董建國，劉廣輝

(安陽市第二人民醫(yī)院骨二科，河南安陽 455000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床上較為常見的腰椎退行性病變，傳統(tǒng)手術(shù)通過椎板減壓摘除椎間盤組織，解除硬膜囊及神經(jīng)根壓迫，緩解腰腿痛癥狀[1]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)存在并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點。近年來，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)逐漸成為治療LDH的重要微創(chuàng)術(shù)式[2]，其創(chuàng)傷微小、患者術(shù)后康復(fù)快，受到醫(yī)患雙方的廣泛青睞。在PEID的入路方案中，常見椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路兩種。本研究選擇我院收治的LDH患者作為研究對象，分析椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endosopic interlaminar discetomy,PEID)治療LDH的臨床療效及患者術(shù)后再手術(shù)的影響因素，為臨床應(yīng)用和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2017年1月～2019年6月收入本院脊柱外科的200例L5-S1LDH患者作為研究對象，包括男115例，女85例；年齡19～76歲，平均(45.06±13.56)歲；LDH類型：中央型45例，旁中央型155例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷確診為L5-S1單節(jié)段LDH；②中央型或旁中央型突出；③保守治療3個月以上，療效不顯著；④患者未出現(xiàn)骨化；⑤術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)型LDH；②多節(jié)段LDH；③合并腰椎不穩(wěn)、腰椎感染、腰椎滑脫。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受PEID手術(shù)，采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機透視下對L5/S1椎板間隙進行定位，并在體表正位進行投影，選擇棘突中線旁5 mm作為穿刺點，然后置入穿刺針至黃韌帶層面后，將針芯拔出，置入導(dǎo)絲，然后皮膚作8 mm左右切口，建立軟組織通道，置入工作套管，再次使用C臂機透視確認(rèn)工作套管位置，放置內(nèi)窺鏡，將部分黃韌帶切除，鏡下見突出物壓迫S1側(cè)神經(jīng)根，用抓鉗將突出物組織取出，使用射頻電極分離、止血，并將纖維環(huán)成形，S1右側(cè)神經(jīng)根血管搏動和充盈良好。鏡下觀察無出血，將工作套管拔除，縫合切口并敷料覆蓋。術(shù)后常規(guī)止痛、抗炎、脫水干預(yù)，觀察神經(jīng)功能改善情況，術(shù)后24 h內(nèi)絕對臥床休息，術(shù)后3個月內(nèi)均需佩戴腰圍活動，指導(dǎo)患者開展必要的功能鍛煉，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用、術(shù)后并發(fā)癥情況。②術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月時，分別采用JOA評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)對患者的腰腿功能和腰椎改善情況進行調(diào)查；采用VAS評分評價其腰腿疼痛情況。③術(shù)后1年，參照改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]進行療效評定，優(yōu)：臨床癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和工作；良：仍伴有輕微癥狀，活動雖然出現(xiàn)輕度受限，但正常生活和工作無影響；可：臨床癥狀減輕，活動受限，對正常的生活工作造成一定影響；差：病情未見好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析，采用百分率(%)表示計數(shù)資料，均值±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±sd)表示符合正態(tài)分布的計量資料，后行卡方檢驗分析組間計數(shù)資料差異，lsd-t檢驗分析計量資料差異，采用方差檢驗分析多組間計量資料差異，采用logistics多元回歸模型分析影響患者術(shù)后再手術(shù)的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)時間(74.87±7.91)min，術(shù)后住院(4.48±2.15)d，住院總費用(2.53±0.35)萬元，術(shù)后15例患者出現(xiàn)神經(jīng)根痛，5例出現(xiàn)切口感染。表1可見，與術(shù)前比較，患者術(shù)后1 d、1個月和3個月的JOA評分、ODI指數(shù)和VAS評分均獲得顯著改善，其中術(shù)后3個月的改善情況最優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進行療效評估：優(yōu)51例，良69例，可55例，差25例。25例療效差的患者中，4例癥狀惡化，21例未見好轉(zhuǎn)，均再次接受手術(shù)治療(再手術(shù)組)；另175例未接受再次手術(shù)的患者納入未再手術(shù)組。

