資 瑜，陳豐華，王 堅(jiān)，黃艷華，何柏青

(1.湘南學(xué)院臨床學(xué)院，湖南 郴州 423000；2.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，湖南 郴州 423000)

為緩解就醫(yī)難的局面，適應(yīng)新醫(yī)改要求，不少醫(yī)院骨科開始嘗試開展日間手術(shù)模式。值得注意的是，骨科日間手術(shù)患者常出現(xiàn)出院延遲情況，影響因素很多，包括術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后惡心嘔吐(postoperation nausea and vomiting，PONV)等，其中術(shù)后疼痛為主要因素[1]。以往臨床多采取以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)為主的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛效果不佳，且費(fèi)用昂貴，PONV等并發(fā)癥多[2]。因此，探討更為安全高效的鎮(zhèn)痛模式對于降低骨科日間手術(shù)患者出院延遲率及促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)具有積極意義。近年來，超前鎮(zhèn)痛作為新型的鎮(zhèn)痛模式受到外科領(lǐng)域關(guān)注。該鎮(zhèn)痛模式本質(zhì)上是通過鎮(zhèn)痛藥的預(yù)先干預(yù)，減少和(或)防止圍手術(shù)期傷害性刺激所致的中樞敏化，從而對術(shù)后疼痛起到有效緩解作用[3]。目前，超前鎮(zhèn)痛在日間手術(shù)中已被采納且研究報道較多，但以單藥超前鎮(zhèn)痛為主，而目前對于多藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在骨科日間手術(shù)中的應(yīng)用效果尚不明確?；诖耍狙芯刻接懛嚷宸阴?、右美托咪定和地塞米松等3藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛對骨科下肢日間手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年8月至2020年6月于湘南學(xué)院附屬醫(yī)院行骨科下肢日間手術(shù)治療的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ—Ⅱ級[4]；(2)采取椎管內(nèi)麻醉方式，且進(jìn)行骨科下肢取內(nèi)固定的日間手術(shù)；(3)年齡16～45歲；(4)不存在慢性疼痛、惡性腫瘤；(5)近期使用過鎮(zhèn)痛藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能器質(zhì)性病變者；(2)凝血功能異常者；(3)對本研究藥物存在過敏反應(yīng)者；(4)有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(5)有炎癥性腸病、消化道潰瘍者；(6)有精神疾患而無法配合者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組75例。對照組患者中，男性患者42例，女性患者33例；年齡16～44歲，平均(30.21±6.81)歲；體重47～78 kg，平均(62.48±5.02) kg。觀察組患者中，男性患者41例，女性患者34例；年齡16～45歲，平均(30.74±7.05)歲；體重46～78 kg，平均(62.14±4.97) kg。比較兩組患者的基線資料，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號為L180609，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者常規(guī)禁食6～8 h，禁飲3 h，不使用術(shù)前藥。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)輸液，監(jiān)測生命體征[包括心電圖、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)等]，并佩戴專用面罩進(jìn)行吸氧，氧流量為3 L/min。所有患者均行椎管內(nèi)麻醉，即取患者側(cè)臥位，于L3—4間隙實(shí)施硬膜外穿刺，成功后于蛛網(wǎng)膜下腔刺入腰麻針，待見到有腦脊液流出后注射0.5%鹽酸布比卡因注射液(規(guī)格：5 ml∶37.5 mg)3 ml。拔除腰麻針，向頭端硬膜外置管3 cm，結(jié)合手術(shù)時間經(jīng)硬膜外間斷給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml∶100 mg)5～8 ml。

觀察組患者進(jìn)行多藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，即術(shù)前30 min緩慢靜脈注射氟比洛芬酯注射液(規(guī)格：5 ml∶50 mg)1 mg/kg，靜脈注射時間>1 min；同時，給予鹽酸右美托咪定注射液[規(guī)格：2 ml∶0.2 mg(按C13H16N2計(jì))]0.6 μg/kg的首劑負(fù)荷量，10 min泵完，泵注右美托咪定首劑的10 min內(nèi)完成椎管內(nèi)麻醉操作，10 min后調(diào)節(jié)右美托咪定劑量至0.4 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢；15 min后靜脈注射注射用地塞米松磷酸鈉(規(guī)格：5 mg(以地塞米松磷酸鈉計(jì))]5 mg后開始手術(shù)。

對照組患者術(shù)前不使用氟比洛芬酯、右美托咪定及地塞米松，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉操作，15 min后開始手術(shù)。

