孫娜,陳炯光,楊瑰艷,陳垂海,陳求珠

(三亞市婦幼保健院,三亞 572000)

分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩過程中屬于正常的生理過程,據(jù)研究[1]統(tǒng)計表明,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疼痛排名中分娩疼痛僅次于燒灼痛,居第 2位。有研究[2]發(fā)現(xiàn),劇烈而持久的分娩疼痛感可使產(chǎn)婦倍感痛苦及恐懼,進而引起產(chǎn)婦緊張、焦慮、喊叫、不合作及宮縮乏力等現(xiàn)象,并最終導(dǎo)致子宮收縮抑制、產(chǎn)程延長等,增加分娩過程中的風(fēng)險,也嚴(yán)重威脅母嬰健康及生命安全。無痛分娩是應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷背景下而產(chǎn)生的一種分娩方式,其主要方式有非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯是一種椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛法,是目前臨床上比較理想的一種分娩鎮(zhèn)痛方式[3-4]。針刺鎮(zhèn)痛是依據(jù)中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)理論,主要通過刺激人體穴位以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的,是目前臨床應(yīng)用最為廣泛、療效最為確切的干預(yù)疼痛手段之一[5]。近年來有臨床研究應(yīng)用表明,針刺不僅能減輕患者的疼痛,更能進一步調(diào)節(jié)由疼痛誘導(dǎo)的負(fù)面影響[6-7]。本文旨在觀察針刺合谷、三陰交及昆侖穴聯(lián)合硬膜外阻滯初產(chǎn)婦無痛分娩,并從鎮(zhèn)痛有效率、產(chǎn)程時間、縮宮素使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量和產(chǎn)前后血清激素皮質(zhì)醇(cortisol, COR)、催乳素(prolactin, PRL)、一氧化氮(nitric oxide, NO)水平變化進行比較分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2019年1月至12月在三亞市婦幼保健院愿意接受無痛分娩的初產(chǎn)婦 160例,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組80例。研究過程中觀察組和對照組各有2例因主動要求退出而脫落。本次研究未進行盲法,本研究方案通過三亞市婦幼保健院倫理委員會審查批準(zhǔn)(批號 SYKY201905003)。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)平均體質(zhì)量(kg)平均孕周(周)觀察組 78 27±4 69.8±4.5 39.5±0.7對照組 78 28±5 68.9±4.3 40.1±0.8

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①足月妊娠初產(chǎn)婦、單胎;②可經(jīng)陰道分娩、頭位;③無妊娠合并癥;④意識清晰,表達(dá)可靠,能夠配合完成試驗相關(guān)檢查;⑤無針刺禁忌證及硬膜外麻醉禁忌證,針刺處皮膚完好無損,且無暈針史;⑥未接受過其他相關(guān)臨床試驗或治療;⑦對試驗研究的目的及意義表示知情,簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①胎位異?；蛱ケP早剝或巨大兒等造成不能經(jīng)陰道分娩者;②有交流與溝通障礙,或患有精神疾病者;③入組前曾使用了其他藥物或方法干預(yù)者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

2 治療方法

2.1 對照組

采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm時,取左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾后選 L3～L4腰椎間隙進行硬膜外穿刺,并置入硬膜外導(dǎo)管約 3～4 cm,穿刺成功后囑咐其平臥位,且確定麻醉平面后,予枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號576503,規(guī)格 1 mL:50 μg)0.5 μg/mL 加 0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司,批號 588754,規(guī)格20 mL:200 mg)6～8 mL混合液經(jīng)鎮(zhèn)痛泵給藥,給藥速度為6～8 mL/h,患者自控鎮(zhèn)痛量,每次6～8 mL,鎖定時間為20 min,宮口全開時停藥。

2.2 觀察組

在對照組用藥基礎(chǔ)上,當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm時,予針刺治療。取雙側(cè)合谷、三陰交和昆侖,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×50 mm無菌針灸針直刺,進針深度 13～15 mm,得氣后用捻轉(zhuǎn)和提插瀉法行針1 min,每10 min行針1次,持續(xù)至宮口開全后出針。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛分級和鎮(zhèn)痛有效率

采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[2]進行評估。一共分為4級,0級為無疼痛感,Ⅰ級為基本感覺不到疼痛,Ⅱ級為疼痛部分緩解,Ⅲ級為疼痛未緩解。鎮(zhèn)痛有效率＝[(0級例數(shù)＋Ⅰ級例數(shù)＋Ⅱ級例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.1.2 產(chǎn)程時長

