單輝強(qiáng)，尹毅，高鵬，黃偉，金曄

(昆山市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇蘇州 215300)

中老年人群的胸腰椎壓縮性骨折在臨床上較為常見(jiàn)[1]，手術(shù)旨在恢復(fù)脊柱正常生理曲度，重建脊柱矢狀面平衡，目前常用的手術(shù)方法有常規(guī)后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)椎弓根穿刺的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)。本研究選取了2016年12月～2018年8月期間分別采用PKP手術(shù)與經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的80例無(wú)神經(jīng)損傷胸腰段椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行回顧性分析，探討兩種微創(chuàng)術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～60歲；(2)T11-L2非陳舊性椎體骨折，就診時(shí)間為傷后即刻至骨折3個(gè)月內(nèi)；(3)致傷原因系摔傷，因腰背部疼痛前來(lái)就診；(4)椎體前緣高度丟失≥20%；(5)骨密度檢查提示為骨質(zhì)疏松或骨量減少(T≤-2.5)，骨代謝實(shí)驗(yàn)室檢查提示為骨質(zhì)疏松；(6)單一節(jié)段骨折且TLICS評(píng)分≥4分；(7)椎弓根及小關(guān)節(jié)突等附件完整；(8)術(shù)前MRI示傷椎在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)及脂肪抑制像上呈高信號(hào)；(9)查體除傷椎叩痛外，無(wú)脊髓和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有傷椎同一節(jié)段和相鄰節(jié)段的既往骨折手術(shù)史；(2)骨折節(jié)段≥2個(gè)；(3)椎體后緣骨皮質(zhì)破壞、脊柱三柱均累及骨折、骨折塊移位侵占椎管50%以上；(4)脊柱非特異性感染、結(jié)核、腫瘤、低磷血癥性骨軟骨癥或其他可疑骨病等；(5)合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷；(6)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥(骨密度檢查T≤-3.5)。

1.2 PKP手術(shù)適應(yīng)證的選擇

(1)椎體高度壓縮比：胸椎<50%，腰椎<75%；(2)年齡>50歲，椎體高度丟失較小，骨密度值T≤-2.5且骨代謝檢查提示骨質(zhì)疏松；(3)患者要求選擇局麻和創(chuàng)傷更小且不需二次手術(shù)取除骨折內(nèi)固定的手術(shù)方式。

1.3 一般資料

符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)且隨訪資料完整的患者80例，男35例，女45例；平均年齡52-60歲(54.81±3.21歲)；根據(jù)術(shù)式不同分為兩組：PKP組40例，采用PKP手術(shù)治療；經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定組40例，采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，其中有20例傷椎使用萬(wàn)向椎弓根釘、上下鄰近椎體使用固定椎弓根釘，另外20例傷椎及上下鄰近椎體均使用萬(wàn)向椎弓根釘。所有患者均無(wú)脊髓和神經(jīng)受損征象，且不合并其他骨折和臟器損傷，排除惡性腫瘤、凝血機(jī)制障礙等疾病。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、傷椎分布、骨密度，以及術(shù)前傷椎Cobb角、傷椎前緣高度、VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex，ODI)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，具體見(jiàn)表1-2。

表2 胸腰段骨折患者的術(shù)前資料

1.4 手術(shù)方法

PKP手術(shù)：患者取俯臥位，軟枕置于雙側(cè)肩前及髂嵴部位，防止腹部受壓，借助患者體重及手法使骨折壓縮處復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)透視下確定傷椎椎弓根投影，局部麻醉后，從兩側(cè)進(jìn)針，將穿刺針抵至椎弓根外上緣至椎體中央前中1/3處，向內(nèi)傾斜10～15°，經(jīng)穿刺針置入工作通道后，置入球囊于椎體前中1/3。注入2～3 mL離子造影劑后，擴(kuò)張球囊至規(guī)定壓力，壓縮椎體復(fù)位滿意，制備PMMA骨水泥并緩慢注入，當(dāng)骨水泥影達(dá)椎體后緣后停止注射，保持體位30 min，待骨水泥充分凝固。術(shù)后24 h配戴腰圍或胸腰椎支具下床活動(dòng)，適當(dāng)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后常規(guī)使用鈣爾奇-D、阿法骨化醇以及唑來(lái)磷酸抗骨質(zhì)疏松治療。

