王義生，唐福興，黃燕，盧波，梁博偉

(1.玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣西玉林 537000；2.玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西玉林 537000)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM)的手術(shù)方式尚存爭議，前路和后路手術(shù)均可取得良好效果[1]。對于來自脊髓前方壓迫的多節(jié)段頸椎病，頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy decompression and fusion,ACCF)仍是首選的治療術(shù)式[2]。有報(bào)道認(rèn)為[3]，長節(jié)段ACCF過多切除椎體，需長節(jié)段前路鋼板固定，植骨融合節(jié)段增加，手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來使用的零切跡融合器(Zero-profile interbody fusion device,Zero-p)具有使用方便、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，療效確切[4-5]。ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù)的頸椎混合手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病也取得較好的臨床療效和矯形效果[6]。頸前路手術(shù)方式眾多，本文擬根據(jù)MCSM的具體病理特性，選擇ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù)與兩椎體ACCF兩種手術(shù)方式治療，分析頸前路ACCF術(shù)精準(zhǔn)治療MCSM的臨床療效及手術(shù)策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年7月治療的三節(jié)段脊髓型椎病患者36例，均參照梁博偉等[7]標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)病變節(jié)段，依據(jù)臨床癥狀、體征與影像學(xué)相一致原則：①脊髓受壓程度≥ Nagata Ⅱ級(jí)，或Nagata Ⅰ級(jí)伴相應(yīng)節(jié)段脊髓信號(hào)改變；②受累節(jié)段出現(xiàn)CSM相應(yīng)的臨床癥狀和體征。

根據(jù)影像學(xué)上的局部病理特性分組，若病變節(jié)段超出椎間盤范圍，椎間隙嚴(yán)重狹窄、椎間盤鄰近椎體后緣骨贅較大等致壓因素導(dǎo)致脊髓前方明顯壓迫者，行兩椎體ACCF。如病變節(jié)段僅局限于病理學(xué)軟性壓迫(如髓核突出或椎間隙退變致椎間盤突入椎管)壓迫脊髓，選擇ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù)。

A組20例接受ACCF聯(lián)合Zero-p內(nèi)固定術(shù)，B組16例行兩椎體ACCF術(shù)。A組男12例，女8例；年齡40～72(54.6±6.8)歲；病程1.2～3.1(1.8±0.6)年；隨訪15～24(18.6±7.3)個(gè)月；累及C3～C6者12例，C4～C7者8例。B組男9例，女7例；年齡43～76(52.5±8.1)歲；病程1.3～2.8(1.7±0.8)年；隨訪14～26(20.1 ±8.2)個(gè)月，累及C3～C6者9例，C4～C7者7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有典型的脊髓型頸椎病臨床表現(xiàn)；(2)影像學(xué)提示壓迫主要來自脊髓前方，與臨床表現(xiàn)相符合；(3)累及3個(gè)節(jié)段脊髓病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度骨質(zhì)疏松；(2)嚴(yán)重后縱韌帶骨化；(3)發(fā)育性頸椎管狹窄；(4)既往有頸椎手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉，取仰臥位，作右側(cè)胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣斜切口，沿頸血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入到椎體前緣，C型臂X線機(jī)透視定位病變節(jié)段。

ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù)(A組)：安裝Caspar撐開器撐開手術(shù)間隙，在雙側(cè)頸長肌之間咬除主要受壓節(jié)段病變椎體及上下端椎間盤，形成長方形骨槽，并作四周潛行減壓，徹底清除致壓物，盡可能切除后縱韌帶。將填充有自體碎骨粒的鈦籠植入減壓槽，預(yù)彎鈦板跨越鈦籠牢靠固定。而后在次要受壓節(jié)段摘除病變椎間盤，刮匙刮除軟骨終板至均勻滲血，進(jìn)行假體試模，植入適合尺寸的Zero-p(內(nèi)填自體碎骨粒)，前方低于椎體前緣，在自帶鎖定孔內(nèi)斜向螺釘固定，見圖1。

圖1 男，40歲，C3-6多節(jié)段脊髓型頸椎病，行ACCF聯(lián)合零切跡融合器固定術(shù)(a:術(shù)前頸椎側(cè)位X線；b:術(shù)前MRI；c-d:術(shù)后頸椎正側(cè)位X線)

