黃委委，李姣，楊鋒,2

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis,POP)是一種全身性骨病，原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨痛(primary osteoporosis bone pain,POPP)作為患者的主要臨床癥狀，也是其就診的原因之一，約70%～80%患者表現(xiàn)為腰背部的疼痛，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]。目前臨床對(duì)于POPP的治療方法以西醫(yī)藥物干預(yù)為主[2-3]，但藥物治療周期較長，且長期服用可引起不良反應(yīng)。因此，尋求一種在短期內(nèi)緩解疼痛且經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，顯得尤為重要。針刺療法方式獨(dú)特，臨床療效確切，且副作用少、綠色經(jīng)濟(jì)，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療優(yōu)勢(shì)日益凸顯，可同時(shí)提高骨密度和緩解急性骨質(zhì)相關(guān)性疼痛[4]。研究表明，針刺療法可以更有效地改善急性疼痛[5]。本文基于對(duì)既往已發(fā)表文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，對(duì)針刺治療POPP的有效性和安全性進(jìn)行探究，以期為臨床提供一定的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 以中文或英文形式在國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 依據(jù)國內(nèi)推薦的常用診斷標(biāo)準(zhǔn)：如《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》等，明確診斷的POP患者(包括老年性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者)，并且有明顯的骨痛癥狀。

1.1.3 干預(yù)措施 針刺組運(yùn)用針刺、針刺聯(lián)合中藥或針刺聯(lián)合西藥治療；對(duì)照組為針刺以外的治療方法或藥物干預(yù)，包括西藥或者中藥。試驗(yàn)組針刺穴位不予限制，可根據(jù)患者病情需要而選擇。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 疼痛VAS評(píng)分、臨床有效率、骨密度等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②重復(fù)或未公開發(fā)表的文獻(xiàn)；③對(duì)照組含有針刺治療；④缺失研究數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)存有問題，且最終索取無法獲得者；⑤研究對(duì)象和結(jié)局指標(biāo)與上述要求不符。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Embase、PubMed等英文數(shù)據(jù)庫；以及CNKI、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫。以建庫至2020年5月為檢索時(shí)限。中文檢索詞：“針刺”“骨質(zhì)疏松”“骨痛”等；英文檢索詞：“acupuncture”“osteoarthritis”“bone pain”，檢索式：主題詞、自由詞結(jié)合。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)部分，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

依據(jù)本評(píng)價(jià)制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，提取資料后交互核對(duì)，如遇意見不統(tǒng)一可會(huì)同第三方進(jìn)行嚴(yán)格討論。提取資料內(nèi)容：包括第一作者和文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間，以及研究對(duì)象特征和具體樣本量，另包括如何實(shí)施干預(yù)措施、療程長短、失訪情況等。如果資料缺失，第一時(shí)間聯(lián)系該文作者進(jìn)行索取。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

采用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)，Handbook5.3中的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具，包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法實(shí)施、研究結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性和選擇性報(bào)告、以及其他偏倚來源等在內(nèi)的7個(gè)項(xiàng)目，最終對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)并判斷文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的高低。同時(shí)，繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和總結(jié)圖。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料時(shí)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)；相同變量的計(jì)量資料，如使用相同度量衡，選用加權(quán)均數(shù)差(WMD)；若為不同度量衡，或者納入的研究間均數(shù)或者標(biāo)準(zhǔn)差相差10倍及以上，采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)，以上統(tǒng)一運(yùn)用95%置信區(qū)間(95% confidence interval,95% CI)描述。另外，所納入文獻(xiàn)還應(yīng)考慮是否存在臨床異質(zhì)性，若存在則進(jìn)行亞組分析；使用卡方檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)分析納入研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，當(dāng)P≥0.1、I2≤50%時(shí)，認(rèn)為納入研究有同質(zhì)性，合并統(tǒng)計(jì)量以固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P<0.1、I2>50%時(shí)，則認(rèn)為納入研究有異質(zhì)性，變更為隨機(jī)效應(yīng)模型分析。如異質(zhì)性來源于低質(zhì)量研究，則行敏感性分析。描述性分析主要針對(duì)異質(zhì)性過大或是數(shù)據(jù)來源無法尋求。針對(duì)某結(jié)局指標(biāo)，其相關(guān)研究數(shù)量大于10篇時(shí)，繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

