郭鑫

(鶴壁煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院骨科，河南鶴壁 458030)

腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)的發(fā)生與硬膜外瘢痕粘連、減壓不徹底、神經(jīng)損傷、腰椎不穩(wěn)、骨質疏松等多種因素密切相關，保守治療不佳者需要再次手術治療。老年患者因為內科合并癥多且復雜，手術耐受性差、風險大、術后并發(fā)癥多，臨床醫(yī)生對其開放翻修手術持慎重態(tài)度[1-2]。白一冰等[3]改良的椎間孔鏡BEIS技術更注重對受壓神經(jīng)根腹側和背側致壓因素的全面解除，具有手術時間短、術中出血量少、術后臥床時間和住院時間短等優(yōu)勢[2]。本研究自2017年1月開始采用椎間孔鏡BEIS技術治療FBSS，現(xiàn)將其與翻修手術的治療效果對比總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2019年6月于鶴壁煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院隨機選取52例FBSS患者。納入標準：①既往有單節(jié)段腰椎手術史，術后>3個月再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀或癥狀無改善者，CT或MRI結果與癥狀體征一致；②年齡≥60歲，性別不限；③患者無明顯腰椎不穩(wěn)；④簽署研究知情同意書。排除標準：①發(fā)育性椎管狹窄、中央型椎管狹窄者；②合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全或凝血機制障礙者；③精神疾病、老年癡呆等疾病，不能正確理解研究內容者；④合并硬膜外瘢痕者；⑤平行參加其他臨床研究者。

采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組26例，男12例，女14例；年齡60～81(69.03±6.14)歲；病程4個月～7.2年，平均(2.08±1.26)年；首次手術方法：開窗術11例，半椎板切除術10例，全椎板減壓術5例；手術節(jié)段：L2-32例，L3-43例，L4-510例，L5-S111例。觀察組26例，男13例，女13例；年齡60～80(68.93±5.09)歲；病程4～7.3(2.27±1.48)年；首次手術方法：開窗術10例，半椎板切除術12例，全椎板切除術4例；手術節(jié)段：L2-31例，L3-42例，L4-512例，L5-S111例。兩組患者基線資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組給予傳統(tǒng)開放手術翻修處理，采用氣管插管全身麻醉，原手術切口進入，分離椎旁肌，顯露手術區(qū)域，原椎板開窗患者采用全椎板切除，先切除健側椎板，暴露硬膜，進而沿硬膜外軟組織及瘢痕，徹底減壓兩側神經(jīng)根管；已行椎板切除者，剝離硬膜外瘢痕組織，上下擴展松解，對雙側神經(jīng)根管充分減壓，術中一并行植骨融合加內固定。觀察組給予BEIS技術治療，采用BEIS技術實施微創(chuàng)，C型臂下定位責任間隙作為穿刺路線，并作皮膚標記。常規(guī)局部麻醉，按照標記點位置進行穿刺，達到預期位置后再次實施浸潤麻醉，置入導管，并于標記點開約0.8 cm皮膚切口，完成后插入錐形軟組織擴張桿和擴張器，對組織實施擴張，切割深筋膜，植入TOM針，C型臂透視確保TOM針位置無誤后，拔出TOM針芯，置入導絲，并對椎間孔進行逐步擴大，完成后裝入套筒，再次確認位置良好后，將導絲、擴張桿退出，置入椎間孔鏡，通過髓核鉗清除增生肥厚組織，選擇雙極射頻行皺縮成形術，擴大側隱窩，松解神經(jīng)根，至硬膜囊出現(xiàn)自動搏動，直腿抬高時神經(jīng)根全程滑動良好，自感癥狀好轉，檢查術野內是否存在出血點并進行電凝止血，結束手術拔出內鏡和工作管道。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者手術時長、術后臥床時長、住院時長等圍手術期指標；②術前和術后1個月、3個月、6個月、12個月時，采用VAS評分評估患者的疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估患者的腰部功能障礙。療效評定：結合Nakai標準進行評估，優(yōu)：無陽性癥狀體征，日常工作與生活無影響；良：基本無陽性癥狀和體征，勞累后偶有輕度自感癥狀；可：存在輕度陽性癥狀和體征，但較術前程度顯著降低，日常工作或生活受一定影響；差：未達上述標準或加重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組手術時間、術后臥床時間、住院時間均顯著少于對照組(P<0.05)，見表1。術后1、3、6、12個月，兩組VAS評分和ODI指數(shù)均較術前顯著下降(P<0.05)，且觀察組同期VAS評分和ODI指數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2-3。觀察組優(yōu)良率為92.31%，高于對照組的80.77%，但無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

