趙 迪

南陽市中心醫(yī)院(河南 南陽 473000)

急性缺血性腦卒中(AIS)作為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，發(fā)病率約占腦卒中總發(fā)病率的60%～80%，具有治療時間窗窄、致死率高、致殘率高等特點[1-2]。對于AIS患者，臨床治療的主要目的在于盡早將阻塞的血管開通，挽救缺血半暗帶內(nèi)處于可逆性狀態(tài)的神經(jīng)元、恢復(fù)缺血區(qū)循環(huán)。目前，臨床尚無特效治療手段，多使用溶栓、神經(jīng)保護、抗血小板、介入治療等綜合療法，其中靜脈溶栓治療具有創(chuàng)傷小、方便快捷、操作簡單、費用低、耗時短等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于臨床，重組人組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)是我國推薦使用的溶栓藥物[3-4]。本研究選取2018年1月至2019年5月就診于我院的90例AIS患者，旨在分析對其使用rt-PA靜脈溶栓治療的臨床療效、安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取2018年1月至2019年5月就診于我院的90例AIS患者。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。將入組患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，各45例。試驗組男25例，女20例；年齡36～68歲，平均年齡(50.21±2.33)歲；發(fā)病至入院時間0.52～4.42h，平均發(fā)病至入院時間(3.22±0.39)h。對照組男27例，女18例；年齡35～69歲，平均年齡(50.18±2.28)歲；發(fā)病至入院時間0.42～4.39h，平均發(fā)病至入院時間(3.18±0.42)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AIS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病至入院時間不足4.5h；簽署知情同意書；無過敏體質(zhì)；近14d無內(nèi)嚴(yán)重外傷或大型外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前24 h內(nèi)曾使用過低分子肝素治療；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；既往有顱內(nèi)出血病史；顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤；出血傾向；近3個月患消化性潰瘍者。對比兩組基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組接受抗凝、維持神經(jīng)營養(yǎng)、阿司匹林抗血小板、甘露醇控制顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染、補液等常規(guī)治療，如患者合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，則給予降糖、降壓、降脂等對癥治療，待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其行康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，試驗組聯(lián)合rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批準(zhǔn)文號：S20110052)靜脈溶栓治療：用藥劑量為0.9mg(kg·d-1)，先將總劑量的10%行靜脈推注，時間控制在1min內(nèi)，剩余劑量行靜脈滴注，時間控制在60min內(nèi)。兩組均連續(xù)治療14d。

1.3觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能缺損情況。兩組治療前、治療14d后均接受美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估，總分為45分，分值高低與神經(jīng)功能缺損程度呈負相關(guān)。(2)日常生活能力。于治療前、治療14d后采用Barthel(BI)量表指數(shù)評估日常生活能力，包括洗澡、進食、上廁所、穿脫衣服、上下樓梯、大小便控制等，總分為100分，分值高低與日常生活能力呈正相關(guān)。(3)臨床療效。生活能完全自理，NIHSS評分降低90%及以上，語言功能基本恢復(fù)正常為基本治愈；生活部分自理，NIHSS評分降低50～89%，語言功能基本恢復(fù)為顯效；生活難以自理，NIHSS評分降低20-49%，語言功能有所好轉(zhuǎn)為有效；未達到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。(4)凝血功能。分別采集兩組治療前、治療14d后5ml空腹靜脈血，使用法國ST A-R Evolution全自動凝血分析儀測定血管性血友病因子(vWF)、凝血因子Ⅷ(FⅧ)水平。(5)觀察兩組用藥安全性。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 試驗組治療總有效率與對照組相比較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比n(%)

2.2神經(jīng)功能缺損情況與日常生活能力 兩組治療前NIHSS評分、BI評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組治療后NIHSS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分、BI評分對比分)

2.3凝血功能 兩組治療前vWF、FⅧ水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組治療后vWF、FⅧ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)對比

2.4用藥安全性 對照組治療過程中出現(xiàn)泌尿道出血2例，牙齦出血1例，皮下黏膜出血3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%(6/45)；試驗組出現(xiàn)牙齦出現(xiàn)1例，皮下黏膜出血3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.89%(4/45)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.450，P=0.502)。

3 討論

AIS作為臨床常見的高致殘率、致死率的腦血管疾病，存在復(fù)雜的生理病理機制，當(dāng)腦組織缺血并合并再灌注時，機體內(nèi)會產(chǎn)生炎性細胞損害、能量耗竭、興奮性氨基酸毒性、鈣離子超載、自由基釋放等一系列炎性反應(yīng)，損傷神經(jīng)細胞，造成腦細胞死亡[6-7]。AIS病灶是由缺血中心區(qū)和周圍缺血半暗帶組成，其中后者內(nèi)存在大量可逆的神經(jīng)元，若能在短時間內(nèi)重建缺血半暗帶血循環(huán)并開通阻塞血管，可促進該區(qū)域神經(jīng)細胞存活，恢復(fù)神經(jīng)功能[8-9]。

動脈粥樣硬化斑塊破裂是腦血栓形成的關(guān)鍵，機體內(nèi)存在多種可調(diào)控凝血機制的凝血因子，其中FⅧ是啟動、激活機體凝血功能發(fā)生連鎖反應(yīng)的調(diào)控因子，并能夠與vWF形成復(fù)合物，促進血小板聚集、黏附，促進血栓形成[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率、BI評分與對照組相比較高，NIHSS評分、vWF、FⅧ水平低于對照組；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相似，提示聯(lián)合rt-PA治療效果更佳，且安全性較好。rt-PA屬于纖維蛋白溶解劑，具有溶栓作用快而強、血漿半衰期短、無抗原性、對全身纖溶系統(tǒng)影響小、安全性高等特點，其自身對激活纖溶酶的作用較弱，但對纖維蛋白的特異性較高，當(dāng)機體存在纖維蛋白、血栓形成時，會增強其纖溶酶原的作用，促使血栓中纖維酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，降解纖維蛋白，溶解血栓，及時開通閉塞的責(zé)任血管，使局部腦血流灌注迅速恢復(fù)，挽救缺血半暗帶腦組織，減少炎性應(yīng)激反應(yīng)，盡可能保護腦細胞，改善患者預(yù)后。rt-PA可降低一氧化氮合酶活性，減少自由基一氧化氮合成，對自由基的激增起到緩解作用，減輕血管閉塞后氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷腦組織程度；同時可降低凋亡因子活性，減少細胞凋亡，挽救更多腦細胞[10-11]。血管內(nèi)膜表面在血栓溶解后可能出現(xiàn)凹凸不平，易造成血栓再次形成，而rt-PA可修復(fù)血管內(nèi)皮細胞，降低血栓再閉塞風(fēng)險[12]。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療AIS患者效果顯著，可有效減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善凝血功能，提高日常生活能力且不會增加毒副反應(yīng)，具有較高的安全性。