辛慶峰，馬武秀，吳旅，趙克義，陳聰聰，胡亮，陳肖松

(聯(lián)勤保障部隊第九○一醫(yī)院骨一科，安徽合肥 230031)

髕骨是人體最大的籽骨，髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型之一[1,2]，骨折斷端移位可造成關(guān)節(jié)面不平，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙[3-5]。目前，髕骨骨折的治療方案以手術(shù)為主，包括使用聚髕器、克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定與空心螺釘內(nèi)固定等[6-7]，但具體固定物及手術(shù)方的式選擇尚存在爭議。為此，本研究探討聚髕器聯(lián)合克氏針內(nèi)固定對髕骨骨折的治療效果，手術(shù)方案的優(yōu)化提供依據(jù)。結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，以本院2017年11月～2019年4月期間收治的髕骨骨折患者為研究對象，累計80例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)有移位線型骨折，粉碎性骨折，并且骨折移位距離>5 mm，關(guān)節(jié)面移位>2 mm[8]，有手術(shù)指征；(3)患者自愿接受手術(shù)治療；(4)術(shù)后隨訪時間≥6個月；(5)臨床資料完善。排除標準：(1)病理性骨折；(2)骨折移位距離<5 mm，關(guān)節(jié)面移位<2 mm；(3)患側(cè)肢體重要神經(jīng)血管損傷、軟組織損傷；(4)合并嚴重的心血管疾病及肝腎功能異常。依據(jù)內(nèi)固定方法，將患者分為三組：A組行聚髕器聯(lián)合克氏針內(nèi)固定，30例；B組行克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定，35例；C組行聚髕器內(nèi)固定，15例。三組患者的年齡、性別、髕骨骨折分型等基礎(chǔ)特征分布不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.01)，見表1。

表1 三組髕骨骨折患者的基線資料比較

1.2 內(nèi)固定方法

選擇常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患肢上止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。膝前正中縱形切口，長約8 cm，逐層切開組織、暴露骨折斷端。術(shù)中注意保護破損的髕前筋膜，減少剝離，盡可能保留滋養(yǎng)髕骨的膝上、膝中及膝下動脈分支血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)完整。清理骨折斷端、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、血凝塊及小的碎骨片，將斷端嵌入的骨膜和髕前軟組織復(fù)位至髕骨表面。直視下用大號巾鉗或點狀復(fù)位鉗行臨時骨折復(fù)位固定。反復(fù)探查確保關(guān)節(jié)面平整與復(fù)位滿意。

A組：記憶合金聚髕器+克氏針固定。選擇型號匹配的記憶合金聚髕器，置入無菌冰生理鹽水中，使各爪支展開，于股四頭肌肌腱附著處行3個縱行小切口，髕尖兩側(cè)行髕腱縱行小切口，將聚髕器各爪支扣入韌帶切口處，使其端鉤嵌入髕底及髕尖骨質(zhì)，取40℃左右的無菌鹽水紗布敷于聚髕器表面，使其恢復(fù)原先形態(tài)以起到加壓固定作用。隨后，取克氏針1枚(直徑2 mm/1.5 mm)，自髕骨上極鉆入，至髕骨下極穿出，使其恰好于下極透過皮質(zhì)，近端折彎剪短，埋于股四頭肌肌腱內(nèi)。針對嚴重粉碎性骨折，將碎骨塊復(fù)位后加用克氏針(直徑2.0 mm/1.5 mm)固定。

B組：克氏針鋼絲張力帶固定。將2枚直徑2 mm克氏針分別于髕尖兩側(cè)平行鉆入，自上極穿出。用直徑1.0 mm不銹鋼鋼絲“8”字環(huán)繞針尖及針尾，收緊后打結(jié)固定。剪除多余鋼絲及克氏針，克氏針針尖及針尾均露出骨面約0.5 cm，克氏針近心端折彎后敲入骨內(nèi)，以防脫出。針對嚴重粉碎性骨折，將碎骨塊復(fù)位后加用直徑2.0 mm/1.5 mm克氏針固定。

