周煦東 王向東 王 憲 孫鵬宇 劉 勝 宋苗苗 趙萬里 劉 洋 李建偉

(河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科，滄州 061001)

隨著前列腺的增生，男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)解剖學(xué)形態(tài)不斷變化。在男性后尿道疾病的微創(chuàng)手術(shù)中(如經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺膿腫切開術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等)，如何保留后尿道控尿結(jié)構(gòu)，防止尿失禁及逆行性射精的發(fā)生，對患者的預(yù)后非常關(guān)鍵[1，2]。本研究在我們前期青年與老年男性尿道括約肌復(fù)合體解剖研究[3～9]的基礎(chǔ)上，采用3.0T MR對2010年9月～2020年3月門診行盆腔MRI檢查的106例中年男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)解剖形態(tài)進行觀察，旨在為男性下尿路手術(shù)中如何保護及保留后尿道控尿結(jié)構(gòu)提供參考標準及依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

篩選2010年9月～2020年3月我院門診行盆腔MRI檢查的患者(可疑肛瘺80例，可疑盆腔腫物26例，檢查后均排除相關(guān)疾病)。篩選標準：①中年男性，年齡45～59歲；②患者儲尿及排尿正常(無儲尿期、排尿期及排尿后臨床癥狀)；③無腹部、盆腔或尿道病變及手術(shù)史；④神經(jīng)系統(tǒng)正常，無下尿路神經(jīng)功能障礙。共篩選106名正?？啬虻闹心昴行裕挲g45～59歲，平均52.5歲。均無腹部、盆腔或尿道手術(shù)史和下尿路神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 采用3.0 T磁共振機 (德國西門子股份公司MAGNETOM Trio)。在仰臥位靜息狀態(tài)下對盆部進行掃描。T2加權(quán)快速自旋回波(SE)圖像的掃描參數(shù)：TR，4500～5500 ms，TE，130～140 ms；翻轉(zhuǎn)角，90°；視野，225～400 mm；層厚，4.0 mm；層間距，0.4 mm；矩陣，512×512；掃描時間，130～190 s；NEX，6.0。掃描完成后，圖像數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絅UMARIS/4工作站(德國西門子股份公司，Syngo MR 2004A)。原始圖像被用來顯示中年男性尿道括約肌復(fù)合體肌束的輪廓和起止。多平面重建技術(shù)系輔助手段，僅當(dāng)原始圖像中的某一肌肉表現(xiàn)為非軸對稱圖像時才采用，目的是提高測量的準確度。

1.2.2 圖像分析 由于中年男性后尿道括約肌肌束(黑色中、低信號)與尿道的黏膜和黏膜下層(白色高信號)及其周圍的含脂肪間隔(白色高信號)形成明顯的對比，因此，這些肌束的輪廓和起止能夠被較好地顯示,可以測量尿道橫紋括約肌厚度、長度。由2位副主任以上的醫(yī)師分別獨立閱片測量，先分析正中矢狀面圖像測量肌層長度，再分析橫斷面圖像測量肌層厚度，意見不一致時，共同閱片后協(xié)商達成一致。長度的測量以前列腺尖部至?xí)幠?尿道生殖隔下筋膜)之間的距離(膜部尿道長度[10])以及自精阜至?xí)幠ぶg的距離為標準。正中矢狀面圖像顯示和測量肌層長度(圖1A)；橫斷面圖像顯示和測量膜部尿道肌層厚度(圖1B)。

2 結(jié)果

106例均獲得診斷質(zhì)量的T2加權(quán)圖像，尿道橫紋肌寬度及長度見表1和圖1。

表1 尿道橫紋肌寬度及長度

圖1 A.MRI正中矢狀面圖像：膜部尿道肌層長度(短線段)，精阜至?xí)幠槟虻罊M紋括約肌長度(長線段);B、C.MRI橫斷面圖像：膜部尿道前壁肌層厚度(線段)，膜部尿道后壁肌層厚度(線段)；D、E為示意圖 圖2 A.正中矢狀面 a.尿道外層縱行平滑肌，b.移行帶，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內(nèi)層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，h.陰莖白膜，i.會陰中心腱，j.精囊，k.中央帶，m.尿道周圍腺體，n.外周帶，w.精阜；B為示意圖 圖3 A.經(jīng)膀胱頸層面 a.尿道外層縱行平滑肌，b.移行帶，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內(nèi)層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，k.中央帶, n.外周帶；B為示意圖(f.尿道平滑括約肌)

2.1 矢狀面MRI表現(xiàn)

