季 健 許 栩 朱元全 馮 偉 李勝斌 孫曉磊 褚永波

(云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科，昆明 650011)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection prostate，TURP)是治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。膀胱氣體爆炸是TURP術(shù)中罕見(jiàn)并發(fā)癥，在前列腺電切術(shù)安全共識(shí)中受到關(guān)注[2]。膀胱氣體爆炸對(duì)膀胱結(jié)構(gòu)和患者生命具有潛在威脅[3]。我科2015～2018年TURP術(shù)中發(fā)生膀胱氣體爆炸4例，其中1例腹腔鏡修補(bǔ)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，67歲，因“無(wú)痛性肉眼血尿1月”于2015年5月入院。既往史無(wú)特殊。B超示膀胱左側(cè)壁3 cm×3 cm新生物，血流豐富；前列腺體積4.4 cm×5.0 cm×5.3 cm，形態(tài)規(guī)整，回聲均勻，未見(jiàn)明顯占位。于硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切+前列腺等離子電切術(shù)，電切功率280 W，電凝功率120 W。臨近前列腺電切結(jié)束時(shí)，沖洗器沖洗膀胱后，電切鏡視野清晰狀態(tài)下，電切環(huán)修整膀胱頸口12點(diǎn)位時(shí)，電切模式下激發(fā)瞬間聞及“砰”的悶響聲。電切鏡視野模糊，有淡黃色脂肪組織可見(jiàn)。電切鏡入水尚通暢，無(wú)出水。詢(xún)問(wèn)患者無(wú)特殊不適，生命體征平穩(wěn)，腹部未見(jiàn)明顯膨隆。改全麻行恥骨上下腹正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，推開(kāi)腹直肌，暴露膀胱并于膀胱周?chē)鲡g性分離。切開(kāi)腹膜，探查膀胱周?chē)鞴贌o(wú)損傷，吸出沖洗液和前列腺電切的條狀組織。探查見(jiàn)膀胱后壁創(chuàng)口長(zhǎng)約4 cm，創(chuàng)緣欠整齊，呈撕裂狀，創(chuàng)緣滲血明顯。修剪膀胱創(chuàng)緣并止血，2-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合肌層及漿膜層，留置膀胱造瘺管及盆腔引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后第5天拔除盆腔引流管，第7天拔除膀胱造瘺管，第14天拔除尿管，第15天出院。術(shù)后病理報(bào)告：膀胱低級(jí)別尿路上皮癌，前列腺增生。術(shù)后門(mén)診隨訪(fǎng)3個(gè)月，無(wú)尿頻、尿急及排尿困難等癥狀，B超及CT檢查未見(jiàn)明顯異常。

例2，78歲，因“尿頻、尿急1年，加重2個(gè)月”于2016年3月入院。既往風(fēng)濕性心臟病病史30年。B超示雙腎輸尿管擴(kuò)張并雙腎重度積水；前列腺4.4 cm×3.8 cm×3.1 cm，形態(tài)規(guī)整，回聲欠均勻，見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲及液性暗區(qū)；殘余尿量約23 ml。血清肌酐483 μmol/L(正常值<130 μmol/L)。于硬膜外麻醉下行前列腺等離子電切術(shù)，電切功率270 W，電凝功率140 W，由于術(shù)中出血致視野不清，使用沖洗器反復(fù)沖洗膀胱。保持視野清晰狀態(tài)下，電切環(huán)修整膀胱頸口。電切模式下激發(fā)瞬間聞及“砰”的爆炸聲，術(shù)者所見(jiàn)及患者癥狀、體征同例1，即刻開(kāi)放手術(shù)，見(jiàn)膀胱后壁橫行破口約3 cm，類(lèi)似例1，邊緣可見(jiàn)小裂片狀膀胱組織。行膀胱修補(bǔ)術(shù)(同例1，未留置膀胱造瘺管)，因左輸尿管壁段狹窄，行左側(cè)輸尿管下段切開(kāi)并留置雙J管。術(shù)后輸注懸浮紅細(xì)胞1.5 U。術(shù)后第5天拔除盆腔引流管，第16天拔除尿管，出院。術(shù)后病理報(bào)告前列腺癌。術(shù)后7日血清肌酐降至222 μmol/L。術(shù)后隨訪(fǎng)36個(gè)月，血清肌酐正常，無(wú)尿頻、尿急及排尿困難等癥狀，B超及CT檢查未見(jiàn)明顯異常。

