方焰祥，劉宗旺，程書(shū)平

(安徽省潛山市中醫(yī)院，安徽潛山 246300)

胸腰椎骨折是臨床上較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型一，傳統(tǒng)手術(shù)常采用腰背正中切口，由椎旁肌與棘突間進(jìn)入后使用螺釘進(jìn)行固定，手術(shù)切口大、出血量多，術(shù)中椎旁肌被剝離，相關(guān)神經(jīng)功能受到一定損傷，患者預(yù)后效果欠佳。經(jīng)肌間隙椎弓根釘固定術(shù)是采用經(jīng)最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙入路開(kāi)展手術(shù)，對(duì)椎旁肌及周?chē)窠?jīng)組織損傷輕，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。為進(jìn)一步明確經(jīng)肌間隙入路的優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)兩種不同手術(shù)(經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù))椎弓根釘固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨的療效進(jìn)行比較，為臨床提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 基本資料

選取2016年6月～2020年1月本院收治的78例胸腰椎骨折患者，依據(jù)治療方式分為觀察組及對(duì)照組各39例。觀察組中，男21例，女18例；年齡23～59歲，平均(40.29±5.37)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間(2.17±1.13)d；傷椎分布：T1115例，T126例，L111例，L24例，L33例；致傷原因：高空墜落9例，交通事故16例，摔傷14例。對(duì)照組中，男20例，女19例；年齡24～63歲，平均(39.85±4.83)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間(2.12±1.08)d；傷椎分布：T1117例，T125例，L110例，L25例，L32例；致傷原因：高空墜落11例，交通事故15例，摔傷13例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨折節(jié)段及原因等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；性別不限；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床診斷已確診為胸腰段單節(jié)椎骨折；(3)臨床資料完整，隨訪超過(guò)1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性胸腰椎骨折；(2)合并其他重大疾病的患者；(3)嚴(yán)重神經(jīng)損傷，無(wú)法配合檢查及治療的患者；(4)原因或病理不明的患者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用經(jīng)肌間隙椎弓根釘固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨術(shù)，全麻成功后，患者取府臥位，采用C臂機(jī)透視并對(duì)傷椎、上下椎弓根及棘突進(jìn)行標(biāo)記，使用消毒巾處理后，以傷椎投影為中心做切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及刺突旁開(kāi)2.5 cm切開(kāi)深筋膜，使得最長(zhǎng)肌、多裂肌充分暴露，通過(guò)肌間隙顯露骨折椎體及鄰近椎體的棘突、橫突根部。再次透視，綜合分析后確定進(jìn)針的位置、方向，分別于傷椎及鄰近椎體置入6枚螺釘，傷椎采用擴(kuò)張?zhí)淄矊?duì)釘?shù)肋M(jìn)行擴(kuò)大，用穿刺套管作植骨通路，將咬除的骨質(zhì)制備成碎骨粒植入傷椎“空殼”內(nèi)，實(shí)施椎體內(nèi)植骨；置入連接棒，鎖緊螺帽，留置引流管，使用適量抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48 h內(nèi)撤去引流，適量鍛煉，術(shù)后3d后可下床鍛煉，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)椎弓根釘固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨術(shù)進(jìn)行治療。全麻成功后，患者取府臥位，后正中切口，分離椎旁肌，于鄰近椎體共置入6枚螺釘，傷椎用穿刺套管當(dāng)作植骨通路，將咬除的骨質(zhì)制備成碎骨粒植入傷椎“空殼”內(nèi)，實(shí)施椎體內(nèi)植骨；依據(jù)傷椎特點(diǎn)進(jìn)行連接棒彎棒，置于螺釘尾槽內(nèi)，C臂透視位置滿(mǎn)意后，先于一側(cè)進(jìn)行螺帽固定，再進(jìn)行另一側(cè)固定。傷口縫合、包扎，適當(dāng)?shù)目股刂委?，術(shù)后3 d后可下床鍛煉，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期情況包括出血量、手術(shù)時(shí)間等；(2)治療前后的后凸Cobb 角、椎體前緣高度；(3)VAS評(píng)分及并發(fā)癥情況。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：后凸角及椎體高度恢復(fù)正常，疼痛感消失；有效：后凸角及椎體高度明顯改善，疼痛感明顯減輕；無(wú)效：后凸角及椎體高度無(wú)變化或進(jìn)一步加重，疼痛感未改善或進(jìn)一步加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”計(jì)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的有效率為97.43%，明顯高于對(duì)照組的84.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。治療前，兩組患者的后凸Cobb 角、椎體前緣高度無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后兩組患者的后凸Cobb 角、椎體前緣高度均明顯改善，且觀察組患者凸Cobb 角、椎體前緣高度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3和圖1。觀察組出現(xiàn)1例腰痛，1例橫突間神經(jīng)血管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率5.13%；對(duì)照組中出現(xiàn)1例感染、3例橫突間神經(jīng)血管損傷、1例螺釘松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率12.82%，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量對(duì)比

表3 兩組患者的 Cobb 角、椎體前緣高度

圖1 患者女，年齡52歲，于2018年6月20日來(lái)本院就診。(a-b)X射線(xiàn)提示患者第二腰椎骨折，后凸Cobb角為21.36°；(c-d)采用經(jīng)肌間隙椎弓根釘固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨術(shù)治療，術(shù)后后凸Cobb角矯正至5.06°，恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

胸腰椎骨折為常見(jiàn)的脊椎損傷疾病，椎弓根釘固定是脊柱骨折常用的治療方式，能夠使傷椎位置恢復(fù)，但骨折傷椎內(nèi)容易形成空腔，故多聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療。傳統(tǒng)的入路方式需要將椎旁肌進(jìn)行徹底剝離，對(duì)肌肉組織損傷較大，且有可能損傷橫突間血管神經(jīng)功能，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，患者預(yù)后合并癥較多。相對(duì)于傳統(tǒng)入路而言，椎旁肌間隙入路通過(guò)肌肉自然間隙的入路方式，避免了對(duì)椎旁肌肉的剝離，損傷較小，可減輕腫脹，具有傷口愈合快、瘢痕小，能夠減輕患者痛苦，有助于患者的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)；此外，釘?shù)罍?zhǔn)備過(guò)程中僅需牽拉最長(zhǎng)肌即可，為釘棒安裝提供了良好的視野，有利于手術(shù)的順利開(kāi)展[2-3]。

本研究中，觀察組患者的有效率為97.43%，顯著高于對(duì)照組的84.62%(P<0.05)，該結(jié)果與張建業(yè)等[4]的研究結(jié)論一致。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組；且治療后觀察組患者的后凸Cobb 角、椎體前緣高度改善效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.13%雖然低于對(duì)照組的12.82%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與兩組例數(shù)較少，故未體現(xiàn)出差異性有關(guān)。其中，對(duì)照組的神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥例數(shù)最多，主要與傳統(tǒng)手術(shù)中需剝離椎旁肌、可能損傷腰椎神經(jīng)有關(guān)。吳永光等[5]對(duì)經(jīng)肌間隙椎弓根釘固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨術(shù)在胸腰椎骨折中的治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果也提示該術(shù)式能夠促進(jìn)傷椎復(fù)位，有助于傷椎角度及高度的恢復(fù)，且并發(fā)癥較小，在胸腰椎治療方面效果顯著。

綜上所述，經(jīng)肌間隙椎弓根釘固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨術(shù)治療胸腰椎骨折優(yōu)勢(shì)顯著，能夠改善手術(shù)指標(biāo)，減輕患者痛苦，改善患者預(yù)后，是一種安全、有效的治療方式。