C組：記憶合金聚髕器固定。選擇型號匹配的記憶合金聚髕器，置入無菌冰生理鹽水中，使各爪支展開，于股四頭肌肌腱附著處取3個縱行小切口，髕尖兩側(cè)取髕腱縱行小切口，將聚髕器各爪支扣入韌帶切口處，使其端鉤嵌入髕底及髕尖骨質(zhì)，取40℃左右的無菌鹽水紗布敷于聚髕器表面，使其恢復(fù)原先形態(tài)以起到加壓固定作用。

以上3種方法固定后均被動屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查固定牢靠后，修復(fù)破裂的擴張部及髕前腱膜。最后碘伏浸泡，生理鹽水反復(fù)沖洗，檢查切口內(nèi)無異物殘留后逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后A組及B組均無需石膏固定，麻醉消退后即可進行股四頭肌功能鍛煉及適度屈膝功能鍛煉，術(shù)后4周接近正常。C組石膏托固定制動4周，制動期間進行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝泵鍛煉，去除石膏后進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。以上3組術(shù)后第2天均拄雙拐患肢非負重下地行走。術(shù)后第3、7、11周門診復(fù)查X線片，后期根據(jù)骨折愈合情況定期復(fù)查。

1.3 評價指標

(1)骨折愈合時間，骨折愈合臨床標準為：①局部無壓痛；②無異?；顒?；③X線顯示連續(xù)骨痂通過骨折線，且骨折線模糊，見圖1；④連續(xù)行走3 min，且步行不低于30步；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形。(2)膝關(guān)節(jié)功能評價，依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[9]，于術(shù)后6個月進行膝關(guān)節(jié)功能評價，分值0～100分，其中≥95分、85～94分、65～84分及≤64分分別為優(yōu)秀、良好、可、差。計算優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總數(shù)×100%。(3)膝關(guān)節(jié)屈曲角度，于術(shù)后12個月評價患者膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度。(4)并發(fā)癥，包括跛行、支撐物使用、疼痛、腫脹等。

圖1 A組髕骨骨折術(shù)前和術(shù)后骨折愈合X線表現(xiàn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及骨折愈合情況

三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。隨訪結(jié)果顯示，三組骨折愈合時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023)，A組、B組顯著低于C組(P<0.05)，A、B兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)及骨折愈合情況

2.2 術(shù)后6個月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評價

A組、B組及C組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為86.7%、88.6%與66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)，A、B組顯著高于C組(P<0.05)，A、B兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。秩和檢驗分析結(jié)果顯示，A組、B組及C組膝關(guān)節(jié)功能分級平均秩次分別為39.30、37.54、49.57，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 三組患者術(shù)后12周Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評價

2.3 術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲角度

術(shù)后6個月A～C組分別有25例、28例及13例患者進行了膝關(guān)節(jié)屈曲角度測量，結(jié)果顯示三組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度平均值分別為(133.2±9.4)°、(135.6±7.5)°與(123.7±10.2)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.291;P<0.001)；兩兩比較結(jié)果顯示，A組、B組顯著高于C組(P<0.05)，且A、B兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。C組中1例(圖2)患者因聚髕器完全脫鉤最終行二次翻修手術(shù)，術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，屈伸活動度0-90°。

圖2 C組髕骨骨折術(shù)后聚髕器完全脫鉤X線表現(xiàn)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

A組患者術(shù)后疼痛、上下樓梯困難/下蹲困難發(fā)生比例最低，顯著低于B組與C組(P<0.05)；三組患者跛行、腫脹的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

