徐春彥，楊位軒，萬元春

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

目前，我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，老年患者人數(shù)逐漸增多，膽道結(jié)石為老年人群常見膽系病變，磁共振胰膽管成像技術(shù)（MRCP）屬于常用影像學(xué)診斷方法，具有較高的安全性、無創(chuàng)性、高效性特點(diǎn)，老年人群接受度較高[1-2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）除具有可準(zhǔn)確診斷膽道結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)外，還可治療膽道結(jié)石，但檢查存在創(chuàng)傷性，老年人群接受度不高。本研究旨在探究膽道結(jié)石診斷中使用磁共振胰膽管成像技術(shù)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診斷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月于本院就診的70 歲以上老年膽道結(jié)石患者60 例作為研究對(duì)象，患者男28 例，女 32 例；年齡71～93 歲，平均（82.31±2.14）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在黃疸、腹痛癥狀；經(jīng)B 超等診斷方法檢查確診為膽道結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙者；存在認(rèn)知障礙者。

1.2 方法 患者均實(shí)施磁共振胰膽管成像技術(shù)及內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影診斷。磁共振胰膽管成像技術(shù)操作步驟如下：使用超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)PhilipsIntera 1.0T對(duì)患者進(jìn)行診斷，檢查時(shí)使用體線圈加呼吸門控，患者禁食禁飲8 h以上再實(shí)施掃描。利用重T2加權(quán)、快速自旋回波水成像技術(shù)，常規(guī)MRCP技術(shù)為呼吸觸發(fā)M3D-MRCP、屏氣SSFSE-MRCP技術(shù)。對(duì)全部膽總管、胰管、肝內(nèi)膽管位置進(jìn)行掃描。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影主要操作步驟：在ERCP室使用電子十二指腸鏡對(duì)患者進(jìn)行治療，術(shù)前禁飲、禁食6 h，取10 mg 654-2 和安定對(duì)患者肌注，患者保持左側(cè)臥位，利用十二指腸鏡檢查十二指腸和胃部，指出十二指腸乳頭，調(diào)整患者體位和十二指腸鏡方向，在膽總管中置入導(dǎo)絲，應(yīng)用導(dǎo)管將碘海醇造影劑緩慢注入人體，充分顯示膽道系統(tǒng)，判斷膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小、位置等。診斷出結(jié)石后切開十二指腸乳頭，以網(wǎng)套、鼻膽管引流、球囊祛濕治療等，改善膽道阻塞情況。術(shù)后24 h 內(nèi)不可進(jìn)食，使用抗生素治療，預(yù)防感染發(fā)生，在術(shù)后4 h、次日清晨檢測(cè)患者血清淀粉酶。

全部均行上述兩種影像學(xué)診斷，由兩名主治醫(yī)師以上使用雙盲法實(shí)施分析，在采取ERCP診斷時(shí)需仔細(xì)分析圖像資料。

1.3 觀察指標(biāo) 以手術(shù)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

磁共振胰膽管成像技術(shù)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診斷均可清晰觀察膽道系統(tǒng)組織，具有較強(qiáng)的整體解剖感。磁共振胰膽管成像技術(shù)可較好顯示少數(shù)病例的十二指腸降段、水平段。內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影診斷后，其中2例患者發(fā)生過性血淀粉酶升高，使用保守治療后癥狀得到緩解。

2.1 磁共振胰膽管成像技術(shù)診斷 58 例膽總管結(jié)石患者中，1 例患者確診為膽總管新生物，其結(jié)石未明確顯示。行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診斷結(jié)果為膽總管新生物伴結(jié)石。60例膽道結(jié)石患者中56例為膽總管結(jié)石，其他4例患者（膽總管新生物伴血性分泌物患者1例，膽總管下端狹窄患者3例）結(jié)石情況未得到明確顯示，行磁共振胰膽管成像技術(shù)診斷為膽總管泥沙樣結(jié)石。磁共振胰膽管成像技術(shù)診斷準(zhǔn)確率為96.67%（58/60），內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診斷準(zhǔn)確率為93.33%（56/60），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 膽系結(jié)石行MRCP 的影像學(xué)表現(xiàn) 膽總管泥沙樣結(jié)石表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、條狀，不均勻低信號(hào)影；膽總管多發(fā)結(jié)石、單發(fā)結(jié)石多為圓形或卵圓形低信號(hào)影，其周邊膽汁表現(xiàn)為高信號(hào)影，呈杯口狀變化，邊緣十分規(guī)則。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要顯示為條形、鑄形、不規(guī)則形低信號(hào)影，伴有或不伴有遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張組織。膽囊結(jié)石主要顯示為膽囊中單發(fā)或多發(fā)類圓形、斑塊狀、小點(diǎn)狀等低信號(hào)影。膽囊泥沙樣結(jié)石主要呈膽囊組織信號(hào)不均勻降低或發(fā)生分層等。

