任英杰，汪桂青，趙美英，薛宗貴，朱智，張曉燕，楊楠楠

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，1.老年醫(yī)學(xué)科；2.骨科，河南鄭州 450000)

目前，慢性非特異性腰痛(chronic nonspecific low back pain,CNSLBP)尚無特異性干預(yù)措施，非甾體類抗炎藥、骨骼肌松弛劑和阿片類藥物等雖可緩解患者的疼痛，但長(zhǎng)期服用易并發(fā)各種不良反應(yīng)，非藥物療法引起臨床廣泛關(guān)注[1]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)源于傳統(tǒng)針灸，鎮(zhèn)痛效果與電針類似，對(duì)患者無創(chuàng)，廣泛用于各種疼痛的治療，但在CNSLBP中的應(yīng)用結(jié)果尚存在爭(zhēng)議[2]。研究顯示，大腦機(jī)制改變參與CNSLBP慢性疼痛過程，神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示慢性肌肉骨骼疼痛患者存在大腦皮層結(jié)構(gòu)和功能改變[3]。單純外周TENS雖然可抑制大腦皮層興奮性，但強(qiáng)度可能不足以改善外周和大腦的中樞疼痛調(diào)節(jié)作用。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)是非侵襲性經(jīng)顱刺激方法，可有效緩解疼痛，但其聯(lián)合TENS是否可增強(qiáng)對(duì)CNSLBP的疼痛控制效果目前尚不明確[4]。本研究探討tDCS和TENS聯(lián)合對(duì)CNSLBP的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2020年3月在本院就診的CNSLBP患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CNSLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～65歲之間；③入組前6個(gè)月內(nèi)未接受過TENS、tDCS治療、電針治療；④患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)字評(píng)分量表(numeric rating scale,NRS)疼痛程度<4分者；②既往有脊柱手術(shù)史者；③椎間盤突出伴神經(jīng)損害者；④有起搏器或其他植入裝置者；⑤孕期或哺乳期女性；⑥精神病或類風(fēng)濕性疾病者；⑦吸煙或?yàn)E用藥物、酒精攝入成癮者。共納入患者102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為TENS組、tDCS組和聯(lián)合組各34例。TENS組男11例，女23例；年齡26～62歲，平均(42.14±11.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)16.9～28.6 kg/m2，平均(22.92±3.08)kg/m2；病程(2.87±1.48)年。tDCS組男13例，女21例；年齡25～65歲，平均(40.93±12.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.3～28.5 kg/m2，平均(23.08±3.14)kg/m2；病程(2.91±1.36)年。聯(lián)合組男12例，女22例；年齡26～61歲，平均(41.13±10.67)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.1～28.5 kg/m2，平均(23.21±3.69)kg/m2；病程(2.85±1.38)年。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

TENS組給予經(jīng)皮直流電刺激治療，采用韓氏HANS-100A疼痛治療儀，將電極貼片固定于腰椎疼痛節(jié)段兩側(cè)相應(yīng)夾脊穴或阿是穴，用2 Hz波連續(xù)刺激30 min，1次/d，每周治療3次，共治療4周。tDCS組給予經(jīng)顱直流電刺激，采用IS200型智能刺激儀，參照國(guó)際10-20系統(tǒng)腦電極分布圖確定電極貼敷區(qū)域，陽極置于C3-C4區(qū)域(與疼痛主訴相對(duì)應(yīng))，陰極置于眶上同側(cè)區(qū)域，直流電強(qiáng)度2 mA(密度為57 μA/cm2)，20 min/次，1次/d，每周治療3次，共治療4周。聯(lián)合組給予TENS聯(lián)合tDCS治療，治療方法和療程同前兩組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者治療前后的疼痛程度、功能障礙程度和脊柱活動(dòng)度。疼痛程度采用NRS和口述評(píng)分法(verbal rating scale,VRS)兩種方式評(píng)估：NRS將疼痛分為0～10共11個(gè)數(shù)字，0表示無痛，10代表極度疼痛，患者挑選一個(gè)數(shù)字作為自己的疼痛程度；VRS是提供無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛5個(gè)選項(xiàng)，分別得分0～4分，患者選擇1項(xiàng)作為疼痛程度。功能障礙程度采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)和Roland-Morris功能障礙(Roland Morris dysfunction questionnaire,RMDQ)調(diào)查表評(píng)定，均為分值越高則功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

三組患者治療后的NRS、VRS、ODI和RMDQ評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療后組間比較，聯(lián)合組的4項(xiàng)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于TENS和tDCS組，TENS組顯著優(yōu)于tDCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前后疼痛程度相比較(分)

