李力，胡斌，高杰，韓威振，孔祥安

(合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 230000)

經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebro plasty,PVP)是脊柱外科的常規(guī)微創(chuàng)手術，具有止痛效果好、患者術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，被廣泛應用于治療骨質疏松癥、骨轉移瘤侵襲性血管瘤等導致的椎體壓縮性骨折和椎體骨質破壞[1-2]。但PVP也存在一定的風險，其中骨水泥滲漏是其最常見的并發(fā)癥，也是肺栓塞、癱瘓等嚴重PVP術并發(fā)癥的誘因。有研究發(fā)現(xiàn)，硅膠薄膜囊、納米材料、反應性聚乙烯醇膜、生物蛋白膠等新材料的應用能在一定程度上降低骨水泥滲漏的發(fā)生風險，但大部分臨床應用有限[3]。因此，尋找經(jīng)濟、高效的預防或降低骨水泥滲漏的方法具有重要意義。研究表明，明膠海綿碎屑能夠有效降低骨水泥在椎體內的流動性，從而降低骨水泥滲漏的風險[4]，但相關文獻證目前較少。本研究選取2017年12月～2020年10月在本院行PVP手術治療的84例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者作為研究對象，探討明膠海綿碎屑預填注在PVP術中預防骨水泥滲漏的作用，為臨床提供參考證據(jù)。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)術前經(jīng)CT、X線片檢查，結合患者病史明確診斷為骨質疏松性椎體壓縮骨折；(2)存在明顯的胸或腰椎疼痛，脊柱活動受限等臨床癥狀；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并脊髓或神經(jīng)損傷；(2)患有意識障礙或精神疾病；(3)合并凝血功能障礙者；(4)合并重要臟器病變者。本次納入的84例中，男20例，女64例；年齡65-85歲，平均(72.27±5.32)歲；骨折部位：胸椎10例，腰椎74例。按照隨機數(shù)字法將其分為觀察組和對照組各42例。兩組患者的性別、年齡、體質指數(shù)(body mass index,BMI)、骨折部位等資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。本次研究已獲得醫(yī)院倫理機構批準，所有患者及家屬對本次研究內容完全知情，且均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法

兩組患者入院后均進行常規(guī)術前檢查。將明膠海綿(廣州市快康醫(yī)療器械有限公司) )剪成3 mm×5 mm×2 mm左右的顆粒備用。觀察組患者取俯臥位，進行透視定位并標記胸(腰)椎兩側椎弓體表投影。用0.5%利多卡因局部麻醉；從椎弓根體表投影略外上方置入直徑為2.5 mm 的穿刺針，在穿刺過程中緩慢進針并反復行正側位透視，對進針的深度和角度及時調整，在確認穿刺點和穿刺方向適宜后，穿刺至椎體前中1/3處；去除穿刺針芯，沿穿刺套筒在椎體內注入碘海醇，觀察其滲漏情況；沿穿刺套筒將明膠海綿碎屑推入椎體前壁破損處，并將穿刺套筒內殘余的明膠海綿用針芯推入椎體內，以探針探及椎體前壁無明顯穿透感為宜。將骨水泥調和至拉絲期備用，沿套筒將生理鹽水注入椎體至氣體排空，再連接骨水泥加壓注射器，在C型臂X線機透視監(jiān)視下緩慢推注骨水泥。同時密切觀察骨水泥滲漏情況，若骨水泥發(fā)生彌散滲漏且趨勢逐漸加重，則暫停推注骨水泥，在骨水泥黏度增加后繼續(xù)注入骨水泥。通過體外骨水泥推測椎體內骨水泥的大概硬化時間，用穿刺探針探查骨水泥硬度變化，待骨水泥硬化后旋轉折斷骨水泥柱，拔出穿刺套筒。用無菌紗布按壓穿刺點5～10 min，觀察穿刺點無滲血后，使用無菌敷料包扎穿刺口。對照組采取相同的手術方式，但進行預填注時不使用明膠海綿碎屑。

1.3 觀察指標

①骨水泥滲漏發(fā)生率；②療效指標：疼痛采用VAS評分進行評價，患者功能改善情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)[4](Oswestry disability index，ODI)進行評價；③傷椎矯正指標：術前、術后3 d、術后3個月分別進行影像學檢查，檢測患者傷椎前緣高度及后凸角的改變。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 骨水泥滲漏情況

對照組有7例發(fā)生骨水泥滲漏，觀察組僅發(fā)生1例。兩組的骨水泥滲漏發(fā)生率比較，對照組骨水泥滲漏發(fā)生率(16.67%)顯著高于觀察組患者的(2.38%)，差異有統(tǒng)計學意義(16.67%vs.2.38%；x2=24.241，P=0.011)。

