陳 杰 趙 偉 任騰洲 張 騰 陳智威 陸 勝 田 浪 王 彥

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院泌尿外科，遵義 563000)

尿道結(jié)石為常見疾病，一般結(jié)石<1 cm，臨床上2 cm以上尿道結(jié)石屬于大結(jié)石，非常少見。尿道結(jié)石常導(dǎo)致排尿困難、尿路感染、尿瘺、尿潴留及生殖道感染等，若不及時(shí)治療，則會(huì)長(zhǎng)期影響患者生活質(zhì)量。治療上通常采用開放手術(shù)取石+尿道成形術(shù)，但術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥多見。我們于2019年在內(nèi)鏡下運(yùn)用氣壓彈道碎石術(shù)高效治療>5 cm的巨大尿道結(jié)石一例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，55歲，因“進(jìn)行性排尿困難20年，會(huì)陰部腫痛3天”于2019年10月27日入院。20年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)排尿困難，進(jìn)行性加重，反復(fù)尿路感染，抗生素治療。既往無(wú)高血壓、糖尿病等病史。查體：左側(cè)陰囊紅腫，壓痛明顯，會(huì)陰部可觸及一約5 cm×6 cm腫物。陰囊CT(圖1、2)提示前尿道有一巨大結(jié)石，左側(cè)附睪明顯增大。血白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)68個(gè)/μl，余實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。診斷：前尿道巨大結(jié)石；左側(cè)附睪炎；泌尿系感染。使用抗生素治療泌尿系感染和左側(cè)附睪炎，直至尿培養(yǎng)陰性，血象正常，尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)41個(gè)/μl，感染基本控制。于11月5日在硬膜外麻醉下行前尿道巨大結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)。使用8/9.8Fr輸尿管鏡清楚觀察到結(jié)石，以F21腎鏡鞘作為通道，運(yùn)用氣壓彈道將結(jié)石粉碎(EMS Electro Medical Systems S.A. LithoClast Master，功率90%，脈沖頻率10 Hz)，并通過腎鏡鞘將碎石塊沖出(圖3～5)。少量進(jìn)入膀胱的碎石塊用膀胱吸引裝置吸出。手術(shù)時(shí)間40 min，術(shù)中無(wú)明顯出血和尿道損傷。術(shù)后3天出院，出院后無(wú)排尿困難、疼痛等癥狀，6個(gè)月后膀胱鏡檢查未見明顯尿道狹窄等并發(fā)癥(圖6)。出院12個(gè)月電話隨訪，無(wú)排尿困難等不適。

圖1 CT橫斷面見前尿道巨大結(jié)石(5.5 cm×3.2 cm) 圖2 CT矢狀面見前尿道巨大結(jié)石(5.5 cm×3.6 cm) 圖3 使用F21腎鏡鞘建立通道進(jìn)行碎石 圖4 氣壓彈道碎石 圖5 術(shù)后收集的碎石 圖6 術(shù)后6個(gè)月膀胱鏡檢查尿道無(wú)狹窄

2 討論

巨大尿道結(jié)石極為罕見，多見于男性，這與男性尿道較長(zhǎng)或憩室等解剖異常有關(guān)[1]。多見于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，無(wú)法治療所致。尿道結(jié)石可表現(xiàn)為下尿路癥狀、尿潴留和尿道狹窄[2]，也常合并泌尿生殖道感染等。本例合并泌尿系感染和附睪炎。

對(duì)于尿道巨大結(jié)石的治療，既往通常采用開放手術(shù)取出結(jié)石并行尿道成形術(shù)。但開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，且有尿道狹窄、尿路感染和瘺尿等并發(fā)癥[3]。Sun等[4]報(bào)道氣壓彈道碎石治療82歲男性尿道巨大結(jié)石(6.5 cm×6 cm×5.5 cm)。如果合并尿道狹窄，鈥激光輔助碎石可以同時(shí)處理尿道狹窄，而氣壓彈道碎石可避免鈥激光對(duì)尿道產(chǎn)生的熱損傷[5]。此外，各種內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)出尿道也有尿道損傷和繼發(fā)狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

因此，對(duì)此例我們采用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，并以腎鏡鞘作為輸尿管鏡進(jìn)出和沖出碎石塊的通道。氣壓彈道可以高效碎石，腎鏡鞘因內(nèi)徑大，允許較大的碎塊沖出，減少單獨(dú)用輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出尿道導(dǎo)致尿道損傷，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)，因陰莖活動(dòng)度大，需助手固定陰莖及腎鏡鞘；沖洗碎石塊

時(shí)，腎鏡鞘低平或下壓降低出口，不需較大水壓，既利于碎石沖出，也可有效防止膿毒血癥發(fā)生。

本病例提示，對(duì)巨大尿道結(jié)石可經(jīng)腎鏡鞘行氣壓彈道碎石術(shù)治療。