3 討論

研究顯示，慢性腰痛與背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、右側(cè)丘腦灰質(zhì)減少及初級(jí)體感皮質(zhì)重塑相關(guān)，而CNSLBP患者的疼痛及不適強(qiáng)度逐漸增加與腦干和體感皮層灰質(zhì)減少相關(guān)[6]。針對(duì)疼痛處理區(qū)域的腦結(jié)構(gòu)治療，可能是阻斷和減少疼痛信號(hào)的有效方式。tDCS作為非侵入性腦刺激技術(shù)，已被用于各種慢性疼痛的治療，但其單獨(dú)應(yīng)用緩解疼痛的效果存在爭(zhēng)議，有學(xué)者建議將tDCS與其他治療疼痛的方式相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)治療的協(xié)同和疊加效應(yīng)，提高臨床療效[7]。本研究顯示，與TENS和tDCS+TENS相比，tDCS單獨(dú)應(yīng)用時(shí)鎮(zhèn)痛和改善腰部功能的效果最差。目前tDCS對(duì)慢性疼痛的療效存在相互矛盾的報(bào)道，Mariano等[8]研究顯示，tDCS可緩解慢性下腰痛患者的疼痛強(qiáng)度；但Wrigley等[9]認(rèn)為tDCS不能減輕脊髓損傷后的病理性疼痛。影響皮層興奮性的內(nèi)在和外在因素，均可能影響tDCS誘發(fā)的神經(jīng)元興奮性和可塑性變化，不同個(gè)體間異質(zhì)性較大[10]。既往研究顯示，單次tDCS+TENS、tDCS、TENS的疼痛改善效果持續(xù)時(shí)間約為3 d[11]，因此本研究參照國(guó)外研究方案，采用每周治療3次，而不是每周5次治療，治療方案的改變是否會(huì)影響單獨(dú)tDCS的臨床效果尚需要進(jìn)一步研究探討。

TENS激活復(fù)雜神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通過一系列神經(jīng)遞質(zhì)和受體促進(jìn)局部鎮(zhèn)痛。研究顯示，tDCS和TENS均可調(diào)節(jié)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的神經(jīng)元活動(dòng)[12-13]，這些區(qū)域涉及到疼痛處理相關(guān)的重要區(qū)域如丘腦、扣帶回皮質(zhì)和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，聯(lián)合應(yīng)用tDCS和TENS理論上具有協(xié)同作用，但國(guó)內(nèi)尚缺乏二者聯(lián)合在CNSLBP中的應(yīng)用報(bào)道[14]。本研究顯示，tDCS+TENS對(duì)CNSLBP患者疼痛和功能障礙的改善效果優(yōu)于單獨(dú)TENS和tDCS治療。對(duì)手臂神經(jīng)源性疼痛的干預(yù)顯示，tDCS聯(lián)合TENS治療后疼痛較單獨(dú)應(yīng)用至少緩解37%[15]。對(duì)復(fù)發(fā)性腰椎疼痛的研究顯示，tDCS聯(lián)合TENS可減少25%的疼痛評(píng)分[16]。綜合本研究及既往研究，筆者認(rèn)為tDCS和TENS聯(lián)合作用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

tDCS+TENS的協(xié)同機(jī)制尚不明確，這種協(xié)同效應(yīng)可能由腦可塑性介導(dǎo)，M1區(qū)上的tDCS陽極可通過興奮效應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，感覺水平的TENS則降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和皮層興奮性，TENS的抑制性干預(yù)和tDCS的興奮性效應(yīng)相結(jié)合可通過穩(wěn)態(tài)可塑性增強(qiáng)提高M(jìn)1的神經(jīng)元興奮性和鎮(zhèn)痛效果[17]。閘門控制學(xué)說認(rèn)為，脊髓背角的膠質(zhì)細(xì)胞中有類似閘門的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，神經(jīng)沖動(dòng)引發(fā)知覺和痛覺閘門開放，TENS可抑制疼痛信號(hào)對(duì)脊髓背角投身神經(jīng)元的興奮作用，即關(guān)閉疼痛閘門，減少傷害性沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)，減輕疼痛[18]。tDCS治療時(shí)，極化電流能夠誘導(dǎo)神經(jīng)元膜電位及細(xì)胞和纖維的興奮性，刺激扣帶回皮質(zhì)中部和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)發(fā)揮作用，tDCS聯(lián)合TENS治療可能通過不同機(jī)制增強(qiáng)疼痛緩解效果[19]。

綜上所述，本研究顯示，tDCS聯(lián)合TENS可有效緩解CNSLBP患者的疼痛程度，改善腰部功能狀態(tài)，鑒于單獨(dú)應(yīng)用tDCS對(duì)CNSLBP患者疼痛緩解和功能改善的效果差于TENS和tDCS+TENS，在新的證據(jù)未被報(bào)道前，筆者不建議單獨(dú)應(yīng)用tDCS治療CNSLBP。