劉新明，郭俊超，劉軍科

(許昌市人民醫(yī)院骨外科，河南許昌 461000)

近年來(lái)，在可擴(kuò)張通道下的改良PLIF手術(shù)(minimally invasive posterior lumbar interbody fusion，mis-PLIF)逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，mis-PLIF手術(shù)操作安全，融合率高，且并發(fā)癥發(fā)生率低[1]。但該術(shù)式仍然存在醫(yī)源性椎旁肌損傷和神經(jīng)根損傷、術(shù)后殘留腰背痛等缺陷，對(duì)患者生活質(zhì)量的早日康復(fù)造成不良影響。近年來(lái)，學(xué)者們提出了一種斜外側(cè)入路腰椎融合術(shù)式，通過(guò)腰大肌前緣和腹部血管鞘之間建立工作通道，從而實(shí)現(xiàn)椎體間減壓融合操作，被稱(chēng)之為“oblique lateral interbody fusion”，簡(jiǎn)稱(chēng)“OLIF手術(shù)”，由法國(guó)醫(yī)生Silvestre等[2]最早報(bào)道。OLIF手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。但目前少見(jiàn)mis-PLIF與OLIF手術(shù)的療效比較。本研究回顧性分析本院自2017年9月-2018年9月行腰椎減壓融合手術(shù)治療的73例腰椎退行性疾病患者，對(duì)OLIF和mis-PLIF手術(shù)的創(chuàng)傷性、臨床療效、影像學(xué)指標(biāo)和并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

73例患者均存在腰痛、下肢放射痛、麻木，或伴間歇性跛行等癥狀，經(jīng)X線、CT/MRI檢查確診為腰椎管狹窄癥，并伴有Ⅰ～Ⅱ度的腰椎滑脫。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎融合手術(shù)指征，選擇OLIF或mis-PLIF手術(shù)(均符合各自的手術(shù)適應(yīng)證)；(2)單節(jié)段病變；(3)臨床資料完整，且術(shù)后隨訪時(shí)間不少于2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段病變，或L5-S1節(jié)段病變；(2)有重度骨質(zhì)疏松癥，或伴脆性骨折；(3)Ⅲ度及以上的腰椎滑脫，或伴腰椎骨折、腰椎峽部裂，腰椎局部腫瘤、感染者；(4)發(fā)育性椎管狹窄者，腰椎間盤(pán)鈣化者，或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有骨性融合者；(5)臨床資料有缺失，或術(shù)后失訪者。

依據(jù)患者手術(shù)方式，將73例患者分為兩組：行OLIF手術(shù)的36例納入OLIF組，mis-PLIF手術(shù)的37例納入mis-PLIF組。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 OLIF組和mis-PLIF組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

OLIF組：患者全麻，取右側(cè)臥，經(jīng)X線透視進(jìn)行擬手術(shù)節(jié)段定位，確定目標(biāo)間隙的上下緣和椎體的前后緣位置，定位準(zhǔn)確后，在目標(biāo)椎間盤(pán)中點(diǎn)前方5 cm處作長(zhǎng)約4 cm的切口。將腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜作鈍性分離，進(jìn)入腹膜后間隙，向后探及腰大肌之后，將腹膜鈍性分離并向前推移，在直視下將目標(biāo)椎間盤(pán)暴露，將腰大肌前緣適當(dāng)剝離部分、向后牽開(kāi)，于椎間隙內(nèi)置入探針，經(jīng)X線透視確認(rèn)探針前端位置合適后，逐級(jí)置入軟組織擴(kuò)張?zhí)准?，并安裝合適的擴(kuò)張通道。在通道下，摘除髓核組織，并將上下終板的軟骨層刮除至滲血，于椎間隙試模、選擇合適型號(hào)的椎間融合器(強(qiáng)生DePuy公司，美國(guó))，將填滿同種異體骨的融合器置入椎間隙內(nèi)。