例3，65歲，因“尿頻、尿急伴進(jìn)行性排尿困難8年余”于2018年9月入院。既往史無(wú)特殊。血前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)4.520 ng/ml。B超示前列腺體積4.4 cm×5.2 cm×5.0 cm，形態(tài)規(guī)整，回聲均勻，未見(jiàn)明顯占位，殘余尿量約130 ml。CTU示膀胱頂壁見(jiàn)一膀胱憩室，直徑約1 cm(圖1)。于硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，電切功率290 W，電凝功率160 W。臨近結(jié)束時(shí)，沖洗器沖洗膀胱后，視野清晰狀態(tài)下，電切修整膀胱頸口12點(diǎn)位時(shí)，電切模式下激發(fā)瞬間聞及“砰”的悶響聲，術(shù)者所見(jiàn)及患者癥狀、體征同例1。改全身麻醉，Trendelenburg聯(lián)合截石位，經(jīng)臍氣腹針穿刺，制氣腹并置入10 mm trocar，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。平臍兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入10 mm、5 mm trocar，左髂前上棘上內(nèi)側(cè)3 cm置入5 mm trocar。腹腔鏡探查腹腔內(nèi)其他臟器無(wú)損傷，膀胱破口位于后壁，長(zhǎng)約6 cm，呈斜線(xiàn)狀，類(lèi)似例1。吸引器盡可能吸出沖洗液及出血，取出前列腺電切后的條狀組織。3-0可吸收線(xiàn)(Vicryl Plus，VCP311H)連續(xù)縫合關(guān)閉破裂口肌層及漿膜層。通過(guò)電切鏡進(jìn)行注水試驗(yàn)，未見(jiàn)縫合口明顯漏水，留置三腔尿管及盆腔引流管。術(shù)后輸注懸浮紅細(xì)胞3 U。術(shù)后第7天拔除盆腔引流管，第16天膀胱造影未見(jiàn)明顯異常(圖2)后拔除尿管，第17天出院。術(shù)后病理報(bào)告前列腺增生。術(shù)后2個(gè)月復(fù)診，尿道外口狹窄，行尿道擴(kuò)張3次，無(wú)尿頻、尿急及排尿困難等癥狀，B超及CT檢查未見(jiàn)明顯異常。

圖1 例3術(shù)前CTU，膀胱頂壁可見(jiàn)膀胱憩室直徑約1 cm 圖2 例3術(shù)后第16天膀胱造影示膀胱愈合好，未見(jiàn)造影劑外泄

例4，69歲，因“尿頻，尿急4月余”于2018年10月入院。既往高血壓病史，自服降壓藥血壓控制可。B超提示前列腺體積4.8 cm×2.8 cm×3.0 cm，形態(tài)規(guī)整，回聲均勻，未見(jiàn)明顯占位；殘余尿量約27 ml。于硬膜外麻醉下行前列腺等離子電切術(shù)，電切功率290 W，電凝功率160 W。由于術(shù)中出血致視野不清，使用沖洗器反復(fù)沖洗膀胱，視野清晰狀態(tài)下，電切修整膀胱頸口時(shí)，電切模式下激發(fā)瞬間聞及“砰”的悶響聲，術(shù)者所見(jiàn)及患者癥狀、體征同例1。即刻開(kāi)放手術(shù)，見(jiàn)膀胱后壁橫行破口約4 cm，類(lèi)似例1。行膀胱修補(bǔ)術(shù)(同例1，未留置膀胱造瘺管)。術(shù)后輸注懸浮紅細(xì)胞3 U。術(shù)后3天拔除盆腔引流管，第11天拔除尿管，第12天出院。術(shù)后病理報(bào)告前列腺增生。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，無(wú)尿頻、尿急及排尿困難等癥狀，B超及CT檢查未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

膀胱氣體爆炸是TURP術(shù)中罕見(jiàn)并發(fā)癥[2]，近年多個(gè)國(guó)家及地區(qū)有病例報(bào)告。泌尿外科手術(shù)過(guò)程中發(fā)生氣體爆炸不僅出現(xiàn)于TURP術(shù)中，還可發(fā)生于膀胱腫瘤電切術(shù)中，但發(fā)生率較前列腺電切術(shù)低[3]。

電切術(shù)中氣體爆炸的主要原因是空氣與可燃?xì)怏w混合，因此，膀胱氣體爆炸的要素之一是有充足的氧氣。膀胱氣體爆炸所需要的氧氣多源于沖洗器和更換沖洗液過(guò)程中不恰當(dāng)操作，使空氣進(jìn)入膀胱，達(dá)到氣體爆炸所需的氧氣濃度[4]。在手術(shù)操作方面，未能將積聚于膀胱頂部的氣體通過(guò)傾斜電切鏡鏡鞘并擠壓恥骨上膀胱區(qū)的方式將氣體排出體外也是膀胱氣體爆炸的危險(xiǎn)因素，但不建議常規(guī)恥骨上膀胱穿刺置管以排出氣體[5]。此外，Vincent[5]認(rèn)為膀胱憩室也可能是潛在的危險(xiǎn)因素，原因?yàn)榘螂妆谧儽「菀灼屏眩覂?nèi)更容易殘留氣體。膀胱氣體爆炸膀胱破裂的位置既可能在腹膜內(nèi)，也可能在腹膜外，其嚴(yán)重程度可以從膀胱黏膜輕微撕裂傷到嚴(yán)重的膀胱破裂。Ribeiro da Silva等[6]報(bào)道一例嚴(yán)重的膀胱氣體爆炸導(dǎo)致膀胱破損嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)二次手術(shù)完成修補(bǔ)。膀胱氣體爆炸致膀胱破裂可通過(guò)腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)[7,8]。賈江華等[9]報(bào)道19例腹腔鏡修補(bǔ)外傷等所致的膀胱破裂。