兩椎體ACCF術(shù)(B組)：安放Caspar撐開器撐開4～6 mm，在兩側(cè)頸長肌之間連續(xù)切除2個(gè)病椎及鄰近的椎間盤，形成長方形骨槽，周圍潛行減壓，仔細(xì)分離后縱韌帶與硬脊膜間隙，盡可能切除后縱韌帶直至充分顯露硬膜囊。減壓槽內(nèi)植入合適尺寸的鈦籠(內(nèi)填自體碎骨粒)，用長鈦板固定于減壓節(jié)段上下端椎體，見圖2。

圖2 女，58歲，C4-7多節(jié)段脊髓型頸椎病，行兩椎體ACCF術(shù)(a:術(shù)前頸椎側(cè)位X線；b:術(shù)前MRI；c:術(shù)后頸椎側(cè)位X線；d:術(shù)后1年CT復(fù)查)

術(shù)后應(yīng)用抗生素48 h，24～48 h 內(nèi)拔除引流管。術(shù)后24 h內(nèi)可佩戴頸托坐起或下床活動(dòng)。頸托保護(hù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及手術(shù)并發(fā)癥情況。分別于手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，應(yīng)用JOA評分評價(jià)脊髓功能恢復(fù)情況。通過手術(shù)前后頸椎X線片，評價(jià)頸椎Cobb角、椎間隙高度變化及椎間融合情況。椎間隙高度以王良意等[8]標(biāo)準(zhǔn)：用Sigma Scan Pro 5軟件包在頸椎側(cè)位X線上測量，自上位螺釘固定椎的前上緣至下位螺釘固定椎的前下緣間距為術(shù)后椎間隙高度，同法測量對應(yīng)節(jié)段的術(shù)前值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)并獲完整隨訪。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無傷口感染、脊髓功能加重等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)兩組患者均獲得不同程度的椎間骨性融合，無內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂、傷口感染、聲音嘶啞及神經(jīng)功能加重等并發(fā)癥。

2.1 A組臨床療效及影像學(xué)結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～145(110.0±21.8)min，術(shù)中失血量190～260(220.0±32.5)mL。手術(shù)并發(fā)癥1例，術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適，經(jīng)保守治療2周后癥狀自行緩解。術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)，JOA 評分、頸椎Cobb 角及椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 A組手術(shù)前后JOA評分及影像學(xué)指標(biāo)比較

2.2 B組臨床療效及影像學(xué)結(jié)果

手術(shù)時(shí)間120～175(141.0 ±19.6)min，術(shù)中失血量280～360(312.0±35.8)mL。手術(shù)并發(fā)癥4例，其中術(shù)后1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)保守治療1周后治愈；3例出現(xiàn)吞咽不適，經(jīng)保守治療2周后癥狀自行緩解。術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)，JOA 評分、頸椎Cobb 角及椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表2。

表2 B組手術(shù)前后JOA評分及影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組間手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)時(shí)間(t=-3.79)、術(shù)中出血量(t=-8.53)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組優(yōu)于B組。術(shù)后1個(gè)月兩組間JOA評分(t=-1.35)、頸椎Cobb角(t=-0.67)及椎間隙高度(t=-2.35)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪兩組間JOA評分(t=-1.87)、頸椎Cobb角(t=-0.86)及椎間隙高度(t=-2.18)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

MCSM表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓功能損害，致殘率較高，應(yīng)早期手術(shù)治療。前路、后路手術(shù)均是有效的手術(shù)方法，究竟選擇何種手術(shù)方式一直存在爭議[1]。Sun等[9]指出，主要來源于脊髓腹側(cè)壓迫、特別是存在頸椎后凸畸形的患者，頸前路手術(shù)優(yōu)于后路手術(shù)。因此，對于壓迫來自脊髓前方的MCSM患者而言，致壓物為突出的椎間盤、增生骨贅及鈣化的后縱韌帶等，頸前路手術(shù)可直接切除致壓物，仍為首選的治療方案。

3.1 兩椎體ACCF的不足

頸前路手術(shù)方式主要包括ACCF、頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)及頸前路混合式減壓融合術(shù)( anteriorcervical hybrid decompression and fusion,ACHDF)。ACCF能夠充分解除脊髓前方壓迫、有效重建頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性，尤其適用于1-2個(gè)節(jié)段頸椎病變者。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，雖然長節(jié)段ACCF手術(shù)視野清晰，很容易清除脊髓前方的致壓物，直接減壓徹底，也可以很好地矯正頸椎后凸畸形,但長節(jié)段ACCF手術(shù)范圍大，操作難度復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量相對較多；而且嚴(yán)重破壞椎體前中柱穩(wěn)定性，融合節(jié)段跨度過大，應(yīng)力過于集中，生物力學(xué)上存在一定缺陷，常導(dǎo)致融合效果欠佳、假關(guān)節(jié)形成，植骨塊塌陷、移位及螺釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥[10]。

