張洪劍，姚洪春，章耀華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100144)

近年來，皮質(zhì)骨軌跡螺釘(cortical bone trajectory,CBT)因其生物學(xué)性能及微創(chuàng)性等顯著特征，廣泛應(yīng)用于腰椎疾病治療[1]。但CBT螺釘多應(yīng)用于常規(guī)腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar inter-body fusion,PLIF)，可獲徹底減壓效果，但對脊柱后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞嚴(yán)重，易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。改良PLIF手術(shù)可明顯減少脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞，但目前CBT螺釘結(jié)合改良PLIF治療腰椎退行性疾病的相關(guān)報道較少?；诖?，本研究選取2017年4月～2019年4月本院收治且行CBT或椎弓根螺釘固定治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者80例，探討CBT螺釘結(jié)合改良PLIF手術(shù)的早期效果，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有不同程度腰痛、下肢放射痛或間歇性跛行等癥狀，對日常生活及工作造成嚴(yán)重影響；②經(jīng)系統(tǒng)保守治療效果不佳，時間在3個月以上；③術(shù)前經(jīng)詳細(xì)病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查，并經(jīng)2位副高及以上醫(yī)師討論確診為需行手術(shù)治療的腰椎退行性疾??；④單節(jié)段手術(shù)者；⑤臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非退變性疾病，如腰椎骨折、腫瘤等；②接受非融合手術(shù)；③多節(jié)段手術(shù)者。

1.2 一般資料

基于上述入選標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年4月～2019年4月本院收治且行CBT或椎弓根螺釘固定治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者80例，根據(jù)手術(shù)方式分為A組(31例，行椎弓根螺釘內(nèi)固定PLIF手術(shù))、B組(26例，行CBT螺釘固定PLIF手術(shù))、C組(23例，行CBT內(nèi)固定改良PLIF手術(shù))。三組性別、年齡、病種分布及手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

患者俯臥位，全身麻醉，取后正中切口，逐層切開并將椎旁肌肉予以分離。

A組：行椎弓根螺釘固定PLIF手術(shù)，作8 cm左右切口，顯露病變節(jié)段處人字嵴，將Mark釘置入并進行透視予以確認(rèn)，以4根椎弓根螺釘擰入，安裝預(yù)彎的連接棒(暫不鎖緊尾錨)，對相應(yīng)節(jié)段全椎板進行切開減壓，將所切除的椎板咬碎，于椎間植入碎骨同時置入融合器(填滿碎骨)，加壓并鎖緊釘棒系統(tǒng)。置引流裝置，沖洗后逐層縫合切口。

B組：行CBT螺釘固定PLIF手術(shù)，作6 cm左右切口，僅顯露病變節(jié)段椎板外側(cè)及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。取上關(guān)節(jié)突中線于橫突下緣下方1 mm交點處作為CBT進針點，應(yīng)用球頭磨鉆作開口處理，進釘方向冠狀位由內(nèi)向外傾5～15°，矢狀位頭傾25～30°，以不同椎體為依據(jù)，對角度進行相應(yīng)調(diào)整，透視明確釘?shù)牢恢檬欠窈线m，在保護釘?shù)狼疤嵯孪刃腥蛋鍦p壓，再作椎間植骨，同時植入融合器，而后置入CBT螺釘，安裝連接棒，其他處理同A組。

C組：行CBT螺釘固定改良PLIF手術(shù)，進針同B組，差異在于減壓方式。準(zhǔn)備釘?shù)篮笥枰詼p壓，手術(shù)保留完整棘突和棘上、棘間韌帶。將責(zé)任椎間隙上位椎體部分椎板以及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分切除，去除黃韌帶后，切除下位椎體增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突，同時行側(cè)隱窩減壓處理。在開窗減壓過程中，應(yīng)用弧形骨刀以恰當(dāng)力度將椎板切除，避免硬膜及神經(jīng)損傷，使下位椎體的椎板上部尤其是峽部盡量保留。待減壓完成后，進行椎間植骨融合并置入釘棒系統(tǒng)，在作縫合處理時，應(yīng)盡量保持后方棘突韌帶復(fù)合體及腰背部肌筋膜的相對完整性，將腰背筋膜縫合至棘突韌帶復(fù)合體，其余處理同A組。C組典型X線片見圖1。

圖1 C組(CBT結(jié)合PLIF手術(shù))的典型X線片

術(shù)后三組均給予相同處理措施。術(shù)后2 d內(nèi)，常規(guī)使用抗生素和糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物；術(shù)后24 h引流量<50 mL時，將引流管拔除；術(shù)后1周鼓勵在床上做腰背肌鍛煉，并指導(dǎo)其戴腰圍下地活動，并逐漸加大活動量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后1 d血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)濃度、臥床時間、住院時間;觀察記錄三組并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)前和術(shù)后1、3、7、15 d進行疼痛VAS評分；術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個月進行JOA評分和 Oswestry 生活功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