2.2 療效比較

兩組患者術后3 d、3個月的VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術前和術后3 d、3個月的VAS評分和ODI指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分和ODI指數(shù)比較

2.2 傷椎矯正情況比較

與術前相比，兩組患者術后3 d、3個月的傷椎前緣高度和后凸角均獲得顯著矯正，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術前和術后3 d、3個月的傷椎前緣高度和后凸角差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者傷椎前緣高度及傷椎后凸角變化的比較

3 討論

PVP手術被廣泛應用于緩解骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床治療，具有快速止痛、防止骨折椎體進一步壓縮塌陷的優(yōu)點，同時還可避免由于患者長期臥床導致的肺炎、壓瘡、尿路感染以及骨量丟失而加重骨質疏松等并發(fā)癥[5]。但PVP手術易引起骨水泥滲漏，雖然通常不會產(chǎn)生臨床癥狀，但是滲漏的骨水泥可進入椎管或通過椎基靜脈孔進入肺靜脈，從而引起肺栓塞等嚴重后果[6]。因此，探索一種有效、可控且經(jīng)濟的控制或避免骨水泥滲漏的治療方法具有重要的臨床意義。明膠海綿廣泛用于外科止血，具有通透性好、生物相容性好、易吸收等優(yōu)點[7-8]，臨床已有學者嘗試在球囊擴張椎體后凸成形術中應用明膠海綿填充椎體破口。因此，探索明膠海綿碎屑應用于PVP預防骨水泥滲漏的效果，具有重要的臨床價值。

本研究中，觀察組骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于對照組，原因可能為明膠海綿碎屑在骨皮質處形成了機械屏障，維持了椎體周壁的完整性，從而封堵了骨水泥，達到預防骨水泥彌散滲漏的目的。另外，由于明膠海綿呈多孔網(wǎng)格狀結構，遇到介質后會呈黏稠狀，使得骨水泥的黏度增加，增大了骨水泥的流動摩擦力，從而減少了骨水泥在椎體內的流動性，降低了骨水泥滲漏的發(fā)生風險[9]。這與崔德棟等[4]學者的研究結論相似。本研究顯示，兩組患者術后3 d、術后3個月的VAS評分和ODI評分均顯著低于術前，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明明膠海綿的使用并未對PVP手術鎮(zhèn)痛和改善功能的療效產(chǎn)生明顯不利影響，雖然骨水泥中滲入了明膠海綿作為機械屏障介質，但并未對其在骨折斷端的固化作用產(chǎn)生妨礙作用。另外，兩組患者術后3 d、3個月的傷椎前緣高度和后凸角均獲得顯著矯正，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組見差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果表明，明膠海綿同樣未影響到PVP手術對傷椎的矯正效果。從理論而言，傷椎的裂縫處受到明膠海綿預填塞后，由于延緩或防止了骨水泥滲漏，可能會增加骨水泥的灌注量，從而有利于PVP術中的傷椎矯正度。但與球囊擴張PKP技術不同，PVP手術在壓縮椎體的矯正方面并無明顯優(yōu)勢，多依賴于術前的體位復位作用，因此明膠海綿在傷椎矯正方面并未體現(xiàn)出確切的益處。

綜上所述，在PVP手術中應用明膠海綿碎屑對骨水泥滲漏具有一定的預防作用，且對手術療效和傷椎矯正效果未產(chǎn)生不利影響。與現(xiàn)有的球囊擴張PKP手術或彎角技術和骨填充網(wǎng)袋等新型椎體成形術相比，PVP手術因操作簡便、耗材少而且費用低等優(yōu)勢，仍廣泛應用于臨床。鑒于這一背景，通過預填充明膠海綿以降低PVP術中骨水泥滲漏率，以簡便、低廉的手段來PVP技術的這一缺陷，具有一定的現(xiàn)實應用價值。但本研究樣本量較少，術中預填注的明膠海綿碎屑數(shù)量和碎屑的理想體積也并未統(tǒng)一，因此，研究結論尚存在一些潛在的干擾因素；另外，明膠海綿預填塞可能由于阻止了滲漏而增加骨水泥的填充劑量，對強化椎體的剛度和生物力學產(chǎn)生一定影響，但本研究并未統(tǒng)計骨水泥的填充劑量，且這一推測目前難以通過臨床或生物力學試驗進行驗證；此外，本研究的隨訪時間較短，明膠海綿預填充后，在遠期是否會影響到傷椎再塌陷或鄰椎新發(fā)骨折等問題，也有待進一步觀察。