表2 兩組患者不同時間VAS評分比較

表3 兩組患者不同時間ODI相比較

表4 兩組臨床療效相比較[例(%)]

3 討論

國外報道腰椎術后疼痛發(fā)生率和需再次手術率分別為5%～74.6%和13.4%～35.0%，國內報道FBSS發(fā)生率約為15%～40%[4-5]。國內外對FBSS治療一般遵循保守-手術治療的階梯式方式，保守治療不佳的患者需要二次手術治療，但對FBSS的再手術方案仍有許多爭議[6]。

BEIS技術是在TESSYS技術基礎由白一冰教授改良的第三代脊柱內鏡微創(chuàng)手術，改變傳統(tǒng)以疝出物為目標的思路，推出全面神經(jīng)根和硬膜囊減壓松解的理念，手術視野更寬，擴展空間更大，適應證更廣[7]，術后疼痛緩解、腰椎功能改善及優(yōu)良率方面具有優(yōu)勢[8-9]。研究[10]顯示，BEIS技術穿刺及建立通道的頭傾角可達60～70°，高髂嵴L5-S1節(jié)段椎管狹窄和椎間盤突出也可建立有效的工作通道，加之其穿刺方向為下位椎體上緣和相應椎體上關節(jié)突尖部連線，術中保持透視可及時調整穿刺方向，雖然穿刺角度增大，但未增加損傷相應節(jié)段出口神經(jīng)根的風險。

本研究利用BEIS微創(chuàng)的技術特點用于治療FBSS，通過椎間孔入路避免因為前次手術入路遺留瘢痕粘連帶來的神經(jīng)根及硬膜損傷風險。結果顯示，BEIS技術治療患者的手術、術后臥床、住院等時間及術中出血量均優(yōu)于再翻修手術組，術后VAS評分和ODI指數(shù)改善效果均優(yōu)于再翻修手術組，提示BEIS技術治療FBSS符合微創(chuàng)理念，可加快患者術后康復。筆者認為，BEIS技術與再翻修手術相比較，具有明顯優(yōu)勢：①減壓范圍和操作空間優(yōu)于傳統(tǒng)椎間孔鏡技術操作，拓寬了椎間孔鏡的適應證，可同時行椎間盤摘除、纖維環(huán)成形及骨贅清除等操作；②對椎管內結構干擾小，術后瘢痕組織少，避免了遠期療效不佳；③局麻下操作，術中可實現(xiàn)醫(yī)患之間對話，及時評估手術效果，防止不必要的醫(yī)源性神經(jīng)粘連；④可有效圍繞硬膜囊、行走根和出口根行270°減壓。BEIS技術成功的關鍵在于：穿刺必須至上關節(jié)尖部BEIS點，頭傾角與上關節(jié)突內側壁保持一致，側臥位可增加頭傾和腹傾角，有利于套管置入和增加操作空間。

綜上所述，經(jīng)椎間孔鏡采用BEIS技術治療FBSS患者，較傳統(tǒng)再翻修手術的創(chuàng)傷更小、恢復更快，術后恢復效果更佳，具備微創(chuàng)特色，值得臨床推廣應用。