本評(píng)價(jià)初步檢索出795篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題、摘要，初步篩選出59篇，進(jìn)一步閱讀全文，將重復(fù)發(fā)表、未明確診斷、基線不明確或不具可比性、評(píng)價(jià)指標(biāo)無疼痛評(píng)分、干預(yù)組為非針刺治療的文獻(xiàn)予以排除后，最終納入到本研究的文獻(xiàn)共16篇[6-21]，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

本次納入的16篇文獻(xiàn)均發(fā)表于2012年以后，且診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，所有文獻(xiàn)基線可比；其中3組設(shè)計(jì)1篇，其余為2組設(shè)計(jì)，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，將研究設(shè)計(jì)為3組的試驗(yàn)組納入針刺與西藥結(jié)合組，對(duì)照組為西藥組。共納入患者1585例，其中試驗(yàn)組797例，對(duì)照組788例；16項(xiàng)研究受試人員均為POP患者，但有一項(xiàng)研究未提及，可從年齡做出診斷；具體見表1-2。

表1 納入研究的文獻(xiàn)特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

16篇文獻(xiàn)中，2篇未描述隨機(jī)方法[6,20]，其余均有描述，其中5篇采用隨機(jī)數(shù)字表方法[9,14,17,18,21]，但隨機(jī)分配隱藏、研究設(shè)盲均無法獲知。僅1篇描述了盲法[7]，但具體實(shí)施對(duì)象不確定；2篇報(bào)道顯示結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整無脫落[16,18]，其余文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整與否未予描述。所有文獻(xiàn)隨訪情況及樣本量的估算方法均未提及。各研究預(yù)設(shè)指標(biāo)均有報(bào)道，但不清楚各研究具體方案實(shí)施，從而無法確定是否有選擇性報(bào)告偏倚。采用Cochrane手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示均為低質(zhì)量。具體見圖1、圖2。

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)條圖

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAS評(píng)分

16篇文獻(xiàn)均報(bào)道了患者骨痛癥狀，其中15篇采用了VAS評(píng)分法，Meta分析顯示：[SMD=-3.48,95%CI(-4.43,-2.53),P<0.00001]，各研究間異質(zhì)性較高：(x2=447.87,P<0.00001,I2=97%)。其中針刺結(jié)合中藥組與對(duì)照組對(duì)比：[SMD=-1.96,95%CI(-3.45,-0.48),P=0.01]，亞組間比較有異質(zhì)性：(x2=98.88,P<0.00001,I2=97%)；針刺結(jié)合西藥組與對(duì)照組對(duì)比：[SMD=-4.56,95%CI(-5.93,-3.19),P<0.00001]，亞組間比較有異質(zhì)性：(x2=283.78,P<0.00001,I2=98%)。結(jié)果提示，針刺在改善患者骨痛方面，其療效均優(yōu)于對(duì)照組，見圖3。

圖3 疼痛VAS評(píng)分森林圖

2.4.2 腰椎骨密度(bone mineral density,BMD)

報(bào)道文獻(xiàn)共計(jì)10篇，Meta分析顯示：[SMD=0.08,95%CI(0.04,0.13),P=0.0003]，各研究間異質(zhì)性較高：(x2=440.67,P<0.00001，I2=98%)。其中單獨(dú)針刺組與對(duì)照組對(duì)比：[SMD=0.04,95%CI(0.01,0.08),P=0.02]，亞組間比較無異質(zhì)性：(x2=0.90，P=0.34,I2=0%)；針刺結(jié)合中藥組與對(duì)照組對(duì)比：[SMD=0.07,95%CI(0.02,0.13),P=0.01]，亞組間比較異質(zhì)性高：(x2=16.59,P=0.0003，I2=88)%；針刺結(jié)合西藥組與對(duì)照組對(duì)比：[SMD=0.10,95%CI(0.02,0.17),P=0.009]，亞組間比較為高異質(zhì)性：(x2=411.50,P<0.00001,I2=99%)。提示針刺組在提高患者BMD方面，療效均優(yōu)于對(duì)照組，見圖4。