對于髕骨骨折的患者而言，術(shù)中應(yīng)盡可能保留髕骨并恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)具有操作簡便、價格低廉等優(yōu)勢，在髕骨骨折的治療中廣泛應(yīng)用。經(jīng)典的“8”字張力帶固定具備較高的力學(xué)強度，可更好地進行復(fù)雜骨折的復(fù)位。但對于嚴重髕骨骨折患者，克氏針固定具有一定難度，部分情況下需要進行多枚克氏針固定，對手術(shù)操作也具有較高要求；且反復(fù)穿刺可能造成附加骨折，導(dǎo)致復(fù)位及固定效果較差，增加了骨折移位及術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生等風(fēng)險。同時，術(shù)后易出現(xiàn)克氏針脫出、鋼絲松動、斷裂以及膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。此外，術(shù)后克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)存在較強的軟組織刺激，如鋼絲需繞過克氏針形成張力帶固定,克氏針需穿出較長的骨皮質(zhì)(≥5 mm)；進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉時，易發(fā)生克氏針刺入皮下引起疼痛，甚至發(fā)生克氏針折彎部翻轉(zhuǎn)，刺破皮膚引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致上下樓梯困難或下蹲困難。

聚髕器根據(jù)髕骨關(guān)節(jié)解剖學(xué)特征制備，遵循了髕骨表面的生物力學(xué)特征，具有軸向性持續(xù)自動加壓作用，符合表面張力帶固定原則，可較好地對抗股四頭肌收縮力，實現(xiàn)良好的骨折固定，促進骨折的愈合。記憶合金聚髕器有效利用了其回復(fù)力和由弧差產(chǎn)生的回彈力，形成多維以縱向為主的持續(xù)向心壓應(yīng)力[11]；其中縱向壓力可抵消股四頭肌收縮或膝屈曲張力，剩余部分壓力可維持骨折復(fù)位的骨質(zhì)生長與愈合。此外，聚髕器表面光滑，術(shù)后屈膝功能鍛煉時對肌腱、髕韌帶等局部組織產(chǎn)生的刺激較小，皮膚穿破及感染的發(fā)生風(fēng)險較小[12]。但本次研究顯示，單用記憶合金聚髕器的C組患者骨折愈合時間相對較長，術(shù)后6個月后膝關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù)也相對較差，與國內(nèi)劉濤等[13]的研究結(jié)果相近，提示單用聚髕器的臨床有效性不足。其主要原因可能在于：缺乏克氏針這類內(nèi)固定技術(shù)的有效串聯(lián)固定，易造成骨折塊重疊以及成角畸形，且5個爪支難以滿足部分骨折類型不同方向碎骨的固定。此外，對于復(fù)雜粉碎性髕骨骨折，游離的碎骨塊穩(wěn)定性差，在進行巾鉗復(fù)位時骨塊易發(fā)生移動，難以達到可靠固定；聚髕器安裝后如碎骨塊支撐力不足，其爪支聚合回縮力可導(dǎo)致骨折端滑動，進而導(dǎo)致固定失效，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)面平整丟失[14]?；谏鲜鎏卣?，筆者在綜合考慮聚髕器及克氏針鋼絲張力帶的優(yōu)缺點基礎(chǔ)上，對髕骨骨折患者進行二者聯(lián)合內(nèi)固定治療，以彌補各自的不足。其中，克氏針可有效防止骨塊沿自身長軸旋轉(zhuǎn)及骨折斷端的重疊移位，保障了髕骨表面的平整性，促進了骨折塊穩(wěn)定性維持，有效彌補了聚髕器內(nèi)固定存在的不足；聚髕器在承受負荷時可將肌肉收縮的帶來的張力轉(zhuǎn)變?yōu)閯恿Γa(chǎn)生斷端間軸向壓力，增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。此外，聚髕器的5個爪支及克氏針聯(lián)合可固定多個碎骨塊，避免嚴重粉碎性骨折患者切除部分髕骨，有效地保障了髕骨的完整性，為其功能康復(fù)提供了基礎(chǔ)。本次研究顯示，聚髕器聯(lián)合克氏針的A組在術(shù)后6個月的關(guān)節(jié)功能評價及膝關(guān)節(jié)屈曲角度均不低于B組，提示該治療方案在膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面與經(jīng)典的克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶固定方式相近。此外，聚髕器聯(lián)合克氏針還有效減少了對軟組織的損傷刺激，避免了傳統(tǒng)克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶固定時導(dǎo)致術(shù)后鋼絲松動、斷裂等問題，降低了術(shù)后疼痛及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。