任偉劍 王洪偉 鄭 亮 陳 語

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(遼寧 沈陽 110011)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病、多發(fā)病，是因腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的腰腿疼痛或/和二便功能障礙的一種臨床綜合征。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)因其創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點而受到醫(yī)患雙方的青睞，但隨著臨床應用的逐漸增多，相關并發(fā)癥逐漸被部分學者所關注，有文獻報道其臨床發(fā)生率高達5.5%～13%[1-3],目前國內(nèi)外對椎間孔鏡并發(fā)癥及預防相關研究較少，本研究回顧性地分析了經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及相關并發(fā)癥，并提出預防措施。

1.1臨床資料 2016年5月至2018年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科先后采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥患者265例，入院后常規(guī)檢查腰椎正側位片、腰椎椎體+間盤CT密掃和腰椎MRI，術前在CT或MRI上確定間盤突出靶點、設計出穿刺路徑并測量穿刺腹傾角和尾傾角，術中根據(jù)測量數(shù)據(jù)實施經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術；其中男174例，女91例；平均年齡(45.6±9.2)歲；病變均為單節(jié)段，節(jié)段分布：L5/S1 92例，L4/5 105例，L3/4 64例，L2/3 4例。病史10天～15年，平均 6.1年；其中病史較長、緩慢發(fā)病、反復發(fā)作者196例，急性起病69例。術前腰痛和腿痛VAS評分分別為(5.7±0.9)和(7.5±0.8)；術前Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分為(76.2±4.2)。

1.2手術器械 (1)德國joimax公司生產(chǎn)的椎間孔鏡系統(tǒng)：包括內(nèi)鏡、軟組織擴張器、導桿、導絲、工作套筒、環(huán)鋸、18G穿刺針、直角髓核鉗、45°髓核鉗、彈簧鉗等；(2)德國joimax公司生產(chǎn)的Endovapor2高頻手術低溫等離子雙極射頻消融系統(tǒng)。

1.3手術方法 采用監(jiān)測麻醉，俯臥于馬蹄墊，背部保持水平，保持腹部懸空，調(diào)整手術床使手術節(jié)段略張開，責任節(jié)段上下椎體后緣平行于水平線。放置皮膚定位器，注意脊柱有無側彎、旋轉，透視時調(diào)整為標準正側位片，以上下棘突連線為后正中線，經(jīng)穿刺靶點體表投影點畫一條與后正中線完全垂直的水平線；側位片相鄰椎體橫突連線高度作為避免損傷腹腔臟器的安全線。術區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，用1%利多卡因于皮膚、皮下、筋膜層及關節(jié)突表面行局部麻醉，理想的穿刺位置是針尖在正位片位于椎弓根內(nèi)緣時，側位片針尖位于椎體后緣；穿刺針位置合適后拔出穿刺針內(nèi)芯，插入導絲，沿穿刺點做長約7mm的皮膚切口，采用逐級軟組織擴張管擴張軟組織，依次用4mm、5mm、6.5mm和7.5mm環(huán)鋸行關節(jié)突成形；對于合并骨質疏松者，可直接采用偏心導桿擴張軟組織，用7.5mm環(huán)鋸行關節(jié)突成形；置入直徑7.5mm尖端斜面的工作套筒后，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，生理鹽水沖洗下用各種型號髓核鉗清除椎間孔周圍韌帶和黃韌帶，顯露突出間盤和神經(jīng)根，以髓核鉗分塊取出退變及突出的髓核組織，并向頭尾側探查，觀察有無髓核組織殘留；高頻手術電極止血、軟組織成形。術者可隨時與患者交流，詢問下肢麻木疼痛癥狀是否緩解，觀察患者下肢各足趾屈伸活動及肌力情況，鏡下顯示神經(jīng)根無受壓且患者癥狀緩解是減壓徹底和手術終止的標志[4],拔出工作套管，縫合切口。

1.4術后處理措施 術后行直腿抬高或股神經(jīng)牽拉試驗，并詢問患者下肢麻木疼痛、神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙是否解除，并記錄VAS和ODI評分。術后當日臨時給予頭孢呋辛鈉2g靜脈滴注預防感染，嚴格臥床休息1d，術后次日可佩戴腰圍下床活動，避免腰部屈伸、扭轉，床上加強腰背肌功能鍛煉，3～4 w內(nèi)腰圍保護，3個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動。

