張芳權(quán)

(信陽市中心醫(yī)院，河南信陽 464000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是常見的腰椎退行性疾病，多發(fā)于40歲以上中老年人[1]，其影像學(xué)表現(xiàn)包括MRI和CT脊髓造影顯示馬尾部的硬腦膜囊面積(dural sac area,DSCA)的減少和馬尾神經(jīng)冗余征(redundant nerve roots,RNRs)，但部分患者通常無臨床癥狀，臨床定量評(píng)估困難[2]。神經(jīng)源性間歇性跛行(neurogenic intermittent claudication,NIC)是LSS的典型癥狀[3]。根據(jù)患者的下肢癥狀，NIC可分為三種類型：馬尾型(cauda equina-type,CE型)表現(xiàn)為麻木、灼熱或感覺異常；根型(radicular-type,R型)表現(xiàn)為神經(jīng)根性疼痛；混合型(mixed-type,MX)表現(xiàn)為感覺異常和神經(jīng)根性疼痛混合癥狀[4]。既往有研究顯示，在腰骶椎用磁刺激測(cè)量馬尾傳導(dǎo)時(shí)間(cauda equina conduction time,CECT)有助于診斷CE型NIC[5]，但目前缺乏LSS和正常對(duì)照組患者CECT差異的報(bào)道。本研究旨在探討LSS患者CECT與NIC類型的關(guān)系，旨在為L(zhǎng)SS的臨床診斷提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月～2019年6月在本院接受手術(shù)治療的LSS患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)相應(yīng)節(jié)段LSS，具有典型的間歇性跛行或神經(jīng)根癥狀，經(jīng)正規(guī)保守治療≥3個(gè)月癥狀無改善或持續(xù)加重；②患者年齡40～75歲，性別不限；③患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)者；②外周動(dòng)脈疾病或血管性間隙性跛行；③合并可導(dǎo)致四肢麻木的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④合并疑似壓迫性神經(jīng)病變?nèi)珲乒芫C合征、免疫性神經(jīng)病變?nèi)绺窳职屠C合征、慢性炎癥性多發(fā)性神經(jīng)病及代謝性神經(jīng)病變；⑤精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑥既往有下肢功能障礙、下肢缺如、長(zhǎng)期癱瘓者；⑦平行參加其他臨床研究者。共納入患者102例，其中男40例，女62例；年齡44～73歲，平均年齡(62.46±7.08)歲。抽取同期在我院健康體檢的47例受試者作為對(duì)照組，對(duì)照組受試者年齡41～70歲，無LSS及其他腰部病變癥狀及影像學(xué)征象，對(duì)研究知情并簽署知情同意書，余排除標(biāo)準(zhǔn)同研究組。對(duì)照組男20例，女27例；年齡41～70歲，平均年齡(61.38±6.29)歲。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。研究組患者根據(jù)NIC類型分為CE型43例，MX型37例，R型22例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 CECT測(cè)量方法

在外展肌(Abductor muscle,AH)放置自粘表面記錄電極，在肌肉放松時(shí)記錄AH肌肉運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，采用單相刺激器連接14 cm外徑線圈給予磁刺激，線圈上邊緣位于S1棘突上方，S1通過觸診定位，從L5至S2棘突尋求運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位最大振幅位置，在踝關(guān)節(jié)脛神經(jīng)上電刺激后記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位和F波，測(cè)量F波最短潛伏期，通過從外周運(yùn)動(dòng)中減去運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的起始潛伏期計(jì)算CECT時(shí)間。

1.3 DSCA和RNRs檢測(cè)

所有LSS患者均接受MRI或CT脊髓造影檢查，測(cè)量DSCA和RNRs表現(xiàn)，DSCA取患者狹窄最嚴(yán)重的截面；RNRs定義為矢狀面上松弛、環(huán)狀或彎曲的神經(jīng)根。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組CECT比較

研究組患者中CE型、MX型、R型的CECT均顯著高于對(duì)照組，且CE型、MX型明顯高于R型，CE型明顯高于MX型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者CECT比較

2.2 不同亞型LSS患者DSCA比較

CE型、MX型、R型患者的DSCA差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=124.572，P<0.05)，見表2。

表2 不同亞型LSS患者DSCA比較

2.3 CECT和DSCA的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，CE分型和MX分型患者DSCA和CECT呈負(fù)相關(guān)性(P<0.001)，R型患者DSCA與CECT結(jié)果不存在相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 CECT和DSCA的Spearman相關(guān)性分析

2.4 關(guān)于CECT的多因素回歸分析

以CECT為應(yīng)變量，將年齡(連續(xù)變量)、性別(女=0，男=1)、體質(zhì)量指數(shù)(連續(xù)變量)、NIC類型(R型=0，CE型=1，MX型=2)、DSCA(連續(xù)變量)引入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，CE型、MX型、DSCA與CECT存在相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

