劉恩，栗新華，張俊芬，韓清清，安曉輝

(峰峰集團(tuán)總醫(yī)院 1.骨四科；2.血液介入科；3.骨五科，河北邯鄲 056200)

近年來，免疫、炎癥學(xué)說在腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)發(fā)病及發(fā)展的研究中逐漸深入，關(guān)于不同類型LDH癥狀、體征的差異原因有了更多的解釋。CD68是巨噬細(xì)胞特異抗原，分子量110 KDa，屬于跨膜糖蛋白，主要反映了巨噬細(xì)胞的存在以及趨化聚集程度，與炎癥反應(yīng)具有密切聯(lián)系[1]。同時(shí)CD68在椎間盤單核細(xì)胞表面分布較少，但向巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化之后則CD68表達(dá)量大幅增加，巨噬細(xì)胞可趨化至突出髓核組織周圍，對(duì)突出物產(chǎn)生溶解、重吸收作用，因此可能影響髓核組織在纖維環(huán)破裂口外的存在狀態(tài)[2]。為進(jìn)一步明確CD68在LDH發(fā)生及發(fā)展的病理機(jī)制，現(xiàn)納入兩種不同類型的LDH，進(jìn)行椎間盤組織的CD68表達(dá)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：突出型和脫垂游離型LDH；保守治療無效并接受髓核摘除手術(shù)；年齡18～70歲，患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重椎管狹窄、腫瘤等；合并椎體失穩(wěn)，嚴(yán)重脊柱后凸、側(cè)凸者；多節(jié)段患病或鈣化型LDH；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。本研究選擇2019年1月～2020年1月于本院治療的78例LDH患者，其中突出型48例，脫垂游離型30例，分別設(shè)為突出組與脫垂游離組，均采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除手術(shù)治療。突出組中，男28例，女20例；年齡43～67歲，平均(56.17±6.01)歲；突出節(jié)段：L3-47例，L4-520例，L5-S121例；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為22～34 kg/m2,平均(23.42±2.01)kg/m2。脫垂游離組中，男17例，女13例，年齡42～68歲，平均(57.21±5.76)歲；突出節(jié)段：L3-43例，L4-512例，L5-S110例； BMI 21～33 kg/m2,平均(23.49±2.05)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行疼痛癥狀及功能障礙評(píng)估，分別采用腰腿疼痛VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。髓核摘除術(shù)后，留取術(shù)中摘除的髓核組織，分成2份，一份用于免疫組化染色檢測(cè)CD68陽性表達(dá)率，另一份用于檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor- α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1,IL-1)水平。切片進(jìn)行烘烤、脫蠟、PBS沖洗、抗原熱修復(fù)等常規(guī)免疫組化染色步驟，顯微鏡下觀察染色情況。CD68 陽性表達(dá)結(jié)果為髓核軟骨細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)棕褐色顆粒，多數(shù)細(xì)胞核為藍(lán)色。陰性表達(dá)為無棕褐色顆粒。陽性細(xì)胞表達(dá)率=10個(gè)隨機(jī)視野內(nèi)陽性染色細(xì)胞總數(shù)/所選取視野細(xì)胞總數(shù)×100 %[4]。TNF-α、IL-1采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)[5]，髓核組織用生理鹽水反復(fù)沖洗，消除血液或其他體液的污染，保存于-70℃恒溫冰箱。取出髓核組織并采用超聲波粉碎，加入PBS研磨并制成勻漿，3500 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min，取上清液后按照ELISA法常規(guī)步驟檢測(cè)TNF-α、IL-1水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

脫垂游離組腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著高于突出組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；脫垂游離組髓核組織CD68陽性表達(dá)率、TNF-α水平、IL-1水平顯著高于突出組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；LDH患者髓核組織CD68陽性表達(dá)率與TNF-α水平、IL-1水平、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

表2 兩組髓核組織CD68表達(dá)及TNF-α水平、IL-1水平比較

表3 CD68陽性表達(dá)率與TNF-α水平、IL-1水平、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)的相關(guān)性