手術(shù)結(jié)束后兩組患者均行PCIA，配方：鹽酸曲馬多注射液(規(guī)格：2 ml∶100 mg)20 mg/kg+氟哌利多注射液(規(guī)格：2 ml∶5 mg)2.5 mg，加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml；單次劑量2 ml，輸注速度2 ml/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)對兩組患者術(shù)后2、6、12及24 h的疼痛狀況、鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評估[5-6]。VAS評分最低分為0分，代表無痛；最高分為10分，代表難以忍受的劇烈疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分總分為6分，其中焦躁不安計(jì)為1分；安靜合作，定向力較好計(jì)為2分；僅可在聽到命令后做出反應(yīng)計(jì)為3分；入睡，在輕叩眉間或大聲呼喚后可作出迅速反應(yīng)計(jì)為4分；僅可在施加傷害性刺激后才能做出反應(yīng)計(jì)為5分；深度睡眠，對任何刺激均不會做出反應(yīng)計(jì)為6分。(2)記錄兩組患者術(shù)后2、6、12及24 h收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及SpO2。(3)對兩組患者術(shù)后PONV發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。PONV劃分為0—Ⅲ級，0級代表不存在惡心嘔吐情況；Ⅰ級代表有輕微惡心但不存在嘔吐；Ⅱ級有明顯惡心，有嘔吐動作但未排出胃內(nèi)容物；Ⅲ級代表排出胃內(nèi)容物且情況嚴(yán)重，需用藥進(jìn)行控制[7]。PONV發(fā)生率=(Ⅰ級病例數(shù)+Ⅱ級病例數(shù)+Ⅲ級病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。(4)記錄兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥(曲馬多)使用量，同時記錄兩組患者術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

觀察組患者術(shù)后2、6、12及24 h的VAS評分明顯低于對照組，觀察組患者術(shù)后2、6 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12、24 h，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)Tab 1 Comparison of VAS score and Ramsay score between two groups at different postoperative time points

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)SBP、DBP、HR及SpO2水平比較

兩組患者術(shù)后2、6、12及24 h的SBP、DBP、HR及SpO2測定值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)SBP、DBP、HR及SpO2水平比較Tab 2 Comparison of levels of SBP,DBP,HR and SpO2between two groups at different postoperative time points

2.3 兩組患者PONV發(fā)生情況比較

觀察組患者PONV發(fā)生率為5.33%，明顯低于對照組的22.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PONV發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of PONV between two groups [cases (%)]

2.4 兩組患者術(shù)后24 h曲馬多用量及術(shù)后住院時間比較

觀察組患者術(shù)后24 h曲馬多用量明顯少于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后24 h曲馬多用量及術(shù)后住院時間比較Tab 4 Comparison of 24 h dosage of tramadol and length of stay between two groups

3 討論

日間手術(shù)是在醫(yī)療水平及麻醉技術(shù)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上形成的一種手術(shù)模式，和傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，具有“短、平、快”的特點(diǎn)；可減少患者手術(shù)等候時間，縮短住院時間，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時能降低醫(yī)療資源損耗，提高病房周轉(zhuǎn)率，可極大地緩解“就醫(yī)難”的問題。目前，不少醫(yī)院已將骨科下肢手術(shù)納入日間手術(shù)的范疇。然而，與其他類型的手術(shù)相比，骨科下肢手術(shù)對組織的創(chuàng)傷較大，可對痛覺中樞如外周感受器造成顯著刺激作用，致神經(jīng)感覺沖動傳導(dǎo)的痛閥降低，使患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感[8]。此外，組織創(chuàng)傷后炎癥因子大量釋放，脊髓神經(jīng)元受到刺激后興奮性增高，術(shù)后中樞敏化可造成術(shù)后疼痛時間延長[9]。術(shù)后過于強(qiáng)烈的疼痛可對患者自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，出現(xiàn)HR加速、呼吸頻率加快和PONV等現(xiàn)象，同時會導(dǎo)致患者功能鍛煉延遲，升高下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而阻礙術(shù)后康復(fù)甚至導(dǎo)致預(yù)后康復(fù)不佳[10]。以往臨床通常采取PCIA方式對骨折下肢手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但研究結(jié)果顯示，該鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果不完善，鎮(zhèn)痛滿意率僅為70%[11]。由此可見，單純采用PCIA難以滿足骨折下肢日間手術(shù)患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。