1.5療效評價及并發(fā)癥 (1本組病例均獲門診或電話隨訪。記錄術前、術后1w、術后1y隨訪時腰痛及腿痛視覺模擬評分[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)[6]；末次隨訪臨床療效評定按改良Macnab標準評價。腰痛和腿痛VAS評分分別評估。(2)記錄手術相關并發(fā)癥，如硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷、感染、術區(qū)出血和血腫形成、臟器損傷、肌肉痙攣、減壓不徹底、間盤突出復發(fā)等情況。

2 結果

納入病例均完成手術，手術時間49～86 min，平均65.8 min，術中出血量5～20ml，平均11ml。本組病例均獲門診或電話隨訪，時間8～36個月，平均19.2個月。術后腰痛和腿痛VAS評分、ODI評分均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪時臨床療效按改良 Macnab 評價標準，優(yōu)123例，良118例，優(yōu)良率為90.9%(表1)。

其中硬膜囊損傷3例，術后無神經(jīng)損傷癥狀，未行腦脊液漏修補，術后通過臥床、頭低腳高位、切口加壓等措施后切口愈合良好；神經(jīng)根根袖損傷1例，無神經(jīng)支配區(qū)功能障礙，術后囑患者臥床2周，切口愈合良好；術中刺激神經(jīng)根致下肢痛覺過敏1例，通過激素、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥物治療2周后癥狀緩解；血管損傷形成腹膜后血腫1例，經(jīng)禁食水、胃腸減壓、輸血等治療后腹膜后血腫未經(jīng)手術治療，血紅蛋白穩(wěn)定后2周患者下地活動，術后三個月復查時未見明顯不適；術后下肢肌肉痙攣2例，通過肌松藥、非甾體類消炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后恢復良好，至末次復查時恢復正常；減壓不徹底5例，其中2例經(jīng)小切口開窗減壓髓核摘除后效果滿意，另3例患者因經(jīng)濟原因未再行手術治療；間盤突出復發(fā)7例，再手術2例，其中1例經(jīng)再次行經(jīng)皮椎間孔鏡手術治愈，另1例經(jīng)開放手術治愈；所有患者無臟器損傷、椎間隙感染、異物進入椎管等其他并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

表1 圍手術期及隨訪時腰痛、腿痛VAS評分、ODI評分和Macnab療效評價

3 討論

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的病例逐年增多[7]，其具有切口小、創(chuàng)傷小、費用低、恢復快、痛苦少、對脊柱穩(wěn)定性影響小等傳統(tǒng)手術不可比擬的優(yōu)點，但是也存在著手術風險大、技術要求高、學習曲線陡峭等缺點。周柯等[8]將微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡與傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥(90例)進行比較，結果顯示經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH在創(chuàng)傷大小、住院時間、術后疼痛物質、炎癥因子及應激激素等血清學指標均顯著低于開窗組，并可獲得與傳統(tǒng)開放手術相同的手術效果，值得臨床推廣。侯輝寶[9]等報道了60例LDH患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術或小切口椎板間開窗髓核摘除術治療，結果示前者較后者更微創(chuàng)，手術創(chuàng)傷更小、術后恢復更快，有利于改善患者術后生活質量。Kim CH等[10]比較多種手術方式治療LDH術后復發(fā)的再手術率，認為PELD在復發(fā)率方面與傳統(tǒng)開放手術沒有區(qū)別，并可獲得與傳統(tǒng)手術相似的減壓效果。隨著椎間孔鏡臨床應用的逐漸增多，手術并發(fā)癥逐漸被部分學者所關注，有文獻報道其臨床發(fā)生率高達5.5%～13%，其并發(fā)癥包括：硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、異物進入椎管、感染、術區(qū)出血和血腫形成、肌肉痙攣、臟器損傷、減壓不徹底、間盤突出復發(fā)等。

圖1 典型病例 患者李某，男，45歲，腰椎間盤突出癥(L4/5)

