馬玉泉，虞攀峰

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院骨科，北京 100730)

椎間盤源性腰痛(disegenical low back pain,DLBP)是骨科常見病，保守治療無效時需選擇手術(shù)治療。隨著手術(shù)設備的更新?lián)Q代，Disc-FX微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)已廣泛應用于椎間盤源性疼痛的治療，該系統(tǒng)一次性整合了三種技術(shù)(髓核摘除術(shù)、射頻消融術(shù)和纖維環(huán)成形術(shù))[1]。本科采用Disc-FX微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療DLBP患者，觀察其臨床療效，并通過分析血清SP及炎癥因子IL-6、TNF-ɑ水平變化情況，探討其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年12月在本科就診的DLBP患者56例，均符合DLBP診斷標準[2]，并排除以下人群：①影像學檢查有腰椎結(jié)核、腫瘤、滑脫、不穩(wěn)以及腰椎管狹窄等征象；②有腰椎間盤突出合并運動感覺異常；③既往有腰椎外傷及手術(shù)史；④合并有凝血功能異常、多臟器功能不全等疾病；⑤有明確的手術(shù)禁忌證者。56例中，男32例，女24例；年齡43～65歲，平均(51.2±12.4)歲；病程10～41個月，平均(15.76±6.24)個月。另選取同時期正常健康體檢者20例，其中男12例，女8例；年齡53-68歲，平均(54.6±12.7)歲。

1.2 手術(shù)設備及方法

主要設備包括Disc-FX微創(chuàng)系統(tǒng)(Elliquence公司，美國)、Trigger-FIEXR雙極射頻電極(Ellman公司，美國)，所有患者采用Disc-FX系統(tǒng)輔助下行髓核摘除術(shù)、射頻消融術(shù)和纖維環(huán)成形術(shù)，術(shù)后3 d盡可能臥床休息，予以口服抗生素預防感染，3 d后可戴腰圍下床活動，術(shù)后1周出院。

1.3 療效評價

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月采用VAS評分、JOA評分進行評估。術(shù)后3個月采用Macnab標準評價臨床療效[2]：優(yōu)：疼痛消失，生活和工作不受影響；良：偶有疼痛，部分影響生活和工作；可：有改善，仍有間歇性疼痛，日常生活和工作受到嚴重影響；差：無改善，需進一步手術(shù)治療。

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月，早晨空腹抽取靜脈血5 mL，離心取上清液待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清P物質(zhì)(substance P,SP)、IL-6、TNF-ɑ含量，人SP、TNF-ɑ ELISA試劑盒購自北京易科攀博生物科技有限公司，人IL-6 ELISA試劑盒購自Abcam公司，在450 nm波長處測定各孔的OD值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

手術(shù)組術(shù)中并發(fā)癥：神經(jīng)根損傷2例，給予營養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對癥治療，1例術(shù)后3個月隨訪時有好轉(zhuǎn)，1例隨訪時無改善；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后有水腫現(xiàn)象8例，對癥治療后緩解；無椎間盤感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。1例術(shù)后1個月復發(fā)，行后路開窗減壓髓核摘除術(shù)，近2個月未再復發(fā)；2例術(shù)后2個月復發(fā)，予以針灸及推拿治療，癥狀無明顯緩解。2例術(shù)后3個月復發(fā)，予以口服止痛藥物及超短波治療，癥狀有改善。

手術(shù)組患者術(shù)后1周、1個月VAS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05或0.01)；術(shù)后1周、1個月JOA評分均明顯高于術(shù)前(均P<0.05)，見表1。根據(jù)Macnab標準評價療效：優(yōu)32例，良18例，可 2例，差4例，優(yōu)良率為89.3%。手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后1周的血清SP、IL-6、TNF-ɑ水平明顯高于對照組(均P<0.01)，術(shù)后1周、1個月血清SP、IL-6、TNF-ɑ水平明顯低于術(shù)前(P<0.05或0.01)，見表2。典型病例見圖1。

表1 56例DLBP患者手術(shù)前后VAS評分、JOA評分比較

表2 56例DLBP患者手術(shù)前后血清SP、IL-6、TNF-ɑ水平比較

圖1 男性，43歲，因“下腰痛3個月”就診。(a)術(shù)前核磁共振T2像顯示L4-5椎間盤高信號改變，符合椎間盤源性腰痛；(b)Disc-FX術(shù)后1個月，L4-5椎間盤高信號強度、范圍顯著較少。

3 討論

Disc-FX系統(tǒng)輔助下整合三種微創(chuàng)技術(shù)治療椎間盤源性腰痛，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，本研究的早期優(yōu)良率89.3%，術(shù)后不同時間點VAS評分均顯著低于術(shù)前，JOA評分均明顯高于術(shù)前，手術(shù)不良反應發(fā)生少，無椎間盤感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

DLBP的發(fā)病機制與椎間盤在退變過程中釋放出大量的細胞因子有關(guān)，如炎癥介質(zhì)會引起椎間盤內(nèi)疼痛感受器出現(xiàn)神經(jīng)電生理變化或敏感化，在輕微的異常應力刺激下容易引發(fā)神經(jīng)沖動，出現(xiàn)疼痛[3]。血清SP是一種神經(jīng)肽，通過自身受體NK1，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)Ca2+和K+電流，參與炎癥疼痛的形成[4]。IL-6和TNF-α等具有誘導痛覺過敏以及椎間盤退變作用，參與椎間盤源性腰痛和神經(jīng)根痛的發(fā)生過程[3]。楊劍等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在椎間盤源性下腰痛患者中，椎間盤組織IL-1、IL-6表達明顯增強。已有研究評估DLBP患者椎間盤內(nèi)注射IL-6受體抗體tocilizumab的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)疼痛數(shù)字評分和ODI評分在治療2-4周后有明顯改善[6]，說明IL-6與椎間盤源性腰痛明顯相關(guān)。本研究顯示，DLBP患者血清中SP、IL-6、TNF-ɑ水平明顯高于對照組，術(shù)后不同時間點血清中SP、IL-6、TNF-ɑ水平明顯低于術(shù)前，說明DLBP患者經(jīng)Disc-FX微創(chuàng)手術(shù)后能明顯降低血清SP及炎癥相關(guān)因子水平，從而有效緩解疼痛。

綜上所述，Disc-FX微創(chuàng)手術(shù)治療DLBP患者，療效滿意，其作用機制可能與降低血清SP及炎癥相關(guān)因子水平有關(guān)。本研究樣本量偏小，隨訪時間不長，近期療效得到肯定，但遠期療效還有待于進一步研究。