呂福洲，湯美玉，郭靖

(武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院(華中科技大學協(xié)和江北醫(yī)院)，湖北武漢 430100)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是臨床常見的腰椎退行性疾病，由于椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管、椎間孔等狹窄造成神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)壓迫，導致腰腿痛癥狀以及間歇性跛行，手術目的在于解除硬膜囊、神經(jīng)根壓迫并恢復節(jié)段穩(wěn)定性。斜外側(cè)椎間融合術(oblique lateral interbody fusion,OLIF)是近年來熱門的腰椎融合術式，操作區(qū)域為血管鞘以及腰大肌前方間隙，從而降低了腰叢神經(jīng)、腰大肌損傷風險；同時避免傳統(tǒng)TLIF術對腰椎后路軟組織的大范圍損傷[1]。但目前OLIF與后路手術的比較主要以開放式手術為主，與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的臨床比較較少[2]。為進一步明確OLIF手術治療LSS的療效及優(yōu)勢，本研究通過與MIS-TLIF手術的臨床療效進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年2月～2019年2月于本院收治的74例LSS患者，根據(jù)不同椎間融合手術進行分組，40例采用OLIF手術者設為觀察組，34例采用MIS-TLIF手術者設為對照組。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：單節(jié)段LSS患者；患病節(jié)段為L3～L5；具有顯著的LSS癥狀及體征，保守治療無效；影像檢查明確為中央椎管、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄，或伴椎間失穩(wěn)以及Ⅱ度及以下滑脫。排除標準：先天性腰椎管狹窄或腰椎發(fā)育畸形；椎間盤脫出游離；椎間盤、黃韌帶明顯鈣化、關節(jié)突關節(jié)或椎間隙后緣骨贅；既往有腹部或腰椎手術史；合并嚴重骨質(zhì)疏松、椎管腫瘤等。

1.2 手術方法

觀察組采用OLIF手術。患者全麻，右側(cè)臥位，手術床進行適當調(diào)整，使軀干垂直于水平面，墊高右側(cè)腰部，同時手術床折疊以增大肋弓下緣到髂棘的距離，左下肢屈髖屈膝并通過膠布固定?！癈”臂透視定位患病椎間隙上、下緣以及椎體前、后緣，明確位置后在椎體前緣3～5 cm處作3～4 cm切口。腹橫筋膜、腹外、內(nèi)斜肌、腹橫肌等均進行鈍性分離，到達腹膜后間隙，術者手指觸及腰椎橫突，將導針經(jīng)腰大肌前方小心置入患病椎間盤(1a)，“C”臂透視確定位置準確后，將擴張?zhí)坠苤鸺壷萌?，可擴張工作通道置入后連接自由臂固定，將工作通道適當撐開，向背側(cè)推移腰大肌以暴露椎間盤(圖1b)?！癈”臂透視確定工作套管位置后,將椎間盤側(cè)方纖維環(huán)小心切開，仔細清除髓核組織并將軟骨終板刮除，對側(cè)纖維環(huán)松解后,平行椎間隙再次進行終板處理。試模明確融合器規(guī)格(圖1c～1d),融合器填入術中減壓獲得的自體骨粒，將融合器置入椎間隙時,融合器進入方式為由斜向變?yōu)榇怪保俅巍癈”臂透視確認融合器位置良好。放置引流管，逐層縫合切口并包扎。隨后轉(zhuǎn)為俯臥位，對患病椎間隙上下椎進行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。術后進行24 h的抗感染及引流，隨后可根據(jù)患者具體情況在腰圍保護下下床，腰圍保護3個月。

圖1 OLIF手術過程(1a:置入導針；1b:逐級擴張；1c～1d:術中試模)

對照組采用MIS-TLIF手術?；颊呷楹笕「┡P位，進行消毒、鋪巾。以患病節(jié)段為中心，作3.0～5.0 cm切口，逐層分離向兩側(cè)游離直至肌筋膜，中線旁2 cm肌間隙處將筋膜打開。肌間隙采用鈍性分離，“C”臂透視下置入導針，確定位置準確，依次安置工作通道，再次“C”臂透視明確位置及深度適宜，將關節(jié)突關節(jié)部分顯露，通道下咬除患病節(jié)段部分關節(jié)突關節(jié)。鑿除椎板并將增生黃韌帶切除，顯露神經(jīng)根、硬膜囊并充分止血，摘除髓核組織，清理椎間盤組織，刮除軟骨終板，椎間隙內(nèi)植入適量術中修剪的松質(zhì)骨，斜向植入融合器，一側(cè)減壓后手術床向?qū)?cè)進行15°左右的傾斜，同時對通道適當調(diào)整，部分棘突基底部進行逐步咬除，潛行切除對側(cè)腹側(cè)部分椎板、黃韌帶及增生骨贅，明確對側(cè)神經(jīng)根減壓充分，進行常規(guī)引流及縫合。經(jīng)皮內(nèi)固定與觀察組方法一致。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術、住院以及并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪18～36個月，平均(26.18±2.91)個月，比較術前、術后3個月、術后18個月時椎間高度、椎管面積、疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ,ODI)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組手術、住院及并發(fā)癥、椎間融合情況