圖4 腰椎骨密度森林圖

2.4.3 臨床有效率

報(bào)道文獻(xiàn)共計(jì)13篇，Meta分析顯示：[RR=1.28,95%CI(1.21,1.34),P<0.00001]，各研究間異質(zhì)性較低(x2=14.68,P=0.26,I2=18%)；其中針刺結(jié)合中藥組與對(duì)照組對(duì)比，結(jié)果顯示：[RR=0.07,95%CI(0.02,0.13),P=0.01]，亞組間比較無異質(zhì)性(x2=2.98,P=0.56,I2=0%)；針刺結(jié)合西藥組與對(duì)照組對(duì)比，結(jié)果顯示：[RR=1.24,95%CI(1.16,1.32),P=0.30]，亞組間比較高異質(zhì)性較低(x2=7.26,P<0.00001,I2=17%)。結(jié)果提示，針刺組在提高臨床療效上占優(yōu)，見圖5。

圖5 臨床有效率森林圖

2.4 發(fā)表偏倚

基于各項(xiàng)研究報(bào)告指標(biāo)，其中骨痛VAS評(píng)分、臨床有效率涉及研究均超過10項(xiàng)，故作漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，見圖6、圖7，各研究間呈不對(duì)稱分布，有發(fā)表性偏倚可能，這可能與研究未報(bào)道陰性結(jié)果有關(guān)。

圖6 VAS評(píng)分漏斗圖

圖7 臨床有效率漏斗圖

3 討論

骨質(zhì)疏松癥作為臨床常見病，在中醫(yī)屬“骨痿”范疇，腎虛精虧是其主要病機(jī)，病位在骨，腎為其本，腎精虛損則不能充骨生髓，以致骨失所養(yǎng)，故患者在臨床上多表現(xiàn)為POPP，包括腰背部、髖部和部分關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。針刺作為一種傳統(tǒng)且方式獨(dú)特的療法，在改善POPP方面療效確切，不僅越來越被人們所認(rèn)可、接受，也逐漸被國內(nèi)外研究者所重視[22]。從目前臨床以及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺是基于對(duì)調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液-免疫等網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)療效，治療及起效這一過程類似神經(jīng)反射弧的作用原理[23]。針刺傳導(dǎo)刺激后，將信息通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)傳入中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)，再由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)傳出，對(duì)機(jī)體免疫與生理調(diào)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而糾正系統(tǒng)以形成中央調(diào)控的自主修復(fù)系統(tǒng)。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析顯示，在改善患者骨痛評(píng)分、提高臨床有效率、提高患者骨密度方面，無論單純針刺、針刺結(jié)合中藥或針刺結(jié)合西藥，相較于對(duì)照組均具有一定優(yōu)勢(shì)，這提示針刺與中藥或西藥結(jié)合運(yùn)用，可能產(chǎn)生了協(xié)同增效；但在骨痛評(píng)分、臨床有效率指標(biāo)中，關(guān)于單純使用針刺的均只有1項(xiàng)研究，有效結(jié)論的證據(jù)支持不足，無法充分肯定單獨(dú)使用針刺的療效。

關(guān)于中醫(yī)藥治療POP相關(guān)指南推薦的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)包含骨痛、BMD、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物、骨折發(fā)生率以及生活質(zhì)量等方面的評(píng)價(jià)[23]，且要進(jìn)行定期隨訪[22,24]。本研究所納入文獻(xiàn)較少，且均為中文文獻(xiàn)，外文文獻(xiàn)相對(duì)缺乏。均未涉及患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物、骨折發(fā)生率以及生活質(zhì)量等評(píng)價(jià)指標(biāo)，無法從總整體上反映患者實(shí)際情況，且BMD指標(biāo)換算也存有問題，難免使數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析造成偏差；而且，所有研究納入的方法學(xué)質(zhì)量差異較大，均未提及隨訪、脫落情況，樣本量普遍較小，療程長短不一，總體治療觀察時(shí)間偏短，同時(shí)也忽略了對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨折發(fā)生率的評(píng)估，在一定程度上降低了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可靠性。此外，目前針刺治療POPP在選穴、療程等方面存在較大差異，未來的研究還應(yīng)著眼于針刺最優(yōu)方案的確定。

綜上所述，針刺治療POPP的療效可能與西藥或中藥相當(dāng)，并且可能與西藥產(chǎn)生協(xié)同增效，但受到納入研究質(zhì)量限制，結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。