3.1硬膜囊撕裂 有文獻報道硬脊膜破損發(fā)生率較低[11]，Ahn 等報道對816例患者行 PELD 手術時9例出現(xiàn)硬膜撕裂，且均行開放手術修補硬脊膜[12]，Yorukoglu AG[13]等曾報道椎間孔鏡治療LDH腦脊液漏發(fā)生率為3.1%，分析其原因主要是鏡下操作不當，當硬膜囊與后縱韌帶或突出間盤粘連嚴重時強行分離所致，或椎間孔成形時穿刺腹傾角過小，環(huán)鋸內(nèi)緣超過關節(jié)突內(nèi)緣損傷硬脊膜。本研究中3例患者出現(xiàn)硬脊膜損傷(1.1%)，1例是因椎間孔成形時環(huán)鋸尖端損傷硬膜囊，出現(xiàn)腦脊液漏，因鏡下修補困難，故未行腦脊液漏修補，術后通過臥床、頭低腳高位、切口加壓等措施后切口愈合良好；另2例術中發(fā)現(xiàn)突出間盤與硬膜囊粘連嚴重，分離粘連后出現(xiàn)腦脊液漏，術中未發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)疝出，術后無下肢神經(jīng)癥狀，給予保守治療后痊愈。

3.2神經(jīng)根損傷 Cho JY等報道PELD神經(jīng)損傷發(fā)生率1%～17%[14],Huang KL[15]等曾報道部分患者孔鏡術后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，常表現(xiàn)為下肢痛覺過敏或支配區(qū)麻木、肌力下降、感覺障礙、根性疼痛等。本研究中出現(xiàn)下肢痛覺過敏1例，考慮是建立通道時環(huán)鋸損傷神經(jīng)根所致(圖2)，術后給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥物治療2周后癥狀減輕，末次復查時下肢麻木疼痛癥狀已緩解；神經(jīng)根根袖損傷1例，是因突出間盤與神經(jīng)根粘連嚴重，術中減壓過程中損傷神經(jīng)根。為減少神經(jīng)損傷，應做到：①術前仔細閱片，判斷椎間孔大小、神經(jīng)根有無變異、神經(jīng)根與關節(jié)突之間的距離以及突出間盤的位置關系；②術中精細操作，穿刺時盡量貼近下位椎體的上關節(jié)突內(nèi)側緣，避免位置靠近頭端；在穿刺過程中如果患者出現(xiàn)臀部疼痛、下肢放射痛或下肢麻木，立即停止操作，調(diào)整穿刺方向；內(nèi)鏡下操作時應輕柔仔細，不能暴力牽拉；雙極電凝操作時應遠離神經(jīng)根并調(diào)低射頻刀功率，如必須在神經(jīng)根周圍操作，則采用點式電凝。對于翻修病例，應仔細辨別瘢痕組織、神經(jīng)根，分離神經(jīng)根粘連時仔細觀察下肢癥狀；③鏡下組織結構的辨別以及對神經(jīng)走行、孔鏡方位的判斷至關重要，患者體位以及術者持鏡方向的不同，其鏡下結構顯示也不盡相同，甚至完全相反；④手術結束時經(jīng)工作通道向術區(qū)注射少量激素以減輕術后神經(jīng)粘連。

圖2 神經(jīng)外膜損傷

3.3感染 椎間孔鏡手術切口僅8mm，且在連續(xù)生理鹽水沖洗下操作，切口感染發(fā)生率明顯低于開放手術[16]，有文獻報道其感染發(fā)生率為0.12%[17]。椎間隙感染的原因包括穿刺針誤入腹腔、術中未嚴格無菌操作、鄰近組織感染波及等。Shin等曾報道[18]激光或髓核鉗引起腸或輸尿管損傷；為避免和減少感染的發(fā)生，術中應嚴格無菌操作，本研究中所有患者均在生理鹽水(3000ml)中常規(guī)加入慶大霉素(16萬u)，術后未出現(xiàn)感染。一旦出現(xiàn)感染，應積極廣譜抗生素控制感染，并依據(jù)細菌學培養(yǎng)結果更換敏感抗生素，必要時切開行清創(chuàng)引流術。