矢狀面影像上，MRI能夠清楚顯示盆腔前、后部位的器官。前部為膀胱、前列腺和尿道；膀胱內(nèi)的尿液在T2W1上顯示為高信號，與低信號的膀胱壁形成鮮明的自然對比，可以很好地顯示膀胱頸的位置。正中矢狀面上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道平滑括約肌、尿道橫紋括約肌、前列腺(尿道周圍腺體及移行帶)、尿道內(nèi)層縱行平滑肌、尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)及尿道外層縱行平滑肌。所有的肌肉于前面向遠端止于陰莖白膜，于后側(cè)終止于會陰體。尿道內(nèi)層、中層及外層平滑肌組成前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，尿道外括約肌位于膀胱頸至?xí)幠ぶg，尿道橫紋括約肌位于尿道平滑括約肌外側(cè)，在膀胱頸及膜部最厚，在膀胱頸處形成完整的環(huán)，在膜部尿道，尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，向后與會陰中心腱相連，其余部分前面及兩側(cè)較厚，后面較薄，尿道橫紋括約肌向遠端止于陰莖白膜。尿道環(huán)形平滑括約肌在膀胱頸處肌層最厚，向精阜方向逐漸變薄，在膜部尿道向后止于會陰中心腱。盆腔后上部為直腸、后下部為肛管 (圖2)。在矢狀面上能清晰測得膜部尿道橫紋括約肌長度。

2.2 橫斷面MRI表現(xiàn)

經(jīng)膀胱頸層面：清楚顯示膀胱、尿道、前列腺、直腸及膀胱周圍靜脈叢。在T2W1上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道平滑括約肌、尿道橫紋括約肌、尿道內(nèi)層縱行平滑肌、尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)及尿道外層縱行平滑肌。尿道橫紋括約肌前面厚后面薄，前列腺前括約肌較厚(圖3)。經(jīng)精阜近端層面：由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道平滑括約肌、尿道橫紋括約肌、前列腺(尿道周圍腺體及移行帶)、尿道內(nèi)層縱行平滑肌、尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)及尿道外層縱行平滑肌。尿道內(nèi)層、中層及外層平滑肌組成前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，尿道橫紋括約肌前面厚后面薄，尿道周圍腺體及移行帶位于同一層面，均位于尿道橫紋括約肌與尿道外層縱行平滑肌之間(圖4)。經(jīng)精阜層面：尿道橫紋括約肌呈“半戒指”狀包繞尿道。前列腺前括約肌肌層較薄 (圖5)。經(jīng)會陰中心健層面：清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，前面及兩側(cè)較厚，后面較薄，向后于會陰中心腱相連(圖6)。在橫斷面上能清晰測得尿道括約肌厚度。

圖4 A.經(jīng)精阜近端層面 a.尿道外層縱行平滑肌，b.移行帶，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內(nèi)層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，k.中央帶, m.尿道周圍腺體,n.外周帶；B為示意圖 圖5 A.經(jīng)精阜層面 a.尿道外層縱行平滑肌，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內(nèi)層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，n.外周帶，w.精阜；B為示意圖 圖6 A.經(jīng)會陰中心腱層面(a,c,d三者融合) a.尿道外層縱行平滑肌，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內(nèi)層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，i.會陰中心腱；B為示意圖 圖7 A～C.經(jīng)后尿道正中層面(a,c,d三者融合) a.尿道外層縱行平滑肌，b.移行帶，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內(nèi)層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，h.陰莖白膜，n.外周帶，w.精阜，x.坐骨支；D為示意圖

2.3 冠狀面MRI表現(xiàn)

經(jīng)后尿道正中層面：在T2W1上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道平滑括約肌、尿道橫紋括約肌、前列腺移行帶、尿道內(nèi)層縱行平滑肌、尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)及尿道外層縱行平滑肌。尿道平滑肌兩側(cè)肌纖維向遠端走行止于兩側(cè)坐骨支。尿道橫紋括約肌向遠端走行止于陰莖白膜(圖7)。

3 討論

男性尿道括約肌復(fù)合體由尿道平滑肌和尿道外括約肌組成[11]，尿道外括約肌包括尿道橫紋括約肌與平滑括約肌。完整的尿道括約肌復(fù)合體具有泌尿生殖雙重作用，控尿及促進精液順行排出尿道。后尿道以精阜為界可分為2個功能區(qū)：①膀胱頸-精阜區(qū)(包括精阜)，此區(qū)由前列腺前括約肌和尿道外括約肌圍繞而成，負責(zé)控尿及防止逆行射精；②精阜-會陰膜區(qū)(不包括精阜)，此區(qū)完全由尿道橫紋括約肌圍繞而成，主要負責(zé)控尿作用[12]。

隨著MRI的飛速發(fā)展，MRI在評價盆底的組織結(jié)構(gòu)及其病變中顯現(xiàn)出優(yōu)勢。多角度成像可以觀察膀胱頸、前列腺、尿道、肛提肌及其周圍結(jié)構(gòu)[13，14]。我們曾應(yīng)用MRI對青年與老年男性尿道括約肌復(fù)合體進行研究，但目前尚無應(yīng)用MRI對中年男性完整的男性尿道括約肌復(fù)合體進行描述，各種族人群男性尿道括約肌復(fù)合體完整的MRI影像學(xué)資料也有待完善。中年男性尿道括約肌復(fù)合體自膀胱頸至?xí)幠?尿生殖膈下筋膜)如圓筒狀包繞尿道,隨著前列腺增長，男性尿道括約肌復(fù)合體形態(tài)是不斷在變化的，正確描述中年男性尿道括約肌復(fù)合體的結(jié)構(gòu)并以此為標準，可為男性后尿道處病變診療提供參考證據(jù)。