觀察組手術時間、出血量、首次下床時間、住院時間均顯著低于對照組，(P<0.05)，見表2；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組椎間融合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組手術、住院情況比較

表3 兩組并發(fā)癥及椎間融合情況比較

2.2 兩組隨訪指標比較

與術前比較，兩組術后各隨訪時間點椎間高度、椎管面積均顯著升高，VAS評分、ODI指數(shù)顯著降低，術后18個月VAS評分、ODI指數(shù)、椎間高度、椎管面積低于術后3個月(P<0.05)；組間各隨訪時間點各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪指標比較

3 討論

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術的進步，近年來各種微創(chuàng)腰椎椎間融合術逐漸被提出并運用于臨床，如MIS-TLIF手術、極外側(cè)椎間融合術 (extreme lateral interbody fusion,XLIF)、前路椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)等[3]。但前路手術可導致腹部血管損傷風險增加，極外側(cè)入路術后常出現(xiàn)腰骶神經(jīng)叢受損、腰大肌乏力等并發(fā)癥；后路手術則可能造成神經(jīng)根、硬膜囊損傷風險增加，且對手術節(jié)段后柱穩(wěn)定性造成影響。OLIF手術一定程度上規(guī)避了上述微創(chuàng)椎間融合手術入路的相關并發(fā)癥，目前已成為脊柱外科領域的熱門研究方向[4]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、出血量、首次下床時間、住院時間均顯著低于對照組，(P<0.05)，說明OLIF手術較MIS-TLIF手術更能進一步降低術中創(chuàng)傷、縮短手術時間、加快術后恢復，這與OLIF手術特有的的手術入路有關。OLIF手術是經(jīng)斜前方入路，通過擴張通道進入腹膜后間隙，經(jīng)腹膜后血管鞘、腰大肌間隙到達患病椎間盤，在通道下完成椎間盤切除減壓、試模以及置入椎間融合器，雖然其實質(zhì)為XLIF術改良術式，但術中少見直接侵擾腰大肌以及腰叢神經(jīng)的操作，術后不出現(xiàn)腰大肌乏力、腰骶神經(jīng)叢受損等并發(fā)癥[5]。而MIS-TLIF手術基于通道直視下進行手術，仍需要對椎旁肌進行一定程度剝離，通道對后方肌肉組織擠壓較為明顯；相比于MIS-TLIF手術，OLIF手術對后方椎旁肌肉、椎板、關節(jié)突關節(jié)等結構不造成損傷，且手術通道建立過程更簡單，損傷更小[6]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率雖然低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與納入總病例數(shù)較少，未突出OLIF手術的優(yōu)勢有關。

在理論上，MIS-TLIF手術自后路直接擴大椎管，因而椎管面積、椎間隙高度恢復更為直接、有效[7]。但本研究中，兩組術后各隨訪時間點的上述指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明OLIF手術間接減壓也能夠達到MIS-TLIF手術一致減壓及癥狀改善效果。主要原因在于OLIF手術從斜外側(cè)進入，雖然未直接、完全清除壓迫結構，但其在椎間隙能夠植入體積更大的椎間融合器，能夠有效恢復患病椎間隙高度，減少椎管內(nèi)的椎間盤突出，增加椎間孔前后徑，改善黃韌帶緊張度及長度，從而改善椎管狹窄程度，起到良好的間接減壓效果[8-9]。隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者椎間融合率分別達到95.00%以及94.12%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩種術式均能獲得優(yōu)良的椎間融合效果。但值得注意的是，OLIF手術適應證更狹窄[10-11]，髂嵴較高的L5-S1患病者，一般難以建立斜外側(cè)工作通道，故并不適宜該術式；對于發(fā)育性或黃韌帶重度肥厚的LSS，以及椎間盤鈣化、脫出者，單純進行間接減壓無法獲得良好的臨床療效；對于MRI顯示腰大肌距離大血管不足1 cm者，術中為獲取足夠的手術空間造成腰大肌干擾風險較高，也不建議采用該術式。

綜上所述，與MIS-TLIF手術比較，OLIF手術治療LSS創(chuàng)傷更小，能縮短下床及住院時間，并獲得良好的椎管間接減壓效果，近期療效確切。