表4 CECT影響因素的多因素分析

3 討論

本研究顯示，LSS患者的CECT與NIC類型存在相關(guān)性，CE型CECT最長(zhǎng)，MX型次之，R型CECT最低。在CE型和MX型的LSS患者中，CECT與DSCA呈負(fù)相關(guān)，幾乎所有患者均檢測(cè)到RNRs，CECT延長(zhǎng)可能因?yàn)镃E被局部慢性壓迫，RNRs脫髓鞘導(dǎo)致CECT延長(zhǎng)。

RNRs是常見的臨床征象，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔細(xì)長(zhǎng)、彎曲、蛇行的神經(jīng)根，與腰椎管狹窄密切相關(guān)[6]。既往研究顯示，LSS患者術(shù)中觀察到與硬膜囊嚴(yán)重壓迫相關(guān)的RNRs[7]。另一項(xiàng)研究在尸檢中同樣觀察到RNRs，該研究發(fā)現(xiàn)RNRs多見于S1和S2神經(jīng)根中，神經(jīng)纖維排列異常和減少及其脫髓鞘是RNRs常見的病理改變，認(rèn)為RNRs可能是長(zhǎng)期椎管狹窄的病理結(jié)果[8]。國(guó)外一項(xiàng)研究觀察RNRs術(shù)中神經(jīng)傳導(dǎo)速度約為26～36.8 m/s，而在同一患者中，非純神經(jīng)的傳導(dǎo)速度在45～55 m/s之間，提示RNRs的病理改變是脫髓鞘所致[9]。這些結(jié)果提示，提示CECT延長(zhǎng)預(yù)示著脫髓鞘的存在。

既往研究顯示，健康成年人的CECT為(3.2±0.9)ms[10]，本研究中健康對(duì)照組受試者CECT為(3.32±0.92)ms，與該研究相近。另一項(xiàng)研究曾經(jīng)報(bào)告了7例具有CE癥狀的LSS患者CECT，結(jié)果顯示，患者平均CECT為(6.0±2.5)ms[11]，本研究CE型患者CECT為(5.73±1.08)ms，與該研究接近。Matsumot等[12]在L1和L5椎體水平用腰椎層流電刺激測(cè)量CECT，發(fā)現(xiàn)LSS患者CECT顯著長(zhǎng)于正常對(duì)照組，提示患者下腰骶部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根因?yàn)長(zhǎng)SS而存在局部和慢性受壓。本研究同樣顯示，NIC的LSS患者CECT顯著延長(zhǎng)，進(jìn)一步分析顯示，CE型表現(xiàn)的患者CECT延長(zhǎng)更為顯著，提示CECT延長(zhǎng)可用于輔助診斷CE功能障礙，而對(duì)神經(jīng)根性疼痛患者的診斷意義較低。

采用MRI或CT脊髓造影分析硬膜囊大小，為L(zhǎng)SS診斷提供了更為可靠的方式，研究顯示，DSCA顯示L3-4及其遠(yuǎn)端相對(duì)狹窄的截?cái)嘀禐?00 mm2[13]。Futatsugi等[14]通過尸檢報(bào)告顯示，LSS患者硬膜囊的臨界值為75 mm2，本研究中CE、MX和R型患者DSCA平均值均低于75 mm2，與既往研究一致。本研究顯示，包括CE的類型(CE型和MX型)的DSCA顯著低于R型。Ji等[15]研究顯示，LSS腰痛患者L4-5水平的DSCA平均值為(136±42)mm2，根性疼痛LSS患者的DSCA平均值為(85.0±32.1)mm2，而出現(xiàn)CE癥狀的患者DSCA平均值為(68.7±20.2)mm2，該研究結(jié)果提示，LSS的CE癥狀與DSCA減小相關(guān)。本研究顯示，CE癥狀的LSS患者CECT與DSCA之間存在相關(guān)性，CE型和MX型患者CECT和DSCA之間存在負(fù)相關(guān)，提示在CE型和MX型LSS中存在S2神經(jīng)脫髓鞘和硬膜囊嚴(yán)重狹窄，其機(jī)制主要為S2神經(jīng)位于硬腦膜囊中心位置，隨著DSCA體積減小，內(nèi)S2神經(jīng)和外S2神經(jīng)均受到壓迫損傷，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘，放射學(xué)上可檢測(cè)到RNRs，電生理上表現(xiàn)為CECT延長(zhǎng)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示CECT是評(píng)估LSS患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的客觀、定量方法，可對(duì)LSS患者進(jìn)行快速、簡(jiǎn)便的無創(chuàng)性檢查和評(píng)價(jià)，以鑒別LSS的功能亞型。其臨床意義主要在于：①M(fèi)RI是評(píng)估硬膜囊形態(tài)異常的有效方式，但其不適用于檢測(cè)功能損害，MRI顯示的壓迫與CE功能障礙相關(guān)性較弱；③間歇性跛行是LSS和周圍動(dòng)脈疾病的共同癥狀，但骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、外周動(dòng)脈疾病不會(huì)導(dǎo)致CE脫髓鞘，因此CECT是診斷LSS功能亞型的有效手段，為臨床合并骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等下肢疼痛性疾病無法行步態(tài)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)的患者提供了診斷LSS功能亞型的新手段。