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        距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders II、III型跟骨骨折的對比研究*

        2021-06-23 08:18:04凌為其談春業(yè)
        中國微創(chuàng)外科雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:克氏入路關(guān)節(jié)鏡

        丁 凱 凌為其 談春業(yè) 陳 曦

        (蘇州大學附屬第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,常州 213000)

        跟骨骨折是最常見的跗骨骨折之一,通常與高處跌落或高能量創(chuàng)傷有關(guān)[1]。距跟關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位被認為是跟骨骨折預(yù)后的重要標志,Sanders分型正是基于此部位的骨折類型進行分類,級別越高往往提示預(yù)后不佳,出現(xiàn)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎概率更高[2,3]。傳統(tǒng)L形外側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定可提供跟骨骨折區(qū)域充分的暴露,并有助于直視下的復(fù)位[4],然而,軟組織并發(fā)癥的發(fā)生成為手術(shù)醫(yī)師不得不考慮的問題[5]。跟骨骨折微創(chuàng)技術(shù)的最新進展,例如有限切口經(jīng)皮內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡輔助骨折復(fù)位術(shù)等都顯示出滿意的結(jié)果[6~8]。為探索減小創(chuàng)傷、加速患者康復(fù)的跟骨骨折手術(shù)方法,我們回顧性分析比較我科2010年8月~2019年10月距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定與切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效和并發(fā)癥發(fā)生率,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究97例,男86例,女11例。年齡14~72歲,(45.1±12.2)歲。均為單側(cè)新鮮閉合性跟骨骨折,從受傷到手術(shù)時間均為10 d以內(nèi)。術(shù)前患肢腫痛明顯,局部可及骨擦感。受傷原因:摔傷76例,車禍傷21例。左側(cè)56例,右側(cè)41例。跟骨側(cè)軸位片及跟骨三維重建CT明確跟骨骨折的Sanders分型:SandersⅡ型18例,Ⅲ型79例。根據(jù)術(shù)前談話患者選擇手術(shù)方式分組:關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)組43例,傳統(tǒng)切開組54例。既往無足踝疾病史以及慢性病史。傳統(tǒng)切開組患者均等到傷側(cè)足部腫脹消退局部出現(xiàn)皮紋皺褶再手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)組影像學檢查完善后即行手術(shù)治療。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。

        病例選擇標準:①Sanders分型Ⅱ型或Ⅲ型;②閉合性損傷;③從受傷到手術(shù)時間10 d以內(nèi);④既往無足踝部疾病史。排除標準:①開放性跟骨骨折;②合并糖尿??;③Sanders Ⅳ型跟骨骨折;④同側(cè)、對側(cè)肢體或身體其他部位合并其他損傷。

        1.2 方法

        2組均由同一治療組醫(yī)師進行手術(shù),并簽署手術(shù)同意書。全身麻醉。取健側(cè)臥位,屈曲健側(cè)膝關(guān)節(jié),將患側(cè)小腿下墊圓枕,騰空患者足部后常規(guī)消毒鋪單。

        關(guān)節(jié)鏡組:患足跟腱止點下方垂直于跟骨外側(cè)壁穿入1枚或數(shù)枚4.0 mm克氏針用作牽引針,然后在腓骨尖前中后建立距下關(guān)節(jié)鏡入路(圖1),將2.7 mm,30°關(guān)節(jié)鏡頭置入距下關(guān)節(jié),對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折端血腫、破碎組織以及游離骨屑進行清理,通過刨削器和關(guān)節(jié)鏡灌注沖洗對距下關(guān)節(jié)進行徹底清理,以降低術(shù)后足部腫脹、異位骨化或創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。清理結(jié)束后,在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用經(jīng)皮克氏針對跟骨后關(guān)節(jié)面進行撬撥復(fù)位,以達到解剖復(fù)位。隨后借助牽引針進行牽引恢復(fù)跟骨長度及高度,擠壓恢復(fù)跟骨寬度,左右搖擺牽引糾正跟骨內(nèi)外翻,復(fù)位滿意后使用克氏針臨時固定,然后將克氏針作為導(dǎo)針,打入直徑4.0 mm全螺紋空心加壓螺釘,支撐跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨寬度,直徑6.5 mm全螺紋空心加壓螺釘維持跟骨長度、高度以及軸線,完成后再次使用距下關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)面完整性,防止螺釘穿出關(guān)節(jié)面。典型病例見圖2。