3 討論

研究表明，在LDH突出物中均存在不同程度的免疫炎癥反應(yīng)，并存在以巨噬細(xì)胞為主的局部炎性細(xì)胞浸潤，因此不同類型、不同嚴(yán)重程度的LDH患者髓核組織的免疫炎癥反應(yīng)程度理論上強(qiáng)度有所不同[6]。為進(jìn)一步探討不同類型LDH免疫炎癥反應(yīng)的差異，本研究對(duì)患者髓核組織內(nèi)巨噬細(xì)胞特異抗原CD68進(jìn)行免疫組化染色，以檢測(cè)其陽性表達(dá)率的差異，結(jié)果顯示，脫垂游離組髓核組織CD68陽性表達(dá)率顯著高于突出組(P<0.05)，提示脫垂游離型LDH相較于突出型LDH具有更強(qiáng)的自身免疫反應(yīng)。另外，兩組患者BMI值均較高，接近24 kg/m2國人超重臨界值，說明肥胖與LDH的發(fā)生可能存在一定關(guān)系，其原因可能在于超重者椎間盤壓力負(fù)荷更大，可能加劇了椎間盤突出的進(jìn)展。

正常的椎間盤組織內(nèi)，髓核被軟骨板、纖維環(huán)包裹嚴(yán)密，與外界環(huán)境相對(duì)隔絕，因此很少能夠促發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)。但椎間盤退行性病變后，因外傷、勞損等導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核組織暴露后，與血液 T、B淋巴細(xì)胞接觸，便能促發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)[7]。本研究結(jié)果顯示，不同突出類型LDH髓核組織具有不同強(qiáng)度的CD68陽性表達(dá)率，脫垂游離的髓核之所以CD68表達(dá)更高，是由于髓核暴露于硬膜外腔，常游離至椎體后緣或椎弓根內(nèi)側(cè)，與外界環(huán)境接觸面積更大，髓核組織具有自身免疫原性特征，因此其自身免疫更強(qiáng)，進(jìn)而提高了CD68陽性表達(dá)率[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，CD68陽性表達(dá)率與VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，說明CD68表達(dá)越多則LDH癥狀越重。CD68致痛機(jī)制可能為髓核內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)新生血管的生成具有誘導(dǎo)作用，巨噬細(xì)胞以新生血管為通道進(jìn)入髓核內(nèi)，促進(jìn)CD68表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，進(jìn)而造成疼痛癥狀。本研究顯示，CD68陽性表達(dá)率與TNF-α水平、IL-1水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，主要原因在于：CD68主要由巨噬細(xì)胞表達(dá)，其表達(dá)意義也可看作炎癥反應(yīng)時(shí)巨噬細(xì)胞聚集、趨化促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)，因此兩者表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系[9]。林偉文等[10]的報(bào)道顯示，巨噬細(xì)胞以新生血管為通道進(jìn)入髓核內(nèi)，還會(huì)刺激髓核組織分泌大量的炎性因子，這一觀點(diǎn)與本研究結(jié)果一致。另外，關(guān)于自身免疫與LDH突出的關(guān)系還有另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為，廣泛強(qiáng)烈的自身免疫反應(yīng)可能促進(jìn)椎間盤基質(zhì)降解，加快椎間盤組織結(jié)構(gòu)破壞，促進(jìn)髓核突出，而髓核突出又會(huì)加重自身免疫反應(yīng)，兩者出現(xiàn)惡性循環(huán)[11]。

綜上所述，脫垂游離型LDH CD68陽性表達(dá)率顯著高于突出型LDH，且與功能障礙、疼痛癥狀呈正相關(guān)，與炎性因子表達(dá)呈正相關(guān)，CD68可能通過參與免疫和炎癥反應(yīng)影響不同類型LDH的臨床癥狀與體征。本研究證實(shí)了不同類型LDH髓核CD68表達(dá)差異性以及 CD68 在引起炎癥反應(yīng)、疼痛中的作用，為今后LDH的病理機(jī)制研究以及癥狀的改善機(jī)制提供了理論參考。