mis-PLIF組：患者全麻，俯臥位，經(jīng)X線透視確認(rèn)上下椎弓根的體表投影位置并標(biāo)記后，于正中線兩側(cè)3.0 cm處分別作2.5 cm長(zhǎng)度的旁正中切口。以克氏針穿透多裂肌，并采用軟組織擴(kuò)張管形成保留肌肉的手術(shù)通道，將直徑為22 mm、合適長(zhǎng)度的METRx通道系統(tǒng)置入，首先在雙側(cè)椎弓根置入螺釘固定，而后在顯微鏡下進(jìn)行兩側(cè)半椎板切除和內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除，必要時(shí)可進(jìn)行神經(jīng)根管或側(cè)隱窩減壓。完整切除椎間盤(pán)，刮除上下軟骨終板，將自體骨填入椎間隙和融合器內(nèi)，將填滿自體骨的融合器植入椎間隙。椎間融合完成后，取出工作通道，并于原切口置入連接棒，將之與上下螺釘連接后進(jìn)行加壓固定，以保證內(nèi)固定的穩(wěn)固性并恢復(fù)腰椎生理性前凸。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間；(2)療效指標(biāo)：采用VAS評(píng)分進(jìn)行手術(shù)前后疼痛的評(píng)價(jià)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)程度的評(píng)價(jià)；(3)影像學(xué)指標(biāo)：對(duì)患者手術(shù)前后的椎間隙高度、術(shù)后腰椎融合情況、椎管矢狀徑變化情況進(jìn)行測(cè)量并比較。其中，椎間隙高度包括其前緣和后緣高度，在X線片上測(cè)量獲得；腰椎融合情況采用CT檢查判斷，如有連續(xù)性骨小梁通過(guò)，則判定為融合，否則為未融合，同時(shí)觀察融合器是否有下沉或移位；椎管矢狀徑通過(guò)MRI檢查測(cè)量獲得，通過(guò)測(cè)量椎間隙中央層面的椎管矢狀位前后徑，評(píng)估其椎管狹窄的改善程度。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均以SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料的組間比較行卡方(x2)檢驗(yàn)；計(jì)量資料的組間比較和手術(shù)前后比較均行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

見(jiàn)表2，OLIF組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和住院時(shí)間均顯著少于mis-PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，OLIF組術(shù)后2例出現(xiàn)交感鏈損傷，下肢有腫脹、痛溫覺(jué)改變；另有1例出現(xiàn)腰痛一過(guò)性加重，均于術(shù)后2～6周時(shí)恢復(fù)。mis-PLIF組有3例出現(xiàn)腦脊液漏，2例術(shù)后下肢根性痛加重，另有1例切口延遲愈合，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 療效指標(biāo)

術(shù)后隨訪25～29個(gè)月，平均26.3個(gè)月。由表3所見(jiàn)：OLIF組、mis-PLIF組患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均在術(shù)后3 d～2年內(nèi)顯著改善(P<0.05)，OLIF組患者在術(shù)后3 d、2周時(shí)的VAS評(píng)分顯著低于mis-PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo)

由表4所見(jiàn)：與術(shù)前比較，OLIF組、mis-PLIF組患者的椎間隙前緣、后緣高度均在術(shù)后3 d有明顯增加，術(shù)后2年時(shí)雖有輕度丟失，但仍顯著高于術(shù)前(P<0.05)；OLIF組術(shù)后3 d、2年時(shí)的椎間隙前緣高度均顯著高于mis-PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者的椎間隙高度比較

兩組患者術(shù)后3 d和2年的椎管矢狀徑均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且OLIF組患者術(shù)后3 d和2年的椎管矢狀徑均顯著小于mis-PLIF組(P<0.05)，見(jiàn)表5。兩組患者術(shù)后2年時(shí)，融合率均為100%；隨訪期間，兩組均未發(fā)生融合器移位或下沉等情況，mis-PLIF組患者未發(fā)生釘棒斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥。