        圖1 距下關(guān)節(jié)鏡常用入路 黑色箭頭:前外側(cè)入路;白色箭頭:外側(cè)入路;紅色箭頭:后外側(cè)入路 圖2 男,46歲,高處墜落傷,左跟骨骨折 A.術(shù)前側(cè)位片示跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷;B.術(shù)前CT示Sanders Ⅲ AC型,關(guān)節(jié)面2處以上骨折;C.距下關(guān)節(jié)鏡探查見跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷;D.關(guān)節(jié)鏡輔助下克氏針撬撥復(fù)位;E,F(xiàn).復(fù)位后關(guān)節(jié)鏡和術(shù)后X線片示跟骨后關(guān)節(jié)面已基本解剖復(fù)位

        傳統(tǒng)切開組:全身麻醉。健側(cè)臥位?;甲阃鈧?cè)傳統(tǒng)L型切口,鋒利刀片切開皮膚后直達骨面,緊貼骨面銳性分離皮瓣,直至暴露完整跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)外側(cè)面。用3枚克氏針固定皮瓣,使用克氏針通過撬撥、牽引、擠壓等復(fù)位技術(shù)對跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)跟骨關(guān)節(jié)面以及跟骨長、寬、高度進行恢復(fù)并維持,置入外側(cè)鎖定鋼板,固定骨折端并維持關(guān)節(jié)面平整。術(shù)中通過C形臂機透視確定螺釘長度、打入位置及鋼板位置。切口內(nèi)留置引流皮片并于24 h內(nèi)拔除,間斷縫合切口。

        術(shù)后處理:術(shù)后24 h內(nèi)進行足趾背伸跖屈活動,24 h后進行踝泵訓(xùn)練,4周內(nèi)進行患肢無負重關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練及本體感覺訓(xùn)練,6周后開始進行部分負重訓(xùn)練,12周后進行完全負重訓(xùn)練。

        1.3 觀察指標

        術(shù)前等待時間(從入院日到手術(shù)日),術(shù)中出血量(術(shù)中沖洗前手術(shù)吸引器瓶中液體量),術(shù)后切口并發(fā)癥(切口皮膚壞死和切口周圍皮膚麻木),美國足踝矯形外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分[9],Maryland評分[10],術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年跟骨長度、寬度、高度和Bohler角。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        2 結(jié)果

        在術(shù)前等待時間、術(shù)中出血量、術(shù)后皮膚壞死、術(shù)后皮膚麻木、AOFAS評分、Maryland評分方面,關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開組(P<0.05),見表2。97例隨訪12~16個月,平均14.6月。2組患者跟骨長度、寬度、高度和Bohler角術(shù)后明顯恢復(fù)(均P=0.000),傳統(tǒng)切開組術(shù)后1年跟骨長度、寬度、高度、Bohler角與術(shù)后即刻比較有明顯丟失(均P=0.000),關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)組術(shù)后1年與術(shù)后即刻比較丟失不明顯(均P=1.000),見表3。

