩組均無(wú)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，提示2種手術(shù)均具有較高的安全性。