表1 患者術(shù)后療效指標(biāo)評價

單因素分析見表2：兩組患者的性別、纖維環(huán)破裂、Modic改變等資料無顯著性差異(P>0.05)，但臨床表現(xiàn)、病程、年齡和Pfirrmann分級的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析見表3：腰腿痛并重、年齡≥50歲、病程>1年和Pfirrmann Ⅳ級是導(dǎo)致LDH患者再次手術(shù)的獨立性危險因素(P<0.05)。

表2 單因素分析

表3 Logistics回歸模型分析結(jié)果

3 討論

LDH是導(dǎo)致腰腿痛的重要原因之一，其發(fā)病因素和機制復(fù)雜，屬于脊柱外科多發(fā)病、常見病。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PEID手術(shù)具有安全系數(shù)高、創(chuàng)傷小、愈合快、效果好的優(yōu)點[4-5]。本研究中，患者出血量較少，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均相對較短，且患者術(shù)后3個月內(nèi)腰椎功能、腰腿功能級疼痛情況均得以顯著改善，術(shù)后1年有效率>80%。但PEID手術(shù)操作視野有限，因而導(dǎo)致其學(xué)習(xí)曲線陡峭。本研究有25例患者療效差，需再次手術(shù)治療。研究認(rèn)為，PEID術(shù)中可能殘留髓核，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)[6]，其也可能是本研究中部分患者需要再次手術(shù)的原因之一。再次面臨手術(shù)對患者造成精神和身體的二次傷害，因而分析可能導(dǎo)致患者再次手術(shù)因素，并采取積極有效的措施進行預(yù)防具有重要意義。

單因素分析結(jié)果顯示，再手術(shù)組和未再手術(shù)組患者的臨床表現(xiàn)、病程、年齡和Pfirrmann分級存明顯差異。在此基礎(chǔ)上行Logistics回歸分析顯示，腰腿痛并重、年齡≥50歲、病程>1年和Pfirrmann Ⅳ級是可能導(dǎo)致LDH患者再次手術(shù)的獨立性危險因素。分析認(rèn)為，LDH患者由于機械性壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致腿痛，免疫反應(yīng)和炎癥刺激是導(dǎo)致腰痛的重要誘因[7]，若患者臨床表現(xiàn)出腰腿痛均嚴(yán)重，則其發(fā)病機制更為復(fù)雜，臨床中應(yīng)予以充分重視。作為退行性疾病，隨著病程延遲，患者神經(jīng)受損和退變程度均隨之加重，因而導(dǎo)致手術(shù)療效受到一定程度的影響[8]。有研究指出，患者年齡與椎間盤退變程度關(guān)系密切，隨著年齡增大，椎間盤退變程度加重，Pfirrmann分級提高，人體的椎間盤生物力學(xué)性能和髓核含水量均明顯降低，并可能伴隨出現(xiàn)椎管狹窄、椎間關(guān)節(jié)增生、神經(jīng)根粘連，增加手術(shù)難度，降低了預(yù)后質(zhì)量[9]。因而臨床中應(yīng)對腰腿痛并重、年齡≥50歲、病程>1年和Pfirrmann Ⅳ級患者予以高度重視，積極各種方案對患者進行干預(yù)，預(yù)防其需要再手術(shù)情況的出現(xiàn)。

本研究存在臨床樣本數(shù)少、隨訪時間短等劣勢，且并未持續(xù)追蹤Modic改變情況以及其與椎間盤突出癥患者Pfirrmann分級的關(guān)系，仍有待后續(xù)持續(xù)擴大臨床樣本數(shù)，延長隨訪時間進行深入分析驗證。