表5 兩組患者的椎管矢狀徑變化情況比較

3 討論

3.1 mis-PLIF手術(shù)的優(yōu)劣

傳統(tǒng)PLIF手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典方案，但中線切口長(zhǎng)，軟組織剝離廣泛，術(shù)中出血量多，術(shù)后存在不同程度的椎旁肌損傷，創(chuàng)傷性較大[3-5]。近年來(lái)，學(xué)者們嘗試將X-tube通道等軟組織擴(kuò)張?jiān)O(shè)備用于PLIF的改良(即mis-PLIF)，術(shù)中在椎旁肌兩側(cè)各作2.5 cm小切口即可實(shí)現(xiàn)減壓、融合操作，Sidhu等[6]的Meta分析表明，mis-PLIF手術(shù)顯著減少了失血量和住院時(shí)間，患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程有所縮短。但mis-PLIF手術(shù)仍存有較明顯的缺陷，例如，椎旁肌剝離和擴(kuò)張通道對(duì)多裂肌的長(zhǎng)時(shí)間擠壓等情況，這也是術(shù)后出現(xiàn)椎旁肌萎縮或殘留痛的主要原因之一。Fan等[7]的研究指出，雖然mis-PLIF相較于Open-PLIF對(duì)椎旁肌的損傷程度有所減輕，但術(shù)后仍出現(xiàn)較明顯的多裂肌萎縮和脂肪浸潤(rùn)性改變。在本文表2中，與OLIF手術(shù)相比，mis-PLIF組患者的術(shù)中失血量明顯偏高，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均較長(zhǎng)，提示該術(shù)式的創(chuàng)傷性顯著高于OLIF手術(shù)。

3.2 OLIF手術(shù)的優(yōu)劣

OLIF手術(shù)為前方斜外側(cè)入路，借助于腰大肌與腹主動(dòng)脈的間隙進(jìn)入，術(shù)中導(dǎo)針一般在術(shù)者手指的保護(hù)下進(jìn)針深入椎間隙內(nèi)，而后進(jìn)行軟組織擴(kuò)張和建立工作通道等操作。因此，只要術(shù)中嚴(yán)格按常規(guī)操作，其安全性較好，不易損傷血管和腹腔內(nèi)臟器。該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：(1)創(chuàng)傷性小，術(shù)后切口的疼痛較輕。這一點(diǎn)可從表3的兩組間VAS評(píng)分比較中得以發(fā)現(xiàn)，OLIF組患者術(shù)后3 d和2周的VAS評(píng)分顯著低于mis-PLIF組，這在一定程度上與切口疼痛的影響有關(guān)；當(dāng)然，mis-PLIF術(shù)中擴(kuò)張管對(duì)椎旁肌的長(zhǎng)時(shí)間擠壓也是主要因素之一。(2)避開(kāi)椎管，避免了常規(guī)后路手術(shù)中導(dǎo)致神經(jīng)根與椎管內(nèi)靜脈叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有助于減少術(shù)中出血。在表2中，OLIF組的出血量?jī)H(67.3±14.8)mL，顯著少于mis-PLIF組的(213.4±62.5)mL，也體現(xiàn)了這一優(yōu)勢(shì)。(3)OLIF手術(shù)可植入較大的融合器，從而更好地?fù)伍_(kāi)椎間隙，增加椎間孔面積。在本文的表3中，OLIF組患者術(shù)后3 d和2年的椎間隙前后緣高度均明顯高于mis-PLIF組(P<0.05)，也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。(4)保護(hù)了脊柱后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)。mis-PLIF手術(shù)中，需在顯微鏡下進(jìn)行兩側(cè)半椎板切除和內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除，而OLIF則無(wú)需破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和前、后韌帶結(jié)構(gòu)，術(shù)中對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較?。淮送?，在Cage置入后，椎間隙的撐開(kāi)后的前、后縱韌帶與纖維環(huán)均處于拉伸狀態(tài)，同時(shí)在患者體重與椎旁肌動(dòng)態(tài)收縮情況下，椎間隙局部形成了“撐開(kāi)-壓縮張力帶效應(yīng)”，術(shù)后融合器的穩(wěn)定性得到了良好保障[8-9]，因此，對(duì)于滑脫程度并不嚴(yán)重的人群而言，一般無(wú)需另加釘棒固定，可單獨(dú)使用Cage。從這一角度而言，OLIF還有助于減少醫(yī)療耗材、降低患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。(5)更有利于椎間融合。這一點(diǎn)得益于融合器體積，OLIF手術(shù)可置入更大的Cage，從而增加植骨床的融合面積，植骨量也相應(yīng)增加，從而有助于提高骨性融合率。在本文中，由于兩組的總病例數(shù)偏少，僅36例和37例，術(shù)后2年的融合率均為100%，未體現(xiàn)出差異性。