表1 兩種診斷方法診斷準(zhǔn)確率比較

2.3 膽系結(jié)石行ERCP 的影像學(xué)表現(xiàn) 膽系結(jié)石表現(xiàn)為膽管中存在不同形態(tài)的缺損、充盈情況，其造影劑量逐漸增多，可掩蓋少數(shù)小結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石，觀察結(jié)石的同時(shí)進(jìn)行拍攝，充分顯示結(jié)石征象。小部分結(jié)石會(huì)與黃疸同時(shí)發(fā)生，因膽管阻塞，阻塞邊緣存在無僵硬、破壞征象及光整等特點(diǎn)。擴(kuò)張膽管時(shí)結(jié)石移位，需指導(dǎo)患者變更體位實(shí)施檢查，可快速排出氣泡，防止發(fā)生偽影。ERCP影像方法在診斷結(jié)石的同時(shí)實(shí)施取石，防止鼻膽管進(jìn)行引流，解除膽道阻塞情況。

3 討論

膽總管泥沙樣結(jié)石主要根據(jù)胰膽管內(nèi)異體存在T2弛豫時(shí)間的特點(diǎn)，運(yùn)用快速采集弛豫增強(qiáng)系列獲得重T2加權(quán)，顯示含水器官[3-4]。MRCP 無需使用造影劑，屬于安全、操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、高準(zhǔn)確率、無X 線的方法，無禁忌證和并發(fā)癥，可360°無死角診斷，相關(guān)組織進(jìn)行多角度、多切面檢查，具有較高的檢查成功率，備受老年人群青睞，屬于老年膽系結(jié)石無創(chuàng)性診斷的新方法[5-6]。

大部分老年患者不能積極配合治療，因患者對(duì)檢查的耐受時(shí)間較短，長(zhǎng)時(shí)間檢查、呼吸不規(guī)律等，均會(huì)影響診斷結(jié)果，進(jìn)而不能獲取準(zhǔn)確的MRCP圖像。針對(duì)老年患者，需尋找時(shí)間短、診斷準(zhǔn)確率高的圖像[7-8]。二維診斷在對(duì)相位編碼數(shù)據(jù)進(jìn)行收集后，獲得良好信噪比，有效避免運(yùn)動(dòng)偽影出現(xiàn)，盡量在患者一次屏氣時(shí)間內(nèi)完成檢查，建立膽管數(shù)據(jù)，不對(duì)圖像實(shí)施處理。二維圖像相應(yīng)的信息量較少，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變組織，其受膽系外含水組織極易影響圖像質(zhì)量[9-10]。

對(duì)胰膽管區(qū)域?qū)嵤┤S法掃描，使用MIP進(jìn)行三維圖像重建，提高膽系結(jié)石檢出率。因三維法成像時(shí)間較長(zhǎng)，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，其圖像逐漸變形[11]。MIP技術(shù)重建可影響圖像的真實(shí)性，高信號(hào)膽汁可掩蓋小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石的低信號(hào)情況，進(jìn)而增加漏診率，結(jié)合工作中MRCP 同薄層原始圖像，證實(shí)三維法更適合老年人群。二維和三維MRCP結(jié)合可彌補(bǔ)兩者的不足之處。MRCP 可依照MRI 影像資料，相比ERCP 影像學(xué)診斷，可獲得更多數(shù)據(jù)[12]。因此，在使用ERCP、MRCP 診斷膽道疾病，不采取治療時(shí)，MRCP 為疾病診斷首選方法。MRCP 空間分辨率低于ERCP，在膽總管腫瘤合并細(xì)小結(jié)石診斷中使用MRCP方法會(huì)增加漏診率。

ERCP 可直觀顯示胰膽道系統(tǒng)，被作為胰膽系疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。在膽道結(jié)石診斷中ERCP 方法具有一定優(yōu)越性，在造影基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡診斷，切開乳頭括約肌，還可實(shí)施活檢術(shù)、膽道取石術(shù)、膽管內(nèi)外引流術(shù)治療，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)治療效果。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不積極配合檢查情況，且伴有多種并發(fā)癥，如胰腺炎、膽管感染、菌血癥等。

綜上所述，70 歲以上老年膽道結(jié)石患者行磁共振胰膽管成像技術(shù)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診斷，其診斷準(zhǔn)確性無明顯差異，兩種診斷方法聯(lián)合使用可相互彌補(bǔ)不足，提升診斷準(zhǔn)確率。