為重建頸椎的穩(wěn)定性及生理曲度，提高植骨融合率，手術(shù)中需聯(lián)合使用頸前路鈦板固定。由于鋼板放置超出椎體前緣，容易刺激頸前的食管，出現(xiàn)吞咽不適、異物感甚至穿孔等并發(fā)癥。椎體次全切除節(jié)段越多，所使用的頸前路鈦板越長。長節(jié)段鋼板的使用，使得手術(shù)暴露范圍擴(kuò)大，術(shù)中過度牽拉、刺激椎前軟組織，以及前路鋼板安裝難度增加，手術(shù)時(shí)間延長，鋼板相關(guān)并發(fā)癥隨之增多[3]。

3.2 ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù)的優(yōu)勢

研究報(bào)道，術(shù)后吞咽困難是頸前路手術(shù)常見的并發(fā)癥，與頸椎手術(shù)節(jié)段多、手術(shù)時(shí)間長、頸前路鋼板的使用及術(shù)中食管牽拉等多種因素有關(guān)[3,11]。當(dāng)頸前路鋼板超出椎體前緣3 mm可導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，且與鋼板的厚度呈正比[12]。

零切跡融合器在設(shè)計(jì)理念上，其前方低于椎前切線，自帶4枚鎖定螺釘固定于相鄰節(jié)段椎體，即提供了頸前路鋼板相似的力學(xué)穩(wěn)定性，有效重建椎間隙高度和頸椎曲度，又減少了椎前組織的干擾，有助于降低鋼板相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。Tong等[4]研究表明，Zero-p組的吞咽困難發(fā)生率明顯低于前路鈦板組。Liu等[5]指出，Zero-p與前路鈦板治療MCSM可取得相似的臨床療效，但前者手術(shù)操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，吞咽困難發(fā)生率較低。

為了避免過多切除椎體，減少長節(jié)段鋼板相關(guān)并發(fā)癥，筆者采用ACHDF(ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù))的“混合技術(shù)”治療MCSM，通過對主要受壓節(jié)段行ACCF，直接減壓更為徹底；次要受壓節(jié)段行ACDF，植入Zero-p撐開病變間隙。這樣既保證了減壓的徹底性，又減少了不必要的過多椎體結(jié)構(gòu)切除，有利于保持頸椎穩(wěn)定性。筆者的以前研究發(fā)現(xiàn)[6]，ACCF聯(lián)合頸前路減壓Zero-p椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療MCSM安全可靠，能夠有效地重建椎間隙高度和恢復(fù)頸椎生理曲度。Ryu等[13]研究也指出，ACCF聯(lián)合ACDF的頸椎混合技術(shù)手術(shù)并發(fā)癥少，矯形效果滿意，生物力學(xué)穩(wěn)定性較強(qiáng)，優(yōu)于2個(gè)節(jié)段的椎體次全切除術(shù)。Wei等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對于頸椎MRI T2加權(quán)像脊髓高信號(hào)的患者而言，頸椎前路混合技術(shù)可獲得更好的臨床療效及放射學(xué)結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù)與兩椎體ACCF的JOA評分、頸椎Cobb角及椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，有效改善了脊髓功能，重建了頸椎的生理曲度和穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪期間兩者療效相似，但是ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù)能夠有效減少椎體次全切除的節(jié)段，手術(shù)創(chuàng)傷小，保留了更多的椎體骨量，植骨融合距離縮短，對頸椎前中柱穩(wěn)定性破壞小。

綜上所述，ACCF聯(lián)合Zero-p固定術(shù)與兩椎體ACCF治療MCSM均可獲得良好的療效，但前者手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)具體的病理特性，精準(zhǔn)選擇手術(shù)方式。在患者病理學(xué)軟性壓迫時(shí)(如髓核突出或椎間隙退變致椎間盤突入椎管)，可以選擇ACCF聯(lián)合 Zero-P固定術(shù)；而當(dāng)椎管狹窄、椎體后緣骨贅較大、脊髓前方壓迫較明顯時(shí)，2個(gè)椎體次全切減壓或許更充分。但是，該研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間有限，結(jié)果仍需大樣本、中遠(yuǎn)期的隨訪觀察加以驗(yàn)證。