經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)：患者全身麻醉，取俯臥位，同樣方法體位復(fù)位，用C型臂X線機(jī)定位傷椎及上下相鄰椎椎弓根投影并做皮膚標(biāo)記。將穿刺錐穿刺皮膚使其到達(dá)椎弓根投影皮質(zhì)外下緣。用手力旋轉(zhuǎn)穿刺錐使其穿入椎弓根，穿刺方向水平位保持與終板平行、矢狀位外展20°將其置入傷椎及上下鄰近椎體的椎弓根內(nèi)，取出穿刺錐內(nèi)芯，置人導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲位置良好、深淺適當(dāng)后，在導(dǎo)絲相應(yīng)皮膚切開(kāi)約1.5cm縱切口。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用空心套管逐級(jí)撐開(kāi)軟組織．保留最外層套管和導(dǎo)絲，移除其余空心套管。在最大徑套管保護(hù)下攻絲，去除絲攻后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擰入合適的長(zhǎng)尾椎弓根釘，C型臂X線確認(rèn)螺釘位置良好后，測(cè)量連接棒長(zhǎng)度并選取適當(dāng)長(zhǎng)度的預(yù)彎連接棒。在置棒器輔助下，將連接棒依次穿過(guò)螺釘釘尾，適當(dāng)體外撐開(kāi)復(fù)位傷椎，C型臂X線透視見(jiàn)復(fù)位滿意后，鎖緊頂絲，不植骨。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合深筋膜、淺筋膜和皮膚，術(shù)后常規(guī)使用鈣爾奇-D、阿法骨化醇以及唑來(lái)磷酸抗骨質(zhì)疏松治療。典型病例見(jiàn)圖1-2。

圖1 患者，女性，X線、T12骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，術(shù)前BMD檢查T值=-2.7，行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后3d攝片復(fù)查見(jiàn)內(nèi)固定良好，椎體高度恢復(fù)滿意

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 影像學(xué)評(píng)價(jià)

測(cè)量胸腰椎側(cè)位X線片，正常椎體前緣高度估計(jì)值=(上位椎體前緣高度值+下位椎體前緣高度值)/ 2，以傷椎上下終板夾角定義為傷椎后凸Cobb角；(1)Cobb角恢復(fù)值=術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角。(2)傷椎高度恢復(fù)率=(術(shù)后傷椎高度-術(shù)前)/(傷椎正常高度-術(shù)前)×100%。

1.5.2 功能評(píng)價(jià)

(1)采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3d及術(shù)后12個(gè)月時(shí)的腰痛程度；(2)用ODI評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后12個(gè)月時(shí)的日常生活功能情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖2 患者，女性，T12骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，術(shù)前BMD檢查T值=-3.1，行PKP術(shù)后3 d攝片復(fù)查椎體高度有所恢復(fù)，骨水泥無(wú)滲漏

2 結(jié)果

PKP組患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分顯著低于經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組在術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后3d和術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)的ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在傷椎高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)值方面，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定組在術(shù)后3d和術(shù)后12個(gè)月均顯著優(yōu)于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中，固定螺釘在傷椎高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)值方面，較萬(wàn)向螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)更為明顯(P<0.01)。主要數(shù)據(jù)見(jiàn)表3-4所示。

表3 兩組患者術(shù)后3 d以及術(shù)后12個(gè)的傷椎矯正情況比較

表4 兩組術(shù)后3 d及術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

3 討論

目前，胸腰段骨折的治療方式往往取決于骨折的個(gè)體特征，部分穩(wěn)定且不伴有神經(jīng)功能障礙的胸腰段骨折，通過(guò)保守治療即可獲得良好的預(yù)后[2, 3]，但保守治療的同時(shí)常會(huì)加劇骨質(zhì)脫礦，加重胸腰椎的壓縮性骨折。一旦造成骨量丟失將不可避免地增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[4]，形成惡性循環(huán)。此外，近20%的患者晚期出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[5, 6]。由于老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者自身骨質(zhì)偏差，椎弓根釘不易獲得堅(jiān)固的把持力，最終常導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)[7]。因而患者骨質(zhì)疏松的程度成為了決定手術(shù)方式選擇的關(guān)鍵因素。對(duì)于50-60歲年齡段的胸腰椎壓縮性骨折患者，尤其是女性患者，大部分已有骨質(zhì)疏松或骨量減少，但又未達(dá)到嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的程度，因?yàn)榛颊卟灰组L(zhǎng)期臥床，存在骨質(zhì)丟失快速加重的風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下，微創(chuàng)術(shù)式可作為治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的主要手術(shù)方法。除了單純后路撐開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，PKP手術(shù)同樣是常規(guī)選擇，但二者在治療可靠性及療效方面尚有爭(zhēng)議。