近年來，為更好地改善日間手術(shù)患者術(shù)后疼痛，使更多患者能安全、盡快離院，國內(nèi)諸多學(xué)者將關(guān)注的焦點(diǎn)集中于超前鎮(zhèn)痛上。例如，王久榮等[12]應(yīng)用依托考昔對日間手術(shù)患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，依托考昔組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于空白對照組；于超等[13]對腹股溝疝日間手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用布托啡諾，結(jié)果顯示，該方案可有效緩解術(shù)后疼痛，明顯降低未按時出院率。但現(xiàn)階段關(guān)于超前鎮(zhèn)痛在日間手術(shù)中應(yīng)用的研究多局限于單藥超前鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛理念認(rèn)為，將作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生疊加的鎮(zhèn)痛效果，且能減少單一藥物應(yīng)用過量所致的副作用[14]?；诖?，本研究嘗試將多藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于骨科下肢日間手術(shù)患者中，探討其鎮(zhèn)痛效果及對患者術(shù)后康復(fù)的影響，以期為骨科日間手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理工作的開展提供有力依據(jù)。

氟比洛芬酯為非選擇性非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，亦是一種前體藥物，通過靜脈給藥后，可在血中酯酶的作用下很快水解為氟比洛芬，以膜融合與內(nèi)吞的方式進(jìn)入靶細(xì)胞后，阻斷前列腺素生成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15]。研究結(jié)果表明，患者手術(shù)前預(yù)先給予氟比洛芬酯，該藥靶向聚集于手術(shù)創(chuàng)傷部位，可降低內(nèi)源性炎癥因子水平，減輕外周與中樞神經(jīng)敏化，提高耐痛閾，從而實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛[16]。右美托咪啶是新型的具有高選擇性的α2受體激動藥，其能夠通過作用于中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛等作用。且近年來的研究結(jié)果表明，右美托咪定可通過靶向作用，特異性地反相調(diào)節(jié)丘腦腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核的激活閾值，可使內(nèi)源性下行抑制顯著增強(qiáng)，下行易化明顯減弱，從而對脊髓水平傷害性反應(yīng)起到良好的調(diào)節(jié)作用[17]。地塞米松為糖皮質(zhì)激素，可降低組織中緩激肽含量，減少神經(jīng)肽的釋放，使炎癥組織的傷害性感受得以減輕；同時，可通過抑制周圍組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧合酶2的生成及腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6等其他炎癥痛覺增敏介質(zhì)的釋放參與鎮(zhèn)痛[18-19]。龔拯等[20]發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)傷害前應(yīng)用氟比洛芬酯2 mg/kg聯(lián)合地塞米松10 mg，可發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，且并發(fā)癥少。因此，術(shù)前給予適量地塞米松可在患者術(shù)后發(fā)揮明確的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2、6、12及24 h的疼痛VAS評分低于對照組。提示將上述3藥聯(lián)合應(yīng)用于骨科下肢日間手術(shù)前，可增效鎮(zhèn)痛作用，并有助于延長鎮(zhèn)痛時間。觀察組患者術(shù)后2、6 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分與對照組相比明顯更佳，這主要與應(yīng)用右美托咪定有關(guān)。右美托咪定最突出的作用是鎮(zhèn)靜，可使患者處于非快動眼Ⅲ期自然睡眠狀態(tài)，特點(diǎn)是可被語言喚醒，且不會出現(xiàn)呼吸抑制等情況[21]。觀察組患者各時間點(diǎn)的SBP、DBP、HR及SpO2等生命指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種鎮(zhèn)痛方案對患者術(shù)后生命指標(biāo)的影響相當(dāng)。

術(shù)中進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉的患者發(fā)生PONV的概率較高，可達(dá)20%～42%。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PONV發(fā)生率為5.33%，與對照組的22.67%相比明顯較低。這與地塞米松可影響中樞嘔吐感覺區(qū)5-羥色胺3釋放及氟哌利多可阻滯多巴胺受體產(chǎn)生止吐作用有關(guān)，還可能與減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量有關(guān)。與對照組相比，觀察組患者術(shù)后住院時間更短，這是由于觀察組患者術(shù)后疼痛較輕，PONV等并發(fā)癥發(fā)生率較低，故可在一定程度上避免患者因故推遲出院，從而可使住院時間縮短。

綜上所述，將多藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于骨科下肢日間手術(shù)圍手術(shù)期，除能夠提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果外，還可降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量，減少PONV的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)。本研究填補(bǔ)了多種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在骨科下肢日間手術(shù)中應(yīng)用研究的空白，具有一定的創(chuàng)新性。