        3 討論

        跟骨骨折的最佳治療方法仍存在爭議,尤其是跟骨后關(guān)節(jié)面移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。越來越多的研究表明,與非手術(shù)治療相比,手術(shù)治療功能結(jié)局趨向于更好。經(jīng)典外側(cè)L形入路切口相關(guān)并發(fā)癥使許多骨科醫(yī)師感到困擾,并發(fā)癥發(fā)生率11%~25%[11]。因此,微創(chuàng)入路治療跟骨骨折逐漸風靡,主要歸類于以下幾類微創(chuàng)技術(shù):①外側(cè)有限切開復(fù)位內(nèi)固定由于軟組織和血管神經(jīng)損傷的風險較低,所以經(jīng)跟骨外側(cè)有限切開入路最近得到普及,有良好臨床和影像學結(jié)果以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率[12~15]。由于這種微創(chuàng)入路手術(shù)視野有限,無法保全暴露跟骨后關(guān)節(jié)面,因此,難以達到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,并且通過術(shù)中透視甚至術(shù)中CT均無法完全確保關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。盡管一些研究者通過術(shù)后CT評估使用經(jīng)外側(cè)有限切開復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面的準確性,但Nosewicz等[16]報道只有64%的病例在術(shù)后CT評估中顯示復(fù)位良好。即使采用外側(cè)L形入路,由于跟骨后關(guān)節(jié)面形狀不規(guī)則,難以暴露后關(guān)節(jié)面的中間部分,因此,也會導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面的復(fù)位不良[7,17]。②關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折切開復(fù)位固定:關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有獨特的優(yōu)勢。Grün等[18]認為關(guān)節(jié)鏡輔助治療跟骨骨折可以獲得良好的臨床效果,并發(fā)癥風險較低。Park等[19]報道關(guān)節(jié)鏡輔助下跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,與傳統(tǒng)透視輔助下跗骨竇入路相比更具優(yōu)勢。增加跗骨竇切口容易增加局部并發(fā)癥的發(fā)生率,而且增加切口后局部漏水,影響關(guān)節(jié)鏡操作。

        我們的方法是關(guān)節(jié)鏡輔助下直視復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,通過X線透視下經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定,主要優(yōu)勢在于:①對跟骨后關(guān)節(jié)面骨折可以做到直視下解剖復(fù)位,通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以充分顯露跟骨后關(guān)節(jié)面,通過準確的定位,做到精準復(fù)位;②對跟骨周圍關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進行評估,對關(guān)節(jié)周圍韌帶進行探查,防止發(fā)生骨折以外損傷的漏診;③對骨折端的內(nèi)固定可以起到監(jiān)視作用,減少內(nèi)固定對關(guān)節(jié)面的醫(yī)源性損傷;④對跟骨骨折局部血腫、骨折碎片可以進行清理,縮短術(shù)前等待時間,減輕術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹僵硬,減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化和關(guān)節(jié)腔游離體的發(fā)生幾率。盡管傳統(tǒng)L型切口有很多優(yōu)勢,例如可以直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面,清除游離骨屑,減少骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓引起軟骨二次損傷,但是切口皮瓣的血運以及末梢感覺神經(jīng)的損傷,本體感覺恢復(fù)差等因素仍無法令患者滿意。我們也嘗試微創(chuàng)切口治療跟骨骨折,但微創(chuàng)切口帶來暴露不充分,關(guān)節(jié)面復(fù)位困難等缺點。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療跟骨骨折,術(shù)后隨訪患者滿意度較高,跟骨復(fù)位丟失及嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及異位骨化的病例較少,是一項值得推薦的手術(shù)技術(shù)。本研究仍存在一定的局限:首先,為回顧性研究,且病例數(shù)較少,后期需進行大樣本隨機對照的前瞻性研究才更有說服力;其次,隨訪時間較短,需要對患者進行中長期的隨訪以評估手術(shù)療效;再次,本研究所使用方法僅適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型簡單骨折,對于Sanders Ⅳ型粉碎骨折或復(fù)雜骨折因鏡下復(fù)位難度較大,螺釘無法支撐粉碎骨折塊的穩(wěn)定,所以無法適用;最后,盡管2組間跟骨長度、寬度、高度和Bohler角在術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后1年差異有顯著性,但無實際臨床意義。

        綜上所述,對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療,距下關(guān)節(jié)鏡輔助下X線透視經(jīng)皮撬撥復(fù)位是一種可供選擇的手術(shù)方法,術(shù)前等待時間縮短,術(shù)后恢復(fù)快,療效確切,對跟骨關(guān)節(jié)面精準復(fù)位及穩(wěn)定支撐,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,患者滿意度較高,值得推廣應(yīng)用。

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