經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是通過(guò)釘棒系統(tǒng)縱向撐開(kāi)塌陷椎體高度、穩(wěn)定傷椎，間接增強(qiáng)脊柱的剛性與局部的牢固性，能夠?qū)崿F(xiàn)傷椎的三維多重矯正，從解剖上恢復(fù)了相鄰椎體的正常排列關(guān)系[8]。一方面有利于重建脊柱穩(wěn)定性和降低神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[9]，另一方面能夠最大程度地保留脊柱活動(dòng)度。但該種術(shù)式同樣存在斷釘、斷棒和內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明在內(nèi)固定所在鄰近椎體發(fā)生椎體微骨折和終板破壞明顯增多[10]。

相對(duì)于經(jīng)皮椎弓根釘通過(guò)預(yù)彎棒復(fù)位，PKP手術(shù)則主要是借助患者體重及手法使骨折壓縮處復(fù)位，由于手術(shù)創(chuàng)傷較小且術(shù)中骨水泥能夠迅速凝固成塊團(tuán)塊填充了骨折部位，一方面可以恢復(fù)壓縮椎體剛度與強(qiáng)度，從而增加椎體內(nèi)微骨折的穩(wěn)定性，同時(shí)阻抗了因鈣缺失或溶骨性破壞造成的支撐力下降，封閉竇椎神經(jīng)，使其疼痛癥狀獲得極大的改善。另外，術(shù)中推注骨水泥能增強(qiáng)椎體維持功能，糾正脊柱后凸畸形，緩解局部張力帶的退變，防止骨折椎體的進(jìn)一步塌陷[11]，最大限度恢復(fù)椎體原有的解剖高度，改善脊柱序列及功能。但球囊擴(kuò)張的壓力有限，同時(shí)部分病例在取出球囊后可發(fā)生椎體復(fù)位丟失，因而在維持骨折復(fù)位所需的堅(jiān)固性方面有所欠缺。此外，PKP術(shù)后的骨水泥滲漏問(wèn)題，以及椎體強(qiáng)化后的應(yīng)力分布變化所致鄰椎骨折問(wèn)題，均受到臨床重視[12-15]。

本研究患者均未行椎管減壓。在疼痛緩解相關(guān)指數(shù)VAS評(píng)分方面，PKP組術(shù)后3 d的VAS評(píng)分低于經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定組，表明在術(shù)后早期疼痛緩解方面，PKP手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。但在術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分及ODI指數(shù)方面，兩組結(jié)果差異無(wú)顯著性意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式在恢復(fù)患者功能方面無(wú)明顯差別。在傷椎高度恢復(fù)率和Cobb角恢復(fù)率方面，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定組均優(yōu)于PKP組，提示對(duì)于穩(wěn)定型胸腰段椎體骨折，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)能夠更為有效地恢復(fù)椎體高度和Cobb角，還原壓縮的椎體前壁。另外，為了克服萬(wàn)向釘固定帶來(lái)的矯正度差和術(shù)后丟失的問(wèn)題，筆者加入了固定釘?shù)氖褂?，以期達(dá)到更好的骨折復(fù)位和減少后期矯正度丟失的目的。結(jié)果顯示，固定釘組在Cobb角恢復(fù)率和傷椎高度恢復(fù)率方面均明顯優(yōu)于萬(wàn)向釘組。分析其原因：(1)固定釘減少了對(duì)棒的折彎，可以有效保留棒的強(qiáng)度。(2)減少單純?nèi)f向釘帶來(lái)的微動(dòng)效應(yīng)，增加抗屈曲壓縮強(qiáng)度，減少矯正度的丟失，(3)減少應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中。因而，與單純使用萬(wàn)向釘相比，改用固定釘不但術(shù)中可以更有效地矯正傷椎后凸角和恢復(fù)傷椎前緣高度，而且術(shù)后也可以更好地減少傷椎后緣高度丟失，但固定釘是否會(huì)對(duì)內(nèi)固定取出后的矯正度丟失和遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生影響，仍需進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，對(duì)于中老年胸腰椎椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，PKP手術(shù)在早期的疼痛緩解效果更明顯，但遠(yuǎn)期疼痛緩解和功能恢復(fù)的效果與經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)并無(wú)明顯區(qū)別。經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定能更有效地恢復(fù)椎體高度和強(qiáng)度，矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，其中固定螺釘優(yōu)于萬(wàn)向螺釘。