國際上對尿道括約肌復(fù)合體解剖形態(tài)的認識存在爭議，主要體現(xiàn)在兩個方面。①尿道平滑括約肌的來源和形態(tài)一直存在爭議。Koraitim等[11]認為尿道平滑括約肌從膀胱頸至?xí)幠そ⑼暾沫h(huán)形圓柱體肌纖維管道。Brooks等[15]認為尿道平滑括約肌分為兩部分：A.前列腺前括約肌,由膀胱內(nèi)側(cè)及中層平滑肌延續(xù)形成，于尿道后側(cè)及外側(cè)包繞尿道，向前不形成完整的環(huán)，而是與前纖維肌前列腺肉基質(zhì)相連續(xù)形成戒指狀的環(huán)；B.尿道外括約肌的內(nèi)在平滑肌,實質(zhì)上為尿道橫紋括約肌的一部分。Tanagho等[16]認為前列腺前括約肌后側(cè)終止于精阜并環(huán)繞精阜。②尿道橫紋括約肌在青春期后的形態(tài)存在爭議。Oelrich[17]認為尿道橫紋括約肌在出生前，從膀胱頸至?xí)幠橐煌暾艿溃啻浩诤?，后面及?cè)面萎縮，前部肌纖維終生在。這些國外的研究結(jié)果不一定適用于描述中國人男性尿道括約肌復(fù)合體的解剖形態(tài)。本研究結(jié)果表明，尿道橫紋括約肌內(nèi)側(cè)的尿道平滑括約肌和外側(cè)的前列腺前括約肌從膀胱頸至?xí)幠そ⑼暾沫h(huán)形圓柱體肌纖維管道，前列腺前括約肌(中等信號)在膀胱頸處最厚，越靠近尿道的遠端越薄，后側(cè)終止于終止于會陰體，向遠端止于陰莖白膜，兩側(cè)肌纖維向遠端走行止于兩側(cè)坐骨支。橫斷面上前列腺前括約肌形成完整的環(huán)，前面部分參與形成前列腺前纖維基質(zhì)(圖3～5)。關(guān)于青春期后尿道橫紋括約肌的形態(tài)，本研究支持Oelrich[17]的觀點，MRI橫斷面顯示：在中國中年男性中，從膀胱頸至?xí)幠橐煌暾艿?，在膀胱頸及膜部最厚，在膀胱頸處形成完整的環(huán)，在膜部尿道，尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，向后與會陰中心腱相連，其余部分前面及兩側(cè)較厚，后面較薄，尿道橫紋括約肌向遠端止于陰莖白膜。

在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，根據(jù)病變的部位及范圍，在完整切除病變組織及避免切緣陽性的前提下，術(shù)中應(yīng)盡量保留足夠長度的尿道橫紋括約肌，盡量保留至精阜遠側(cè)端，術(shù)后能達到良好的控尿效果，避免尿失禁的發(fā)生。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺膿腫切開術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及經(jīng)尿道射精管切開術(shù)中，于膀胱頸處須保護此處的尿道橫紋括約肌及平滑肌，確保此處的控尿機能及防止逆行性射精，切除邊界遠端不要超過精阜遠側(cè)端，否則易損傷尿道橫紋括約肌，導(dǎo)致術(shù)后尿失禁。

目前，各種族人群尿道橫紋括約肌長度的完整數(shù)據(jù)有待完善[18]，《坎貝爾泌尿外科學(xué)》所引男性膜部尿道肌層長度12～50 mm[10]，本研究通過MRI測得106例中國中年男性膜部尿道肌層長度12.13～20.86 mm(平均16.86 mm)，與國外報道結(jié)果一致。但國外文獻把研究重點放在膜部尿道肌層長度上，忽略了尿道橫紋括約肌功能性長度，而其正是男性后尿道重建術(shù)后尿失禁的危險因素。本研究通過MRI觀察到：自精阜至?xí)幠槟虻罊M紋括約肌主要控尿功能區(qū)，測得其長度為27.65～30.88 mm(平均28.67 mm)，與膜部尿道肌層長度相差1倍。

對于膜部尿道橫紋括約肌厚度的研究，在MRI圖像上國外學(xué)者幾乎未見涉及。Brooks等[15]認為膜部尿道橫紋括約肌的厚度前后大致相等的，Myers等[19]、Walsh[20]認為前面橫紋肌纖維均較后面豐富。本研究MRI橫斷面影像顯示：尿道前面橫紋肌纖維均較后面豐富(圖6～10)，橫斷面影像上，膜部尿道前壁肌層厚度為4.08～6.58 mm(平均5.38 mm)，后壁肌層厚度2.06～2.25 mm(平均2.18 mm)。目前,男性膜部尿道肌層厚度與控尿關(guān)系的報道很少，在這方面需要更多深入的研究。