第1產(chǎn)程(活躍期)時間指從宮口開2～3 cm至宮口開全的時間,第 2產(chǎn)程時間是從宮口開全至胎兒娩出的時間,第 3產(chǎn)程時間為胎兒娩出至胎盤娩出的時間。

腎上腺是肝癌轉(zhuǎn)移的常見部位，占肝癌轉(zhuǎn)移的8%[1]。腎上腺組織對肝癌細(xì)胞親和性高，除淋巴、血行轉(zhuǎn)移外，肝癌轉(zhuǎn)移到腎上腺有獨特的方式。右腎上腺貼近肝臟下表面形成肝腎上腺融合，融合處有很多擴張的血管，肝癌組織可經(jīng)此轉(zhuǎn)移至右腎上腺組織[2]，因此，腎上腺轉(zhuǎn)移好發(fā)于右側(cè)。

3.1.3 宮縮素使用率

產(chǎn)前宮縮乏力指在臨產(chǎn)和分娩過程中子宮收縮力減弱或發(fā)生不協(xié)調(diào),導(dǎo)致子宮頸口不能有效擴張、娩出胎兒及其附屬物。產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL者。

3.1.4 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率

參照《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將第一產(chǎn)程(活躍期)停滯作為剖宮產(chǎn)指征。

3.1.5 產(chǎn)后出血量

采用容積法,即接血盆、負(fù)壓吸引器等直接收集血液并測量其容積。

3.1.6 血清COR、PRL、NO水平檢測

分別于分娩前、分娩后2 h和分娩后24 h抽取產(chǎn)婦靜脈血4 mL,采用放射免疫法檢測血清COR,采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清 PRL,采用硝酸還原酶法檢測血清NO。試劑盒均購自北京晶美生物工程有限公司。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel2019整理所收集的患者臨床資料。所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組疼痛分級和鎮(zhèn)痛有效率比較

治療后,觀察組初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組疼痛分級和鎮(zhèn)痛有效率比較 (例)

3.3.2 兩組產(chǎn)程時間比較

觀察組第1產(chǎn)程(活躍期)時間和第2產(chǎn)程時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組第 3產(chǎn)程時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)程時間比較 (±s, min)

表3 兩組產(chǎn)程時間比較 (±s, min)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 第1產(chǎn)程 第2產(chǎn)程 第3產(chǎn)程觀察組 78 194.85±35.231) 51.56±8.331) 8.93±2.02對照組 78 241.46±40.25 65.79±9.92 9.12±2.17

3.3.3 兩組宮縮素使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量比較

觀察組縮宮素使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組宮縮素使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量比較

3.3.4 兩組分娩前后血清COR、PRL及NO水平比較

觀察組分娩后2 h和分娩后24 h的血清NO水平與分娩前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組分娩后2 h和分娩后24 h的血清PRL水平較分娩前升高(P＜0.05),且分娩后24 h高于分娩后2 h(P＜0.05);觀察組分娩后2 h和分娩后24 h的血清COR水平較分娩前降低(P＜0.05),分娩后24 h低于分娩后2 h(P＜0.05)。分娩后2 h和分娩后24 h,觀察組血清COR水平均低于對照組(P＜0.05),而血清PRL和NO水平均高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組分娩前后血清COR、PRL及NO水平比較 (±s)

表5 兩組分娩前后血清COR、PRL及NO水平比較 (±s)

注:與同組分娩前比較1)P＜0.05;與同組分娩后2 h比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

項目觀察組(78例) 對照組(78例)分娩前 分娩后2 h 分娩后24 h 分娩前 分娩后2 h 分娩后24 h COR(ng/mL) 781.13±95.55 764.23±88.431)3) 702.85±83.781)2)3) 779.42±98.84 795.96±112.78 801.23±125.64 PRL(μIU/mL) 1603.17±503.72 7647.18±524.691)3) 7965.82±513.721)2)3) 1612.08±498.13 6915.23±539.25 7419.34±527.68 NO(μmol/L) 95.46±10.32 94.98±10.473) 95.09±10.833) 91.52±11.43 90.65±11.33 89.77±11.56