本組4例膀胱氣體爆炸均發(fā)生于前列腺電切手術(shù)接近結(jié)束時(shí)。其中2例為殘留了空氣的沖洗器沖洗前列腺碎條組織后發(fā)生。此外，在修整前列腺窩過(guò)程中，我們觀(guān)察到在前列腺腺窩接近膀胱頸口的12點(diǎn)位置積聚了大小不等的氣泡構(gòu)成氣泡群，工作狀態(tài)中的高溫電切環(huán)在切除操作過(guò)程中接觸到氣泡中的氣體，觸發(fā)混合氣體導(dǎo)致爆炸。另外2例術(shù)中由于出血等原因?qū)е乱曇安磺?，反?fù)多次使用留有空氣的沖洗瓶沖洗膀胱后再次電切過(guò)程中聞及氣體爆炸聲。由此可見(jiàn)，沖洗器的不恰當(dāng)使用可能是膀胱氣體爆炸最容易發(fā)生和最容易控制的危險(xiǎn)因素。此外，4例手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中均未將電切鏡鞘斜置并擠壓恥骨上區(qū)把膀胱腔內(nèi)的氣體排出，這也是膀胱氣體爆炸的重要原因。分析術(shù)者因素，4例均為不同術(shù)者操作時(shí)發(fā)生的膀胱氣體爆炸，其中3位術(shù)者TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)<100例，1位術(shù)者TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)>400例。分析原因，其中3位術(shù)者缺乏足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有急于完成手術(shù)的心理狀態(tài)，忽略操作規(guī)范；其次，術(shù)中出血致視野不清加重術(shù)者心理負(fù)擔(dān)；再次，術(shù)者在手術(shù)例數(shù)達(dá)到一定數(shù)量后，對(duì)膀胱氣體爆炸的警惕性降低，忽略操作規(guī)范。

關(guān)于4例膀胱氣體爆炸發(fā)生的時(shí)間，本組最后2例發(fā)生于1個(gè)月內(nèi)。分析原因，由于使用同一臺(tái)等離子電切發(fā)生器，調(diào)定過(guò)高的電切、電凝功率，可能導(dǎo)致過(guò)高的局部溫度，進(jìn)而更易產(chǎn)生過(guò)多的可燃性氣體，是連續(xù)發(fā)生膀胱氣體爆炸的重要原因之一。其次，在發(fā)生首次膀胱氣體爆炸后，未能及時(shí)分析、尋找并糾正可能存在的系統(tǒng)性高危因素，如等離子發(fā)生器功率設(shè)置；操作過(guò)程中特別是膀胱沖洗器的空氣殘留；更換沖洗袋間隔中空氣意外進(jìn)入膀胱；術(shù)中未能斜置電切鏡鏡鞘并按壓恥骨上區(qū)以盡可能排出膀胱腔頂部氣體。草率地將膀胱氣體爆炸歸結(jié)為偶然低概率意外事件，不積極尋找系統(tǒng)性原因，均是導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)多例膀胱氣體爆炸的重要原因。在4例膀胱氣體爆炸發(fā)生后，我們進(jìn)行系統(tǒng)性的總結(jié)和分析，在手術(shù)技巧上對(duì)以上環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，同時(shí)提高術(shù)者對(duì)膀胱氣體爆炸的認(rèn)識(shí)，并對(duì)術(shù)者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，2018年以后我們團(tuán)隊(duì)未再發(fā)生膀胱氣體爆炸。

綜上所述，TURP術(shù)中膀胱氣體爆炸需要引起格外的重視。泌尿外科醫(yī)師除注重操作規(guī)范外，更要重視和阻斷系統(tǒng)性高危因素，以避免連續(xù)多例膀胱氣體爆炸的發(fā)生。此外，腹腔鏡膀胱修補(bǔ)具有諸多優(yōu)勢(shì)，是膀胱氣體爆炸致膀胱破裂后值得嘗試的手術(shù)方式。

致謝：感謝病案統(tǒng)計(jì)科徐衍老師在本文收集病例資料中給予的幫助。