但應(yīng)注意，OLIF手術(shù)的減壓程度有限。這一點(diǎn)在兩組患者術(shù)后的椎管矢狀徑變化值比較中也可證實(shí)(見(jiàn)表5)。OLIF在本質(zhì)上是一種間接減壓模式，通過(guò)植入較大的Cage使椎間隙撐開(kāi)，從而增加椎間孔高度；此外，前方椎間盤(pán)摘除后，降低了椎間隙內(nèi)壓力，在間隙撐開(kāi)的同時(shí)，手術(shù)通過(guò)拉緊后方韌帶結(jié)構(gòu)，使得黃韌帶形成的皺褶消失，增加椎管內(nèi)容積，實(shí)現(xiàn)間接減壓。在本研究中，OLIF組和mis-PLIF組患者術(shù)后的總體VAS評(píng)分、ODI指數(shù)改善情況是一致的，說(shuō)明只要掌握好適應(yīng)證，OLIF的減壓效果值得肯定。OLIF的適應(yīng)證為：①患者表現(xiàn)為下肢根性痛或間歇性跛行，臥位時(shí)癥狀能明顯緩解；②因椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的輕中度椎管狹窄或黃韌帶皺褶，按Schizas等[10]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，腰椎管狹窄程度為A級(jí)-C級(jí)；③影像學(xué)表現(xiàn)為椎間不穩(wěn)或椎間隙高度下降；④無(wú)椎間盤(pán)鈣化或關(guān)節(jié)突骨性融合表現(xiàn)。但是，對(duì)于中重度腰椎滑脫癥(≥Ⅲ度)、重度腰椎管狹窄、發(fā)育性椎管狹窄，以及中重度脊柱畸形等患者而言，OLIF手術(shù)并不適宜；此外，對(duì)于肥胖患者，腰大肌與椎管間隙較小者，存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥以及有腹部手術(shù)史的患者而言，也是OILF手術(shù)的禁忌范疇。

與其他脊柱融合手術(shù)一樣，OLIF手術(shù)也有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，總體發(fā)生率約在15%左右[11]，包括Cage位置不良，交感鏈損傷(本組2例)，下肢短暫性麻木無(wú)力，血管損傷，輸尿管損傷，切口疝等。因此，術(shù)中應(yīng)注意以下操作要點(diǎn)：(1)術(shù)中應(yīng)警惕血管變異情況，術(shù)前應(yīng)做常規(guī)MRI檢查，正確評(píng)估腹腔靜脈的位置以及與血管之間的間隙，若間隙不足1 cm，不應(yīng)選擇OLIF手術(shù)；如出現(xiàn)髂總動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈等損傷，應(yīng)及時(shí)予徹底止血、輸血，必要時(shí)行手術(shù)止血。(2)輸尿管損傷多見(jiàn)于伴輸尿管異常者，如未留意，容易漏診。若術(shù)中見(jiàn)清亮液體流出，或尿中紅細(xì)胞增高，應(yīng)懷疑輸尿管損傷可能，腹部增強(qiáng)CT或輸尿管逆行造影有助于排查。如確定為輸尿管損傷，可作損傷端V形吻合、雙J管植入，以免出現(xiàn)輸尿管狹窄甚至腎功能衰竭。(3)腹腔交感鏈損傷一般與撐開(kāi)器或Cage的過(guò)度撐開(kāi)、椎體表面的銳性剝離等操作有關(guān)，患者以皮溫升高、感覺(jué)異常、神經(jīng)源性痛或深部燒灼痛等表現(xiàn)多見(jiàn)，一般可自行緩解，但可能殘留下肢脹痛。因此，術(shù)中撐開(kāi)椎間隙不要過(guò)度，Cage型號(hào)也不應(yīng)選擇過(guò)大。

總之，在嚴(yán)格掌握各組手術(shù)適應(yīng)證的前提下，OLIF手術(shù)與mis-PLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病均可精準(zhǔn)地解決致病靶點(diǎn)，取得滿意療效，兩種手術(shù)各有利弊：OLIF手術(shù)的創(chuàng)傷性更小，術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，術(shù)后椎間隙撐開(kāi)高度較大，術(shù)后并發(fā)癥偏少；而mis-PLIF手術(shù)對(duì)椎管矢狀徑的改善程度更優(yōu)。