4 討論

分娩疼痛是婦女分娩過程中產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動,其疼痛級別高、持續(xù)時間長,對分娩會造成極為不利的影響[9]。因此,用于應(yīng)對的辦法是無痛分娩,包括藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛。針刺作為非藥物性鎮(zhèn)痛用于臨床已有上千年的歷史。針刺鎮(zhèn)痛在我國臨床外科上的首次應(yīng)用最早可追溯到1958年,此后針刺麻醉迅速在全國 50%以上的省市推廣[10]。1998年,在國際健康協(xié)會會議上,眾多學(xué)者就一致認(rèn)定了針刺對于緩解疼痛有積極的作用[11]。本次研究結(jié)果顯示硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛有效率為92.3%,與文獻[2]報道結(jié)果相近,佐證了文獻[3-4]的有關(guān)言論。針刺聯(lián)合硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛有效率高于單一硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,說明針刺可提高硬膜外阻滯初產(chǎn)婦無痛分娩的鎮(zhèn)痛效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”“不榮則痛”,并進一步提出“通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血”是解除疼痛的關(guān)鍵一環(huán),也是針灸治療作用的共同機理。針刺可行氣活血化瘀、通調(diào)經(jīng)絡(luò),運行氣血而鎮(zhèn)痛。合谷穴,據(jù)《針灸大成》記載針刺其可活血養(yǎng)氣、鎮(zhèn)靜止痛;三陰交,位于肝、脾、腎三經(jīng)交會點,具有行血補氣、調(diào)經(jīng)止帶、止痛等功效;昆侖穴,《針灸大成》中有記載針刺其可行氣血、止痛。故針刺合谷、三陰交、昆侖穴,可使氣血隨行、血和氣順、鎮(zhèn)靜止痛。

產(chǎn)程時間是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止,臨床將其分為第1、第2及第3產(chǎn)程。初產(chǎn)婦第1產(chǎn)程需11～12 h,第2產(chǎn)程需1～2 h,第3產(chǎn)程需5～15 min。一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦所用時間超過了上述正常范圍,即可診斷為難產(chǎn)。難產(chǎn)的三大因素(產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力)均是導(dǎo)致產(chǎn)程延長的主要原因,且三大因素又都往往參與其中、錯綜復(fù)雜,很少是單一因素所引起。據(jù)漆洪波等[12]研究表明,難產(chǎn)一直威脅產(chǎn)婦的健康乃至生命,影響著子代的生存及人類繁衍質(zhì)量。早在南北朝《小品方》中“治難產(chǎn)歷時,氣力乏盡,不能得生,此是宿有病方”和唐代《千金要方》中“凡婦人產(chǎn)難,死生之候,母面赤質(zhì)青者,兒死母活;母面青質(zhì)赤,口中沫出者,母死子活;母唇口青,口兩邊沫出者,母子俱死”均具體闡述了難產(chǎn)的征兆及預(yù)后。臨證中,《針灸甲乙經(jīng)》記載有“女子字難,若胞不出,昆侖主之;乳難,子上搶心,若胞衣不出,眾氣盡亂,腹?jié)M不得反息,正偃臥,屈一膝,伸一膝,并氣沖針上入三寸,氣至瀉之”。這是關(guān)于難產(chǎn)及胎盤不出針刺治療體位和取穴的描述。本次研究結(jié)果表明,兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間均在正常參考范圍內(nèi),但觀察組第1產(chǎn)程(活躍期)時間和第2產(chǎn)程時間都短于對照組,說明針刺可縮短硬膜外阻滯初產(chǎn)婦無痛分娩的產(chǎn)程時間,亦與文獻[2]報道近似。在《針灸大成》《普濟方》等中醫(yī)針灸古籍中,補合谷、瀉三陰交,為歷代醫(yī)家用于催產(chǎn)之要穴。李如霞等[13]研究也證實,合谷穴可同時雙向調(diào)節(jié)子宮平滑肌。昆侖穴在《針灸大成》中描述為“妊婦刺之落胎”。儲彩云[14]臨床應(yīng)用表明,針刺昆侖穴可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時間,是可行的無痛分娩方法。