3.4術區(qū)出血和血腫形成 文獻報道術區(qū)較大量出血多是因手術損傷根動脈引起腹膜后血腫[19]，部分患者是因反復穿刺誤傷椎間孔附近動-靜脈叢或環(huán)鋸切除上關節(jié)突后骨質滲血和術區(qū)止血不徹底所致。Ahn 等[20]報道采用 PELD 治療LDH 412例，發(fā)生腹膜后血腫發(fā)生率為0.97%，其中2例保守治療，2例手術清除血腫。本研究中出現(xiàn)1例腹腔血管損傷、腹膜后血腫，術后復查血常規(guī)示血紅蛋白進行性下降，給予臥床、補充紅細胞懸液、禁食水、胃腸減壓等治療后血紅蛋白、腹膜后血腫趨于穩(wěn)定，2周后患者下地活動，術后三個月復查時未見明顯不適；分析其原因，考慮是在穿刺過程中損傷根動脈所致。

3.5臟器損傷 臟器損傷是椎間孔鏡手術嚴重并發(fā)癥之一，AHN Y等曾報道穿刺時皮膚進針點距后正中線過遠，穿刺針可能刺傷腹膜進入腸管，拔出穿刺針后污染椎間盤導致椎間隙感染[21]，多見于上位節(jié)段腰椎間盤突出或術中反復調(diào)整穿刺針位置者；為了避免發(fā)生此類并發(fā)癥，術前應仔細閱片、測量穿刺腹傾角和外展角，確定穿刺點距離棘突正中線的位置，術中反復透視確定穿刺針和環(huán)鋸的位置，若懷疑有腸道損傷，應及時更換穿刺針，術后積極抗生素治療。

3.6肌肉痙攣 肌肉痙攣是椎間孔鏡術后早期常見的并發(fā)癥，Ahn Y等報道其發(fā)生率約達40.4%[4]，表現(xiàn)為為臀部肌肉緊張、痙攣、疼痛，且沿坐骨神經(jīng)下行路徑傳導。本研究肌肉痙攣發(fā)生率僅為0.75%(2/265)，這是因為：①麻醉選擇非常重要，局麻+靜脈強化可明顯降低肌肉緊張狀態(tài)，緩解患者精神緊張，避免臀部肌肉持續(xù)收縮；②術前+術后多模式鎮(zhèn)痛可有效降低患者痛閾，減輕患者痛苦；③術后向術區(qū)注射地塞米松+甲鈷胺可降低肌肉痙攣發(fā)生率。

3.7減壓不徹底 突出間盤未徹底摘除是造成癥狀殘留主要原因之一，這與間盤突出位置判斷不準確、手術經(jīng)驗不足有關。有文獻報道[22]髓核殘留主要發(fā)生在向頭端或尾端游離或中央型巨大突出患者，其建議以上患者盡量避免選擇PELD。本研究中出現(xiàn) 5例髓核殘留患者，主要發(fā)生在開展手術早期，筆者認為這與手術初期經(jīng)驗不足、術中椎間孔成形欠佳、通道建立位置不滿意以及術中判斷減壓是否徹底有關，隨著病例操作例數(shù)的增加和臨床經(jīng)驗逐漸豐富，可以采取PELD治療中央型巨大間盤以及游離型間盤突出癥。

3.8間盤突出復發(fā) Hirano等[23]報道對34例患者行椎間孔鏡手術，其中有2例患者出現(xiàn)間盤突出復發(fā)并行翻修手術；Hoogland 等[24]報告椎間孔鏡術后1年復發(fā)率為3.92%，Wasinpongwanich K[25]等曾報道復發(fā)率為12.11%，再手術率7.2%。本研究中出現(xiàn)7例復發(fā)，再手術3例，2例間盤突出復發(fā)者經(jīng)再次行椎間孔鏡手術治愈，另外1例經(jīng)開放手術治愈。間盤突出復發(fā)預防措施包括：術中完整切除椎間盤突出部分基底，對于間隙內(nèi)退變的椎間盤也一并摘除；術后佩戴腰圍，避免過度活動和早期劇烈體育運動等。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術是目前脊柱微創(chuàng)領域中治療腰椎間盤突出癥的最微創(chuàng)的手術方式，但其學習曲線陡峭、學習時間較長，相關并發(fā)癥需要引起重視，術前仔細閱片、測量穿刺角度及穿刺深度、術中和患者及時溝通等措施可有效減少椎間孔鏡相關并發(fā)癥的發(fā)生。