手術(shù)時間、出血量、引流量、1 d CK值、臥床時間、住院時間等指標(biāo)比較，C組均顯著少于A組、B組，且B組均顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 療效指標(biāo)

術(shù)后1 d、7 d、15 d，C組VAS評分均顯著低于A、B兩組(P<0.05)；術(shù)后1、3、6個月，C組JOA評分變化量顯著高于其他兩組(P<0.05)；術(shù)后1、3、6、12個月，C組ODI指數(shù)變化量均顯著高于其他兩組(P<0.05)。具體見表3-4。

表3 三組VAS評分比較

表4 三組JOA評分變化量、ODI指數(shù)變化量比較

2.3 術(shù)后融合情況及不良事件

①不良事件：A組切口脂肪液化1例，螺絲松動1例，發(fā)生率為6.45%；B組硬脊膜損傷1例，融合器移位1例，發(fā)生率7.69%；C組融合器移位1例，發(fā)生率為4.35%。三組不良事件無顯著差異(P>0.05)。②三組患者術(shù)后融合情況均較良好，術(shù)后1年時復(fù)查動力位X線片顯示，均已達到骨性融合。

3 討論

相較于傳統(tǒng)椎弓根螺釘技術(shù)，CBT螺釘與皮質(zhì)骨接觸面積更大，把持力得到增強，止點處骨密度更高，所具有的抗軸向拔出力更高，并且抗疲勞性更好，近年已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病[3-4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B、C組手術(shù)時間、出血量、引流量、1d CK值、臥床時間、住院時間均明顯少于A組，結(jié)果提示，CBT螺釘技術(shù)結(jié)合PLIF治療腰椎退行性疾病療效更為顯著，可明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，有利于預(yù)后。分析其原因：①CBT螺釘進釘點更靠內(nèi)，可減少軟組織剝離，使術(shù)中出血量顯著降低，患者術(shù)后可進行早期恢復(fù)活動，有利于預(yù)后，且肥胖患者更易于置釘[5]；②CBT螺釘頭傾角與外傾角能夠有效降低神經(jīng)根、硬膜囊損傷風(fēng)險；③CBT螺釘與皮質(zhì)骨接觸面大，把持力有所增強，更適于骨質(zhì)疏松患者[6]；④不易并發(fā)術(shù)后感染、鄰近節(jié)段退變等情況。

目前，CBT螺釘?shù)南嚓P(guān)研究多用于傳統(tǒng)PLIF術(shù)式，雖然減壓切除較為徹底，但創(chuàng)傷性較大，且并發(fā)癥風(fēng)險較高[7-8]。CBT螺釘固定聯(lián)合改良PLIF手術(shù)為有限減壓，手術(shù)創(chuàng)傷小，且可最大限度地保留脊柱后柱的完整性與穩(wěn)定性，彌補傳統(tǒng)PLIF術(shù)式的局限。本研究發(fā)現(xiàn)，C組手術(shù)時間、出血量、引流量、1d CK值、臥床時間、住院時間均明顯少于A組、B組；術(shù)后1 d、7 d、15 d，C組VAS評分均顯著低于A、B兩組(P<0.05)；術(shù)后1、3、6個月，C組JOA評分變化量顯著高于其他兩組(P<0.05)；術(shù)后1、3、6、12個月，C組ODI指數(shù)變化量均顯著高于其他兩組(P<0.05)。從三組JOA評分變化量與ODI指數(shù)變化量隨時間變化的趨勢可看出，C組術(shù)后3個月已達到基本穩(wěn)定，明顯快于A、B兩組，腰椎功能改善時間更短，這提示CBT螺釘固定聯(lián)合改良PLIF手術(shù)可有效緩解疼痛癥狀，改善腰椎功能，促進術(shù)后恢復(fù)，更有利于預(yù)后。究其原因：①改良PLIF術(shù)對患側(cè)行開窗減壓，可保留部分椎板以及棘突韌帶復(fù)合體，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較多地被保留下來，使后柱穩(wěn)定性得到加強；②改良PLIF手術(shù)切除組織較少，創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間縮短，出血量明顯減少，能夠有效減少術(shù)后神經(jīng)根與硬膜粘連；③關(guān)閉切口前，將棘突韌帶復(fù)合體與腰背筋膜縫合在一起，術(shù)后對腰背肌功能恢復(fù)更為有利，從而明顯縮短腰部疼痛以及術(shù)后臥床時間。但是，CBT螺釘固定PLIF手術(shù)應(yīng)用需考慮適應(yīng)證，合并Ⅱ度以上腰椎滑脫癥患者的椎管與椎間隙嚴(yán)重狹窄，需切除棘突韌帶復(fù)合體與全椎板，并將椎間隙撐開才能進行充分減壓，所以改良PLIF手術(shù)不適用于此類情況。