縮宮素是一種人工合成的多肽類激素,用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力或縮復(fù)不良而引起的子宮出血。據(jù)有關(guān)藥理研究表明,宮縮素可促進對子宮鈣離子的釋放,并可抑制鈣離子內(nèi)流,發(fā)揮興奮子宮平滑肌的功效,使子宮收縮力得到明顯增強[15]。但因其半衰期較短,機體代謝較快,且僅可對子宮上端發(fā)揮作用,不能使子宮產(chǎn)生持續(xù)性宮縮,治療效果并不十分理想[16-17]。本次研究結(jié)果表明,硬膜外阻滯初產(chǎn)婦的宮縮素使用率為34.6%,與文獻[2]報道的宮縮素使用率雖偏低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而針刺合谷、昆侖及三陰交聯(lián)合硬膜外阻滯初產(chǎn)婦的宮縮素使用率明顯降低。

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些高危妊娠、搶救母嬰生命的重要手段,對降低孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒死亡率均起到了重要作用。美國在1965年第一次全國剖宮產(chǎn)率調(diào)查時,其比率僅為4.5%,而2007年則飆升至31.8%,同時中國已達(dá)到46.2%并居世界首位[18-19]。有研究[20-21]指出,剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦可出現(xiàn)劇烈疼痛、出血、尿潴留、便秘、發(fā)熱、感染及盆腔粘連等并發(fā)癥,影響產(chǎn)婦和胎兒健康。2011年,我國婦幼保健協(xié)會啟動了“促進自然分娩,保障母嬰安康”項目,從國家層面通過系列措施給剖宮產(chǎn)“降溫”。本次研究結(jié)果表明,針刺合谷、昆侖及三陰交聯(lián)合硬膜外阻滯初產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于單一硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦產(chǎn)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,為目前導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的罪魁禍?zhǔn)?。而在宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留及凝血功能障礙等引發(fā)產(chǎn)后出血的諸多病因中,70%～90%由宮縮乏力引起[22]。因此,如何實施有效方法干預(yù)宮縮乏力則是減少其發(fā)生的關(guān)鍵。在中醫(yī),產(chǎn)后出血歸屬“產(chǎn)后血暈”的范疇,為婦產(chǎn)科危重急診,譬如《女科經(jīng)綸》:“血崩不是輕病,況產(chǎn)后有此,是謂重傷”。又如《婦人良方大全》謂:“產(chǎn)后血崩,因經(jīng)脈未復(fù)而勞傷”,并提出“血虛氣脫”和“血瘀氣閉”為其病因病機。李敏杰等[23]采用溫針灸預(yù)防子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血40例,總有效率95.0%。從本次研究結(jié)果可知,針刺合谷、昆侖及三陰交聯(lián)合硬膜外阻滯初產(chǎn)婦的產(chǎn)后平均出血量明顯低于單純采用硬膜外阻滯。

有研究[24-25]結(jié)果證實,產(chǎn)婦分娩時的劇烈疼痛感、焦慮及恐懼不安等可引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),進而造成代謝及機體應(yīng)激,誘導(dǎo)COR的過度分泌,引發(fā)宮口擴張失調(diào)、宮縮乏力、延長產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血等,還對乳汁分泌產(chǎn)生抑制作用,不利早期母乳喂養(yǎng)。PRL是一種由垂體前葉腺嗜酸性細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)激素,據(jù)潘東軍等[26]研究表明,其對乳汁分泌產(chǎn)生決定性作用。血清 NO的典型作用是擴張血管,調(diào)節(jié)血管張力,抑制血小板聚集,但隨著分娩的進行,其血清含量持續(xù)下降。所以,恒定的血清NO水平和較低的皮質(zhì)醇水平對維持正常產(chǎn)程的進行具有積極意義。本研究中,觀察組分娩前后血清NO無明顯變化,但其PRL顯著增高和COR持續(xù)降低,而對照組NO持續(xù)降低、PRL增高和COR持續(xù)上升,表明針刺聯(lián)合硬膜外阻滯對比硬膜外阻滯不僅有利于分娩后 PRL分泌量增加,而且有效維持血清NO水平的恒定,還可持續(xù)抑制COR。主要是因針刺聯(lián)合硬膜外阻滯方式可更有效緩解產(chǎn)婦疼痛感,進而減輕劇烈疼痛所引發(fā)一系列不良神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果。

針刺聯(lián)合硬膜外阻滯初產(chǎn)婦無痛分娩的結(jié)局良好,可明顯提高血清PRL水平,維持NO水平,抑制COR水平,提高鎮(zhèn)痛作用,縮短產(chǎn)程,降低縮宮素使用率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率,減少產(chǎn)后出血。